内科学教学课件：尿路感染

尿路感染urinarytractinfection女性，30岁，突发畏寒、发热（39℃），伴腰痛、尿频、尿痛，体查发现双肋脊角压痛和肾区叩痛，尿蛋白＋，尿白细胞3＋，白细胞管型1～3/HP，血肌酐89μmol/L，清洁中段尿培养有大肠埃希氏菌，菌落计数≥105/ml，血白细胞15.6×109/L。中性粒细胞85%。诊断是什么？怎样治疗？概述病因和发病机制★流行病学病理解剖临床表现★并发症☆实验室和其他检查☆诊断与鉴别诊断★治疗★预防☆学习要求掌握：病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗熟悉：并发症、实验室及其他检查、预防一、概述定义简称尿感（UTI），是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。分型感染发生的部位上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）、下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）有无尿路功能和结构的异常复杂性尿感、非复杂性尿感二、病因★革兰氏阴性杆菌大肠埃希菌（大肠杆菌）

最常见（85%），最常见于无症状细菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿感变形杆菌伴有尿路结石者克雷伯杆菌产气杆菌铜绿假单胞(绿脓杆菌)尿路器械检查

革兰阳性球菌5%～15%肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（血源性）腺病毒

儿童年轻人急性出血性膀胱炎真菌、衣原体、结核分枝杆菌三、发病机制★（一）感染途径（二）机体的防御能力（三）易感因素（四）细菌的致病力（一）感染途径

（1）上行感染（逆行感染）

最常见（95%）尿道膀胱输尿管肾盂会阴病原菌病灶菌（2）血行感染少见（＜2%）

（3）直接感染很少见

泌尿系统周围器官、组织感染（4）淋巴道感染罕见

盆腔和下腹部的器官感染病灶中病原菌血流肾脏和尿路其他部位（二）机体的防御功能（1）排尿的冲刷作用（2）尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（3）尿液抑菌作用（高浓度尿素、高渗透压和低pH值）（4）前列腺液的抗菌作用（5）白细胞清除细菌作用（6）输尿管膀胱连接处的活瓣作用（三）易感因素（1）尿路梗阻（2）膀胱输尿管反流（3）机体免疫力低下（4）神经源性膀胱（5）妊娠

2%～8%（6）性别和性活动（7）医源性因素（8）泌尿系统结构（9）遗传因素（四）细菌的致病力大肠埃希菌

O、K、和H血清型菌株细菌的致病力细菌特殊菌毛对尿路上皮吸附的能力粘膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，诱导上皮细胞凋亡和脱落产生溶血素、铁载体等物质抵抗人体杀菌作用四、流行病学女性、男性比是8：1未婚女性发病率1%～3%已婚女性发病率5%60岁以上女性发病率10%～12%成年男性很少50岁以上男性发病率7%婴儿中，男性发病率高于女性五、病理解剖化脓性炎症部位：尿道粘膜、膀胱粘膜、肾盂大体表现：粘膜充血水肿、渗出、偶有出血镜下表现：充血水肿、炎症细胞浸润（小化脓灶）、组织细胞坏死。（一）急性膀胱炎

黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织水肿、充血、炎症细胞浸润，点状或片状出血（二）急性肾盂肾炎

黏膜充血、水肿，表面脓性分泌物，粘膜下小脓肿，上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有脓性分泌物；间质广泛性出血；肾小球一般无形态学改变（三）慢性肾盂肾炎

慢性炎症表现，双侧病变常不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润六、临床表现★（一）膀胱炎1、60%，急性单纯性和反复发作性2、尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，尿液常浑浊，约30%可出现血尿3、一般无全身感染症状，体温常不超过38℃4、致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上（二）肾盂肾炎1、急性肾盂肾炎育龄女性最多见（1）全身症状畏寒、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38℃以上（2）泌尿系统症状膀胱刺激征、排尿困难、腰痛（3）体查发热、心动过速、全身肌肉压痛，肋脊角或肾区叩击痛2、慢性肾盂肾炎（1）临床表现较为复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型（2）程度不同的低热、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现（3）病情持续可发展为慢性肾衰竭（4）急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎（三）无症状性细菌尿1、有真性细菌尿，但无尿路感染症状2、20～40岁女性发病率低于5%，但老年女性及男性发病率为40%～50%3、致病菌多为大肠埃希菌，可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎无症状性细菌尿起病情况急急迁延，可急发无尿路刺激征明显明显不明显无全身症状不明显常有轻无致病菌多是大肠杆菌多是大肠杆菌多是大肠杆菌多是大肠杆菌肾脏损害无先小管，后小球小管持续性损害无尿液变化血尿、白细胞尿、细菌尿白细胞尿、细菌尿、血尿、蛋白尿（小管性）、白细胞管型低比重尿、蛋白尿（小管性）无（四）导管相关性尿路感染1、留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染2、发病机制：导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件3、最有效减少导管相关性尿感的方式：避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管七、并发症（一）肾乳头坏死

1、肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻者2、寒战、高热、剧烈腰痛、血尿等，可并发革兰阴性杆菌败血症、急性肾衰竭3、IVP可见肾乳头区有特征性的“环形征”（二）肾周围脓肿1、由严重肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌多为革兰阴性杆菌2、多有糖尿病、尿路结石等易感因素3、原症状加重，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧八、辅助检查

（一）尿液检查1、尿常规检查●尿液浑浊，可有异味●白细胞尿(leucocyturia)：尿沉渣镜检WBC＞5个/HP，诊断意义较大●蛋白尿（proteinuria）：(-)或(±)●血尿（hematuria）：RBC3～10个/HP（均一性），少部分有镜下血尿，<5%有肉眼血尿●

