麻醉心搏骤停的原因与防治

关于麻醉心搏骤停的原因与防治第1页，共37页，2023年，2月20日，星期日椎管内麻醉（neuraxialanesthesia）硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉腰硬联合麻醉有其优点，是下腹部、下肢手术常用的麻醉方法。实施椎管内麻醉的病人青壮年病人：发生意外时，病人及其家属难以理解，导致医疗纠纷。老年病人：容易发生意外和并发症第2页，共37页，2023年，2月20日，星期日椎管内麻醉期间心搏骤停的典型病例第3页，共37页，2023年，2月20日，星期日例1,女,岁,孕1,产0,在某县医院待产,在进行剖宫产手术中,施行硬脊膜外腔麻醉,当药物推注55min后出现呼吸、心跳停止,抢救无效,孕妇死亡。

经过尸检发现死者硬脊膜左侧有一个0.2cm的裂隙,与硬膜下相通,脑脊液外渗,同时发现穿刺所用硅胶管呈“S型”在硬膜外弯曲深达2cm,经过尸体解剖检验、法医检验认定死亡原因是由于麻醉医师操作不当把硬脊膜划破,药物进人蛛网膜下腔。第4页，共37页，2023年，2月20日，星期日经过尸体解剖检验发现死者硬脊膜右侧有个划痕,大小分别为0.2mm和0.5~0.8mm,前者浅没有穿透硬脊膜,后者较深已贯通硬脊膜。法医检验分析认定,死亡原因是由于麻醉医师操作失误,在硬脊膜外腔麻醉时导管穿破硬脊膜,药物误人硬膜下造成全脊健麻醉导致产妇死亡。例2,女,35岁,孕2产1,双胎，在某县医院进行剖宫产手术,当药物推注3~5min后呼吸、心跳停止。经紧急抢救无效,致产妇死亡。河南科技大学学报医学版，2003，21:89第5页，共37页，2023年，2月20日，星期日例3患者男性,68岁,因急性阑尾炎硬膜外麻醉T12-L1间隙直入法穿刺,置管3.5cm通畅顺利,回吸无脑脊液返流,从导管内注入试验量2%利多卡因4ml。5min后测阻滞范围为T6~S1,血压(BP)、脉搏(P)、呼吸(R)平稳,在追加5ml后5min即诉呼吸困难、BP50/20mmHg、HR30次/min、虽快速输液,静注麻黄碱30mg、阿托品0.5mg、面罩吸氧等处理,症状未见改善,继而呼吸心跳停止。第6页，共37页，2023年，2月20日，星期日例4“硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析”皖南医学院学报(JofWannanMedicalUniversity)2009;28(1)

