发热待查讨论病历

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患者主因发热20天余于2016-3-29入院。患者老年男性，68岁，农民，长期牧羊史，20余天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，无寒颤，偶有咳嗽，咳少量白色稀痰，易咳出，就诊于“元氏县中医院”，查胸片示：右上肺陈旧性结核，于当地诊所给予“头孢曲松”治疗18天，仍间断发热。2天前就诊于“元氏县中医院”，查血常规示：WBC22.4x10^9/L，N91.2%，血沉43mm/H，就诊于“元氏县医院”，查胸部CT：陈旧性结核，慢支，肺气肿（结果未见），血常规示：WBC24.82x10^9/L，N89.64%，给予“炎琥宁、头孢噻肟”等药物静点治疗，症状好转不明显，为求系统诊疗就诊于我院，门诊以“发热原因待查”收入我科。患者自发病来精神饮食可，无明显体重减轻。第一例第2页/共38页

初步诊断：1、发热原因待查2、陈旧性肺结核

给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星）、清热解毒（喜炎平）、抑酸（兰索拉唑）、解热镇痛（萘普生）、补充电解质（10%氯化钠）等综合治疗。第一次住院情况第3页/共38页

患者右下腹压痛，给予查下腹部、盆腔CT示：1.胆囊结石。2.左侧肾上腺占位性病变，建议CT增强检查。3.双肾多发囊肿。4.膀胱、前列腺及直肠CT扫描未见明确病变（2016-3-29）。查PPD（-）。抗核抗体、ANCA阴性，PCT0.20ng/ml，。白细胞人工分类：中性杆状粒细胞14%，分叶核74%，单核细胞5%，淋巴细胞7%。部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒和空泡变性。成熟红细胞大小不一。可见成堆血小板。经治疗后1周患者仍有发热，复查胸部CT示：1.右肺上叶陈旧性结核。2.双侧肺气肿，并肺大泡形成。3.右肺下叶小结节。4.双肺间质改变。5.胸腺区占位性病变，建议胸部CT增强检查。6.心包少量积液。7.双侧胸膜略肥厚（2016-4-3）。

第一次住院情况第4页/共38页第5页/共38页第6页/共38页

患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变，进一步胸部增强CT示：综合此次检查及以往本院所有CT检查：胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结，成环形强化，其内可见坏死：考虑：1.淋巴结核；2.淋巴结炎；3.淋巴瘤？4.淋巴转移？建议穿刺活检（2016-4-5）。给予进一步查腹股沟淋巴结病理示：腹股沟淋巴结反应性增生。

第一次住院情况第7页/共38页第8页/共38页诊断可能：1.淋巴结核（PPD阴性）；2.组织细胞性坏死性淋巴结炎（自限性、年轻女性，可发热时间长，激素敏感）；3.淋巴瘤（待骨穿结果）4.Castleman病（巨大淋巴结增生）（良性增生，低热盗汗激素敏感）5.淋巴转移待穿刺活检结果第9页/共38页

1、根据患者白细胞人工分类可除外传染性单核细胞增多症（多伴肝脾肿大）2、患者无肝脾肿大，骨穿结果正常，除外血液系统疾病，淋巴瘤、恶组等

3、综合患者抗核抗体、ANCA等结果暂除外免疫系统疾病

4、根据病理结果，考虑患者不除外亚急性坏死性淋巴结炎，给予加用甲泼尼龙40mg入壶1/日免疫抑制治疗。治疗后患者无发热，但4天后再次出现发热，故除外。给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。

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患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏力，临床不符！此为患者第一阶段诊断结束！第一次住院情况第11页/共38页12

患者于家中口服抗布氏杆菌病药物（美满霉素，左氧氟沙星）治疗1月仍有发热，体温每日波动于38.5℃遂于2016-5-12再次入院。患者明显消瘦，体重减轻约10公斤。初步诊断：1.发热原因待查2.陈旧性肺结核3.电解质紊乱低钠低氯血症4.低蛋白血症5.贫血6.胆囊结石7.慢性非萎缩性胃炎8.霉菌性食管炎？但是预感此病人肿瘤可能性大！且恶性程度较高！

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入院后复查胸部、全腹CT示：1.胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下后方腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发结节，部分其内有坏死，病变较前增大；右肺下叶小结节，较前略增大；新增右侧第5后肋软组织肿块形成，邻近肋骨骨质破坏；左侧髂骨局限性骨质吸收及第8胸椎骨质破坏；对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变（布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏死性肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转移）。2.右肺上叶陈旧性结核；双侧肺气肿，并肺大泡形成；双肺间质改变。3.心包少量积液。4.双侧胸膜略肥厚。5.胆囊结石。6.双肾多发囊肿。以上建议核磁全身类PET检查及骨盆MRI进一步检查定性（2016-5-12）。

第二次住院情况第13页/共38页第14页/共38页15骨盆MRI示：左侧髂骨旁软组织肿块，邻近髂骨骨质吸收；髂臼骨质异常信号；左侧臀肌水肿；左侧股骨头内下方软组织内异常结节。对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变（布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏死性肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转移）（2016-5-12）。

血常规示：WBC20.48x10^9/L，N91.3%，RBC3.39x10^12/L，Hb91g/L，肝功能示：ALB28.2g/L，CRP8mg/L，血沉40mm/H，电解质示：K3.84mmol/L，Na127.4mmol/L，Cl94.3mmol/L，肿瘤全项示：铁蛋白1826。