白细胞管型：肾盂肾炎

2、白细胞排泄率

准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞按每小时折算正常：白细胞计数＜2×105/h阳性:白细胞计数＞3×105/h

可疑：2～3×105/h3、尿细菌学检查（诊断尿感的关键）

（1）涂片细菌检查

可初步确定杆菌或球菌、革兰阴性或革兰阳性，对及时选择有效抗生素有重要参考价值（2）细菌培养检查

清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺尿（最可靠）

定量培养结果分析（清洁中段尿）

阳性：尿含菌量≥105/ml（真性菌尿）（无尿感症状、两次、同一菌种）

阴性：尿含菌量＜104/ml（污染）

可疑：尿含菌量104～105/ml尿含菌量＞103/ml（阳性球菌有意义）尿细菌定性培养耻骨上膀胱穿刺尿有细菌生长即为真性菌尿假阴性和假阳性

假阳性：①标本收集不规范，污染；②常温下超过1小时才检查；③检验技术错误假阴性：①一周内用过抗生素；②尿液在膀胱内停留不足6小时；③收集尿液时混有消毒液；④饮水过多尿液稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性4、硝酸盐还原试验

过筛试验革兰阴性菌敏感率70%以上，特异性90%以上5、其他尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿比重、尿渗透压等（二）血液检查血常规血沉肾功能（三）影像学检查（了解尿路情况)B超检查腹平片（KUB）静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影IVP适应证

1反复发作的尿感

2疑复杂性尿感

3女性急性尿感治疗7～10天无效

4妊娠期曾患尿感

5尿感持续存在

6男性首发的尿感

尿感急性期不宜IVP九、诊断★（一）尿路感染的诊断1、典型的尿感——尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，尿液改变，尿液细菌学检查2、无症状性细菌尿——尿细菌学检查（两次细菌培养均为同一菌种的真性细菌尿）3、对伴有典型症状的女性，菌落计数界限＞102/ml，比＞105/ml更具敏感性和特异性，但在男性应＞103/ml4、留置导尿管的患者出现典型的尿感症状、体征，且无其他原因可以解释，尿细菌培养菌落计数＞103/ml时，应考虑导管相关性尿感真性细菌尿1、清洁中段尿定量培养≥105/ml；如临床上无尿感症状，则要求两次清洁中段尿的细菌菌落均≥105/ml，且为同一菌种2、膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长

（二）尿感的定位诊断

1、根据临床表现定位全身感染表现肾区痛、压痛及叩痛血白细胞增高上尿路感染少见细菌引起的尿感复杂性尿感治疗后复发的尿感2、根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染膀胱冲洗后尿培养阳性（准确率＞90%，目前是定位诊断最有价值的方法，但操作较费时，只用于科研）白细胞管型（排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等）尿渗透压降低尿β2微球蛋白、尿NAG升高3、慢性肾盂肾炎反复发作尿感史结合肾功能及影像学检查（1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等（2）肾功能检查：持续性肾小管功能损害（3）影像学检查：IVP可见肾盂、肾盏变形，缩窄

具备第（1）、（2）条的任何一项再加第（3）条可诊断十、鉴别诊断★（一）尿道综合征多见于女性，尿路刺激征，但多次检查均无真性细菌尿逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑、衣原体

（二）肾结核（1）尿路刺激症状突出，结核中毒症状（2）肾外结核（3）白细胞尿、血尿、酸性尿（4）尿沉渣可找到结核杆菌、尿培养结核杆菌阳性，普通细菌培养阴性（5）IVP:肾实质虫蚀样缺损（6）一般抗生素治疗无效或尿感经有效抗菌治疗，细菌转阴，但脓尿持续存在（7）抗结核治疗有效肾结核确诊有以下三项之一即可临床表现+尿结核菌培养阳性X光有典型的肾结核表现膀胱镜检查发现有典型的结核性膀胱炎表现（三）慢性肾小球肾炎累及双侧肾脏肾小球功能损害突出水肿、蛋白尿、血尿十一、

治疗★（一）一般治疗注意休息、多饮水、勤排尿对症治疗：发热、膀胱刺激症状、血尿反复发作：诱因（二）抗感染治疗用药原则选用敏感抗生素，根据药敏调整用药抗生素在尿内和肾内的浓度要高选用肾毒性小、副作用少的药物联合用药限于严重的感染不同类型的尿感选用不同的治疗时间分型治疗急性膀胱炎肾盂肾炎再发性尿路感染无症状性细菌尿妊娠期尿路感染

1、急性膀胱炎（1）单剂量疗法一次顿服①磺胺甲恶唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g；

②氧氟沙星0.4g；

③阿莫西林3.0（2）短疗程疗法3天

磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类（3）较长疗程疗法妊娠、高龄、男性、机体免疫力低下3天疗法1周后复查尿细菌定量培养阴性真性菌尿治愈2周抗生素2、急性肾盂肾炎的治疗轻型：10～14天口服抗菌药物喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类较重型：14天静脉应用抗菌药物喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类重型：14天联用抗菌药物静脉给药喹诺酮类+半合成青霉素类/头孢菌素类72小时无效则换药！

3、再发性尿路感染复发

治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周内再次出现且是同一菌种

膀胱炎：治疗方法与首次相同

肾盂肾炎、复杂性肾盂肾炎：疗程不少于6周

反复发作：长程低剂量抑菌疗法重新感染治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周后再次出现真性细菌尿，菌种与上次不同

治疗方法与首次相同，半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗。4、无症状性尿路感染不需治疗：

非妊娠妇女老年人要治疗：

妊娠妇女学龄前儿童