7例案例中2例骨折手术在麻醉置管后注入4ml

试验量麻药,在开始翻身平卧过程突然出现危象,经抢救无效死亡;2例外科胆结石手术1例在打开腹腔时出现危象,经抢救气管插管呼吸机维持ICU观察,于第2d死亡,1例在分离胆囊中出现危象,经抢救无效死亡;1例妇产科手术在取出胎儿时出现危象,经抢救后处于昏迷状态,于第5d死亡。7例均推入试验量麻药3～5ml不等,第2次推药5例,第3次推药2例。第7页，共37页，2023年，2月20日，星期日2例导管未拔出遗留硬膜外导管,往导管注入美蓝10ml推注顺利,无阻塞感,解剖时见硬膜下呈蓝色,余5例中3例在挤压硬膜上下两段时见脑脊液从不明显针孔流出,1例见硬膜部分撕裂,1例无明显针孔。第8页，共37页，2023年，2月20日，星期日例5:“麻醉死亡病例分析”医学研究通讯，2004年第33卷第3期硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。1例为44岁子宫肌瘤,另1例为51岁股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管,置管后立即注人利多卡因与地卡因混合液5ml,翻身平卧后即快速注人全量10~15ml,患者即刻肌肉松驰,随即意识消失、呼吸心跳停止,紧急气管插管心肺复苏,效果不良,半小时后确诊死亡。第9页，共37页，2023年，2月20日，星期日例6.男，75岁，股骨颈骨折，L2~3腰硬联合麻醉，注入0.5%布比卡因重比重液1.5ml，平面T12~S5，血压尚平稳，30min硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，随即出现血压剧降，静脉先后注射麻黄素、多巴胺、阿拉明等升压药血压无回升，血压50~70mmHg/30~40mmHg,HR160~180次/分，硬膜外注药约30min后出现心搏骤停，复苏失败。第10页，共37页，2023年，2月20日，星期日例7患者男，37岁，60kg，ASAI级，右股骨上段斜行骨折。选择腰硬联合麻醉，常规L3~4穿刺，蛛网膜下腔注入0.375%布比卡因10mg，然后常规头端置硬膜外管3cm。平卧后5min阻滞平面上为T10，平衡液静滴5~6ml/kg/min，等候手术医生约45min。此期间生命征稳定。当手术医生摆体位（右侧垫高30度）并消毒，在铺巾时，病人突然诉胸闷，大汗淋漓，血压降到50/30mmHg，HR40bpm，给予多巴胺5mg，异丙肾上腺素0.5mg同时出现心跳骤停。紧急气管插管，人工通气，胸外心脏按压，静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复苏效果不佳，再次增加肾上腺素剂量，5min后心跳恢复，血压110/70mmHg，6h后呼吸恢复，但意识不清。经多家医院会诊、ICU治疗3月后因肺部感染，MSOF死亡。第11页，共37页，2023年，2月20日，星期日例8:男，93岁，因股骨下粗隆骨折，拟行内固定术。患者十年前有急性心肌梗死病史。本次入院后ECG示：窦性心律，ST下移。入室后BP145/65mmHg,HR105次/分，ECG示ST段明显下移。行L2~3穿刺向头端置入硬膜外导管，注入3ml0.75%罗哌卡因试验剂量后排除腰麻，再分两次注入0.75%罗哌卡因8ml，30min后病人血压明显下降（70~90/40~50mmHg），ST段下移更为明显，经反复使用麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素，血压无改善，ST段下移更为明显，1H后心搏骤停，复苏失败。第12页，共37页，2023年，2月20日，星期日例9.患者女，25岁，58kg，ASAI级，足月妊娠，胎膜早破，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。左侧常规L1~2穿刺置管，注入2%利多卡因5ml试验剂量，5min后平面为T6~L2，再注入2%利多卡因8ml（含肾上腺素1：20万），10min后产妇突然抽搐，呼之不应，抽搐由面部开始，10~20s后四肢抽搐，继而全身抽搐，口唇紫绀，口鼻涌出大量粉红色泡末样分泌物，紧急镇痛解痉，气管插管正压通气，30min后出现肉眼血尿，腹部测麻醉平面时针扎处出现淤血点。第13页，共37页，2023年，2月20日，星期日椎管内麻醉期心搏骤停的原因一、麻醉平面过高或全脊麻：最常见的原因（一）局麻误注入蛛网膜下腔穿刺损伤硬膜、导管误入蛛网膜下腔

回抽无脑脊液并不能完全排除在蛛网膜下腔。第14页，共37页，2023年，2月20日，星期日试验剂量：并非100%安全，建议剂量2%利多卡因3ml为宜，5min内必须严密观测麻醉平面、循环情况的变化（连续测压）！在腰麻的基础上硬膜外试验剂量更要小心谨慎！注射速度不宜过快！（25~50mg/min）

第15页，共37页，2023年，2月20日，星期日（二）腰麻平面过高

1.药量过多建议：剖宫产、老年病人布比卡因的总量控制在7.5mg以内。

2.注射速度过快

第16页，共37页，2023年，2月20日，星期日3.腰硬联合阻滞：范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，原因：①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3~4个节段；

第17页，共37页，2023年，2月20日，星期日④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高；⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。第18页，共37页，2023年，2月20日，星期日椎管内麻醉致心搏骤停的机制第19页，共37页，2023年，2月20日，星期日

交感神经阻滞血管扩张，回心血容量降低起搏牵张感受器右心房和腔静脉的低压感受器

左心室的机械刺激感受器

迷走神经反射心动过缓、血管扩张心搏骤停椎管内麻醉第20页，共37页，2023年，2月20日，星期日迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓/心搏骤停的重要诱因“迷走神经过敏症”的病人接受腰麻时发生心搏骤停的危险性增加

