内科学教学课件：再生障碍性贫血第八版

再生障碍性贫血

再障的概述

再障的临床表现

再障的实验室检查

再障的诊断及鉴别诊断

再障的治疗

【定义

】

再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA，简称再障)是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为贫血、出血、感染，免疫抑制治疗有效。【分型】重型再障（SAA）：极重型（VSAA）非重型再障（NSAA）：中间型、轻型

【流行病学】欧美（4.7～13.7）/100万人口日本（14.7～24）/100万人口我国7.4/100万人口【病因】一、病毒感染各种肝炎病毒、微小病毒B19

二、化学因素

1.药物:(1)与剂量有关(药物的毒性作用)

如:抗肿瘤药物

(2)与剂量无关(药物的个人敏感)

如:氯霉素、磺胺、保泰松、氨基

比林、甲亢平、他巴唑

2、化学品：苯主要由呼吸道侵入人体。人对苯的敏感性不同，接触后中毒时间不等（数星期～数年）。分为急性和慢性中毒。

苯是苯乙烯的原始性材料，可用于合成橡胶、碳酸、合成消毒剂、油漆的剥蚀剂。所以，有关粘合剂制造、涂料、艺术玻璃、人造皮、汽车工、干电池、消毒剂、电镀、美容师、油漆、铅笔制造、肥皂、溶剂、蜡、鞋厂、橡胶、除草剂、家具工、镜子镀银工、皮革工、杀虫剂、杀菌剂等共约一百多种与上述相关的职业均易遭受苯暴露的职业伤害。

三、物理因素长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。【发病机制】

一、造血干祖细胞缺陷(种子学说）二、造血微环境异常（土壤学说）

三、免疫异常（虫子学说）

一、造血干祖细胞缺陷(种子学说）1、包括质和量的异常2、CD34+细胞数量减少，减少程度与

病情相关3、干祖细胞集落形成能力显著降低4、体外对造血生长因子反应差5、免疫抑制治疗后恢复造血不完整6、部分AA有单克隆造血证据

二、造血微环境异常（土壤学说）1、骨髓“脂肪化”2、基质细胞体外培养生长差，其分泌

的造血调控因子异常（正少负多）3、部分造血干细胞移植不成功三、免疫异常（虫子学说）1、淋巴细胞比例增高2、T细胞亚群失衡：Th1细胞、CD8+T

抑制细胞和γδTCR+T细胞比例增高3、T细胞分泌的造血负调控因子明显增

多，导致髓系细胞凋亡亢进4、免疫治疗有效出血性疾病眼底出血皮肤出血【临床表现】一、重型再障（SAA）起病急、发展快、病情重，以出血、感染为主要表现，出血广泛而严重、感染严重。二、非重型再障（NSAA）起病和进展缓慢,

以贫血为主要表现，出血、感染相对较轻。【实验室检查】

（一）血象

全血细胞减少,淋巴细胞比例相对增多

(二)骨髓象外观：油滴增多、骨髓小粒很少或无增生度：多部位增生（极度）减低分类：粒、红、巨三系明显减少，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆

细胞、组织嗜碱细胞等)相对增多、

骨髓小粒无造血细胞

骨髓活检

正常骨髓活检再障骨髓活检三、发病机制检查

CD4＋细胞:CD8＋细胞比值减低

Th1:Th2型细胞

CD8+T抑制细胞增高

CD25+T细胞

γδTCR+T细胞

IL-2、IFN-γ、TNF水平增高【诊断】1.全血细胞减少、网织红百分数<0.012.

一般无肝、脾肿大3.骨髓多部位增生减低或重度减低造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚4.除外其它引起全血细胞减少的疾病

AA分型诊断标准SAA:1.

中性粒细胞绝对值<0.5×109/L2.

网织红细胞绝对值<15×109/L3.

血小板<20×109/LNSAA:指达不到SAA诊断标准的AA【鉴别诊断】1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2.骨髓增生异常综合症(MDS)3.自身抗体介导的全血细胞减少4.急性白血病（低增生性白血病）5.恶性组织细胞病6.急性造血功能停滞【治疗】(一)支持治疗

1.保护措施（预防感染、避免出血）

2.对症治疗纠正贫血、控制出血、控制感染、护肝治疗(二)针对发病机制的治疗

1.免疫抑制治疗

(1)抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)

（主要用于SAA）

马ALG10-15mg/(kg.d)×5天兔ATG3-5mg/(kg.d)×5天

(2)环胞素:(适用于全部AA)3-5mg/(kg.d)疗程>1年2.促造血治疗

(1)

雄激素(适用于全部AA)

司坦唑醇(康力龙)2mgTid

十一酸睾酮(安雄)40～80mgTid

达那唑0.2Tid

丙酸睾酮100mg/dimQd(2)造血细胞因子(适用于全部AA)G-CSF、GM-CSF、EPO3.造血干细胞移植年龄<40岁无感染及其他并发症有合适供髓者SAA患者【AA的疗效标准】疗效男性Hb女性Hb白细胞血小板随访基本治愈达120g/L达110g/L4×109100×1091年以上不复发缓解达120g/L达100g/L3.5×109增加3个月病情稳定或进步明显进步较治疗前1月增长30g/L维持