内科学教学课件：感染性心内膜炎infective endocarditis

感染性心内膜炎infectiveendocarditisInfectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜血小板纤维素团块微生物炎症细胞血行途径Infectiveendocarditis（IE）分类：特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌Infectiveendocarditis（IE）※自体瓣膜心內膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎

protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers

病因

etiology：葡萄球菌

25%急性—金黄链球菌

65%亚急性—草绿色少见微生物为肺炎球菌，A链，淋球菌，流感杆菌；肠球菌，表皮葡萄球菌；

10％真菌及立克次体、衣原体。链球菌葡萄球菌高压腔瓣口先天缺损低压腔病理机制（亚急性）：一、血流动力学因素（器质性心脏病）赘生物形成内膜灌注减少，内膜损伤，易于微生物沉积、感染

二闭：心房主闭：心室室缺：右室病理机制（亚急性）：二、NBTE（非细菌性血栓性心内膜炎）：

内皮受损—胶原暴露—血小板聚集—血小板沉积—非细菌赘生物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染—细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁殖：频度、数量、能力急性IE特点主要累及正常瓣膜主动膜瓣常受累病原菌数量大毒力强高度侵袭性高度粘附能力病理

pathogenesisandpathology:主要在心内膜形成大小不一的赘生物1、心内感染和局部扩散2、赘生物碎片脱落致栓塞3、血源性播散4、免疫系统激活-脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管炎一、全身性感染表现症状：多数在细菌感染2周以内发病

1、发热最常见表现，其特点为：①多呈弛张热；②一般＜39℃，午后晚上高；③伴畏寒和盗汗；④肌肉关节痛多见

但应注意下列病人可无发热：①心、肝或肾衰者；②老年人；③正在或近期使用过抗生素者；④病原体毒力较弱时。

※临床表现clinicalmanifestations一、全身性感染表现症状：多数在细菌感染2周以内发病

1、发热最常见表现，其特点为：①多呈弛张热；②一般＜39℃，午后晚上高；③伴畏寒和盗汗；④肌肉关节痛多见

但应注意下列病人可无发热：①心、肝或肾衰者；②老年人；③正在或近期使用过抗生素者；④病原体毒力较弱时。

※临床表现clinicalmanifestations临床表现二、心脏受累表现：新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变－最具特征性心力衰竭心律失常※临床表现clinicalmanifestations:三、周围体征瘀点petechia指和趾甲下线状出血splinterhemorrhageRoth斑:视网膜卵圆形出血斑，中央为白色Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血红斑※临床表现clinicalmanifestations:动脉栓塞(20%-40%)

脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状

1脾大splenomegaly(15%-50%)2贫血anaemia3杵状指/趾

并发症complication一、心脏心律失常并发症complication二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢近端主动脉并发症complication三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统并发症complication四、神经系统:

脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎并发症complication五、肾脏

1、肾动脉栓塞，肾梗死

2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎

3、肾脓肿实验室检查常规检查：血液

RBC↓（正常色素正常细胞性）

WBC正常或稍↑急性者WBC明显增高血沉均有升高；类风湿因子阳性尿液

常有镜下血尿和轻度蛋白尿肉眼血尿提示肾梗死实验室和辅助检查

Laboratoryandassistantexamination

免疫学高丙球25%、免疫复合物80%

类风湿因子50%补体低血培养BloodCulture

实验室和辅助检查

Laboratoryandassistantexamination

血培养BloodCulture诊断菌血症和IE的最重要方法阳性率可达95％以上无需体温升高时采血每次抽血10-20ml必要时需氧菌及厌氧菌培养2周内用过抗生素或采血、培养技术不当可降低阳性率血培养亚急性

未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素：停药2—7日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。X线：肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水肿等

CT脑梗死、出血等实验室和辅助检查

Laboratoryandassistantexamination

肺栓塞肺水肿5、心电图electrocardiography

急性心肌梗死房室、室内传导异常-主动脉瓣环或室间隔脓肿实验室和辅助检查

Laboratoryandassistantexamination

六、心脏彩超赘生物：经胸壁50%~75%

经食道95%基础疾病：瓣膜病、先心病心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液实验室和辅助检查

Laboratoryandassistantexamination

主动脉瓣赘生物主动脉瓣赘生物主动脉瓣赘生物二尖瓣及主动脉瓣赘生物PDA并肺动脉内赘生物血培养阳性发热、心脏杂音（主闭杂音）、贫血、血尿、脾大、白细胞增高、或栓塞超声心动图检出赘生物※诊断diagnosis诊断临床上下列情况应考虑IE可能：器质性心脏病病人出现原因不明的发热一周以上新出现心脏杂音或杂音发生明显改变原因不明的动脉栓塞症原因不明的心力衰竭心脏手术后持续发热一周以上Duke诊断标准两项主要诊断标准或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准或五项次要诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温≥38℃血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准Duke诊断改良标准一、主要标准

血培养阳性（符合下列至少一项标准）

ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）

ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）

ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞1：800

心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）

ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。

ｂ.新发瓣膜反流

二、次要标准

ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者；

ｂ.发热：体温≥38℃

；

ｃ.血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结；

ｄ.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等；

ｅ.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据；

确诊IE:

符合2项主要标准、

1项主要标准＋3项次要标准

5项次要标准

可能的IE:1项主要标准＋1项次要标准

3项次要标准IE再发①复发，首次发病后＜6个月由同一微生物引起IE再次发作②再感染，不同微生物引起的感染，或首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作。鉴别诊断differentialdiagnosis急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等系统性红斑狼疮急性风湿热※治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素，亚急性针对链球菌病原微生物已分离时，据药敏结果联合用药※治疗treatment经验治疗：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨苄西林2gq4hiv或庆大霉素160～240mgqdiv

亚急性青霉素320～400万q4～6h

或加庆大霉素疗程4～6w※治疗treatment已知致病微生物青霉素敏感首选青霉素1200万-1800万U/D,每4h一次；青霉素加庆大1mg/kg，每8h一次。至少4w

耐药青霉素加庆大，万古葡菌：甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B※治疗treatment二、人工瓣膜置换术适应症急性严重瓣膜返流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物≥10mm主动脉受累致AVB

心肌或瓣环脓肿需手术引流预后prognosis自然病程：急性4周内死亡亚急性≥6月死因：心衰、肾衰、动脉瘤破裂、感染细菌学治愈五年存活率60%~70%复发：10%在治疗后数月或数年再发预后prognosis不良因素：

※心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