“迷走神经过敏症”：发病率为7％，常见于年轻人。情绪激动或应激可诱发，表现为：苍白，虚弱，出汗，恶心，神志消失。心动过缓，血压、CO和血管阻力降低，房室传导阻滞、完全性房室分离。第21页，共37页，2023年，2月20日，星期日容易发生迷走神经反射亢进的危险因素：基础心率<60次/minASAⅠ级或Ⅲ、Ⅳ级使用β－受体阻滞剂感觉平面>T6

年龄<50岁

PR间期延长第22页，共37页，2023年，2月20日，星期日椎管内麻醉期间心搏骤停的其他原因第23页，共37页，2023年，2月20日，星期日一、局麻药中毒二、麻醉性镇痛镇静药的使用致呼吸抑制三、体位改变致血流动力学剧变四、手术并发症所致

1.老年病人关节置换术肺栓塞、骨水泥

2.前列腺电切：水中毒（电切综合征）

3.剖宫产：羊水栓塞

4.卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞第24页，共37页，2023年，2月20日，星期日椎管内麻醉期间心搏骤停的防治第25页，共37页，2023年，2月20日，星期日（一）体格良好的年轻病人：注意各种迷走反射亢进的预防如子宫、椎间盘手术麻醉前常规使用阿托品术中放宽阿托品使用的适应证（二）老年病人：

局麻药的选择、麻醉平面、液体量、血管活性药的合理使用第26页，共37页，2023年，2月20日，星期日（三）特殊手术

1.老年病人关节置换术：疼痛、肺栓塞、骨水泥低血压时肾上腺素的应用问题

2.前列腺电切：水中毒（电切综合征）

3.剖宫产：羊水栓塞

4.卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞（四）冠心病病人椎管内麻醉的安全问题

1.全麻还是硬膜外？

2.药物选择、浓度与剂量

3.维持有效的灌注压

4.心率过速与心动过缓的处理第27页，共37页，2023年，2月20日，星期日（五）防治椎管麻醉心跳骤停的常规措施1.正确选择椎管内麻醉2.监测3.麻醉平面的控制4.维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心搏骤停的关键

,但并非百分之百有效5.改变体位、松开止血带或手术操作致回心量头低位，快速输液6.合理使用血管活性药：

阿托品（0.4~0.6mg）、麻黄碱（25～50mg）或肾上腺素（0.05~0.3mg）

第28页，共37页，2023年，2月20日，星期日（六）脂肪乳剂对局麻药中毒致心跳骤停的复苏作用Pre-treatmentorresuscitationwithalipidinfusionshiftsthedose-responsetobupivacaine-inducedasystoleinrats

Anesthesiology1998;88:1071-5第29页，共37页，2023年，2月20日，星期日第30页，共37页，2023年，2月20日，星期日Weinberg’sdoseregimenforuseinhumans

IntravenousIntralipid20% 1.Give1ml/kgover1min. 2.Repeattwicemoreat3～5minintervals 3.Then(orsoonerifstabilityisrestored),converttoaninfusionatarateof0.25ml/kg/min,continuinguntilhaemodynamicstabilityisrestored

第31页，共37页，2023年，2月20日，星期日

Lipidemulsiontotreatoverdoseoflocalanaesthetic: thegiftoftheglob

Editorial,AnaesthesiaFebruary2006

Recommendation: Lipidemulsion,alongwithWeinberg’sprotocol, shouldbeimmediatelyavailablewheneverpatients receivelargebolusesoflocalanaestheticandthat patientincardiacarrestattributabletooverdose withlocalanaestheticshouldbeabletoresuscitate followingcurrentadvancedlifesupportguidelines, withtheadditionofalipidemulsion.第32页，共37页，2023年，2月20日，星期日Casereport1

Successfuluseofa20%lipidemulsiontoresuscitate apatientafterapresumedbupivacaine-related cardiacarrest

RosenblattMAetalAnesthesiology2006;105:217-8第33页，共37页，2023年，2月20日，星期日

•58yearmale •HistoryofCAD,CABG,RBBB,LAH •Electiveshouldersurgery •ISBwithBupivacaine100mgandMepivacaine300mg •BriefseizurefollowedbyasystolewithintervalofVTs •RefractorytomultiplecyclesofCPR(drugsandshocks) •Received100mlof20%Intralipid •ReturnofSRandnormalBP •Patientstracheawassuccessfullyextubatedandrecovered withoutneurologicaldeficit第34页，共37页，2023年，2月20日，星期日Casereport2

Successfulresuscitationofapatientwithropivacaine inducedasystolea