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1、根据患者CT结果，患者可除外普通感染可能，

2、根据PPD结果，可除外结核可能，

3、根据抗核抗体、ANCA阴性暂可除外风湿免疫类疾病可能，

4、患者于防疫站查布氏杆菌病抗体阳性，口服药物治疗1月，发热无好转，考虑可除外布氏杆菌病可能。

5、根据患者CT、MRI及肿瘤全项结果，考虑患者不除外恶性肿瘤可能，患者CT及MRI考虑致病真菌里面播散组织包浆菌病可能，电子胃镜示霉菌性食管炎？

6、痰培养、血培养、G试验、GM试验均阴性。且患者广谱抗生素应用时间较长，可除外感染。第二次住院情况第17页/共38页

患者反复发热已有2月左右，根据以上分析，考虑患者肿瘤可能性大！！！遂前往省二院查全身骨显像及局部骨SPECT/CT融合显像示：1.第7胸椎左半椎体及第11胸椎棘突左半部骨质结构缺损，CT示第7胸椎骨质缺损处周边骨代谢增强，考虑肿瘤骨转移；2.右侧第7、8前肋显像剂浓聚灶，CT示异常改变，考虑骨折可能性大；3.双侧骶髂关节显像剂分布不均，建议结合局部CT骨窗进一步诊断（2016-5-17）。第二次住院情况第18页/共38页第19页/共38页

根据省二院骨扫描结果，考虑患者发热为恶性肿瘤所致，但原发灶仍不明确，给予进一步查头颅加颈部CT寻找原发灶未找到。

于5-20日左侧髂骨旁软组织肿块取病理示：恶性肿瘤，请到院外做免疫组合，以便确定肿瘤类型。省四院左髋旁软组织肿物免疫组化结果：CK7（+），Ki67（阳性细胞数20%），CK20(-)，P40（+），CK5/6（+），P63（NS），转移性低分化癌，倾向高级别尿路上皮癌（2016-5-23）。第二次住院情况第20页/共38页第21页/共38页最终明确诊断：尿路上皮癌骨转移患者放弃治疗出院，2个月后死亡。第二次住院情况第22页/共38页患者，男，57岁，农民，主因发热咳嗽、胸闷半月入院。患者半月前无明显诱因出现发热，咳嗽、咳痰，痰白量少，伴有憋闷，体温最高38.0℃，无盗汗，无咳血，无胸痛，就诊于元氏县医院，查胸部CT示（16-4-4）：两肺炎、慢支、肺气肿，予阿莫西林克拉维酸钾、炎琥宁等药物静点治疗，症状无明显好转，10天后复查胸部CT（16-4-14）示：感染加重；考虑右侧叶间积液；不除外心包积液；两侧胸膜肥厚，不除外右侧少量胸腔积液”复查，为求系统治疗就诊于我院，急诊诊以“肺炎、慢支”收入我科。第二例第23页/共38页4-04第24页/共38页4-14第25页/共38页查体:体温37.5℃

脉搏95次/分呼吸20次/分血压105/70mmHg胸廓对称无畸形，可闻及少量干湿性啰音，双下肢无水肿。化验检查：血气分析：PH7.413PO264mmHgPCO230.2mmHg碱剩余-5，HCO319.3,血氧饱和度93%肝功能：白蛋白29.4g/L,CRP11mg/LD-二聚体1020.59ng/ml，WBC11.2x10^9/LN69.9%，RBC4.07x10^12/L，Hb120g/L，血沉49mm/HPCT0.06ng/LNT-proBNP2002.09pg/ml心脏彩超：肺动脉高压（轻度）肺动脉轻度反流三尖瓣中重度反流第26页/共38页初步诊断：1、肺部感染2、低蛋白血症3、颈髓损伤

给予抗感染（舒普深、莫西沙星）、营养支持等对症治疗，同时给予痰培养、血培养等相关检查27

第27页/共38页治疗5天后患者症状无缓解，痰培养、血培养未见阳性结果，但患者仍诉胸闷，咳嗽、气喘、反复发热，每日体温波动于37.5℃考虑：1、特殊菌感染？2、其他系统疾病？3、其他部位感染？4、非感染？第28页/共38页重新梳理思路患者病例特点：1、中老年男性，2、既往颈髓损伤，遗留双下肢瘫痪3、发热、咳嗽、呼吸困难半月余4、双肺可闻及干湿性啰音，双下肺呼吸音低，双下肢无水肿5、化验检查：双下肺炎性改变，双侧胸腔积液，心电图前壁缺血，氧分压偏低，62mmHg左右，D-二聚体1000左右，血沉快，CRP高第29页/共38页询问病人病史，既往曾在我院骨科住院治疗，借回骨科病历，心电图既往无缺血表现，唯一有意义双下肢超声结果：双下肢静脉血流缓慢，高凝状态！马上有了一个思路！下肢静脉血栓？肺栓塞？第30页/共38页急！查双下肢彩超示：左侧股总静脉、大隐静脉起始段、股浅静脉中上段及右侧腘静脉、腓静脉血栓形成！！!左侧股浅静脉中下段血流缓慢呈高凝状态。虽然患者双下肢不肿，但双下肢仍有血栓！虽然D-二聚体不太高，但仍有血栓！有了因就找果，经家属同意后查肺CTA示：右肺动脉主干及上、下肺动脉近端肺栓塞，以右肺动脉主干及下肺动脉肺栓塞为著！第31页/共38页肺动脉造影第32页/共38页柳暗花明的那一刻！诊断明确后给予介入肺动脉造影，因血栓较大较多不易触碰，给予尿激酶鞘内注射，给予下腔静脉滤器置入，给予低分子肝素，达比加群治疗，半月后复查胸部CT：双下肺炎症明显好转，胸腔积液明显吸收。1月后查下肢超声：双下肢静脉未见血栓形成。口服达比加群半年后复查肺CTA：1.双肺动脉未见血栓2、炎症较前明