加强管理促进合理规范使用抗菌药物

加强管理促进合理规范使用抗菌药物第1页/共55页一、抗菌药物概况第2页/共55页（一）、抗感染药物的定义1、抗感染药物指用于治疗各种病原体（细菌病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。2、抗菌药物指具有杀灭或抑制细菌，用于治疗和预防细菌性感染的药物。由微生物合成能产生抑制或杀灭其他微生物的化学物质称为抗生素。由人工合成的药物则称为合成抗菌药。第3页/共55页3、抗菌药物的分类①β-内酰胺类：青霉素、头孢菌素类。以及非典型β-内酰胺类。属于繁殖期杀菌药。②氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、西索米星、奈替米星、小诺米星等，亦是杀菌药。③四环素类：天然品有四环素、土霉素、金霉素、地美环素、半合成品有美他环素、多西环素及米诺环素等。属广谱抑菌药。（二）抗菌药物的分类第4页/共55页抗菌药物的分类④磺胺类：常用的有磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、磺胺异恶唑等甲氧苄氨嘧啶常与磺胺类组成复方，又称磺胺增效剂。⑤大环内酯类：传统品种有红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、吉他霉素等。近年来发展了不少新品种，如罗红霉素、克林霉素、阿奇霉素、泰利霉素等。第5页/共55页抗菌药物的分类⑥喹诺酮类：是近年来研究开发比较活跃的一类抗菌药，常用的有诺氟沙星、环丙沙星、洛美沙星=加替沙星等。⑦抗结核分枝杆菌类：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸等都是常用的抗结核病药，抗麻风病药则有氨苯砜、氨苯吩嗪及利福平等。⑧其他：万古霉素、林可霉素、磷霉素等。第6页/共55页二、我国抗菌药物使用现状第7页/共55页(一）抗菌药物滥用现状1、医生对抗菌药物的效果期望太高，凡发热就用抗菌药物，医疗处方抗菌药物最常见。2、医生对抗菌药物的耐药性危害认识不足。3、病人无知，家庭中常备抗菌药物，要求用，医生迎合病人。4、处方权的不当使用，不懂照开照用，外科手术常用抗菌药物达95%以上。第8页/共55页抗菌药物滥用现状5、个人、医院利益驱使。6、管理、制度、监督机制不健全。7、法规的强制性差，还是得靠自律。各种药房可以随意销售抗菌药物。8、微生物实验室作用滞后。第9页/共55页（二）临床抗菌药物不合理应用情况1、预防性用药偏多。2、抗菌药物剂量不当。3、联合用药不当。4、给药方法不当。5、用药起点高。6、频繁更换抗菌药物不断升级。第10页/共55页（三）抗菌药物使用的误区1、发热患者肯定存在感染，应使用抗菌药物。2、血象升高患者肯定存在感染，应使用抗菌药物。3、只要有炎症，应使用抗菌药物。4、免疫力低下患者易感染，应使用抗菌药物。5、使用激素患者易感染，应使用抗菌药物。第11页/共55页（四）滥用抗菌药物的原因1、临床医师对抗菌药物的基本知识缺乏。2、病人对抗菌药物知识缺乏，要求使用抗菌药物。3、医院不重视抗菌药物的合理使用。4、生产、厂家及广告的负面影响。5、经济利益的驱使。第12页/共55页（五）抗菌药物滥用后果1、诱发细菌耐药2、破坏机体正常菌群。3、损害人体器官，对肝肾脏器毒性反应增加。4、导致二重感染，延误治疗。5、浪费医药资源，增加医疗费用。6、造成社会危害第13页/共55页三、抗菌药物专项整治活动第14页/共55页

抗菌药物专项整治活动

抗菌药物专项整治活动是卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物专项整治的通知开始进行的，其主要内容有以下几点：第15页/共55页

抗菌药物专项整治活动1、活动目标：通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

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抗菌药物专项整治活动2、活动范围

全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。

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抗菌药物专项整治活动3、重点内容：⑴、院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。第18页/共55页专项整治抗菌药物活动⑵、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

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专项整治抗菌药物活动⑶、二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

第20页/共55页专项整治抗菌药物活动⑷、抗菌药物的主要指标。①、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，②、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，③、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；④、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；⑤、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，⑥、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

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专项整治抗菌药物活动⑸、严格医师和药师资质管理。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

第22页/共55页专项整治抗菌药物活动⑹、落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

第23页/共55页专项整治抗菌药物活动⑹、落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

第24页/共55页专项整治抗菌药物活动⑹、落实抗菌药物处方点评制度。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

第25页/共55页专项整治抗菌药物活动⑺、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。①、二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；②、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；

第26页/共55页专项整治抗菌药物活动⑺、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。③、医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

第27页/共55页专项整治抗菌药物活动⑻、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。①、卫生行政部门按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第28页/共55页专项整治抗菌药物活动⑻、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。②、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。

第29页/共55页四、抗菌药物分级原则及使用方法第30页/共55页抗菌药物分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。第31页/共55页抗菌药物分级原则（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。（四）新药引进时应同时明确其分级管理级别。药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。第32页/共55页抗菌药物使用原则、使用原则总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。第33页/共55页抗菌药物使用方法1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。第34页/共55页抗菌药物使用方法4、下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。第35页/共55页五、抗菌药物临床应用管理有关问题第36页/共55页（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订a.品种选择：b.给药剂量：c.给药途径：d.给药次数：e.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时f.抗菌药物的联合应用要有明确指征第37页/共55页（二）抗菌药物的联合应用原则：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，减少其毒性反应。第38页/共55页（三）抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。第39页/共55页（四）、外科手术预防用药（一）目的：预防手术后切口感染，及术后可能发生的全身性感染。（二）基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿系统手术，或经以上器官的手术。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.药物的选择：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。5.给药方法：清洁手术，术前0.5～2小时内给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括术中和术后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。第40页/共55页（五）、外科手术预防用药（一）目的：预防手术后切口感染，及术后可能发生的全身性感染。（二）基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿系统手术，或经以上器官的手术。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.药物的选择：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。5.给药方法：清洁手术，术前0.5～2小时内给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括术中和术后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。第41页/共55页（六）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用

管理有关问题的通知以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理1、Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。2、给药方法：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血大于1500ML，术中可给第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别可延长至48小时。第42页/共55页严格控制氟喹诺酮类药物临床应用1、加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量；2、可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照药敏试验或本地区细菌耐药监测结果选用；3、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药第43页/共55页严格执行抗菌药物分级管理1、医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2、根据监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理（1）第四代头孢菌素：头孢吡污、头孢匹罗等；（2）碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等；（3）多肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等；（4）抗真菌药物：伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B等。第44页/共55页加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制1、主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时通报医务人员；2、主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；3、主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；4、主要目标菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。第45页/共55页常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择

颅脑手术第一、二代头孢；头孢曲松颈部手术第一代头孢乳腺手术第一代头孢外周血管手术第一、二代头孢腹外疝手术第一代头孢胃十二指肠手术第一、二代头孢阑尾手术第二代头孢；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史可选用头孢曲松或头孢哌酮结、直肠手术第二代头孢或头孢曲松，可加用甲硝唑泌尿系统手术第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢骨科手术（人工植入物）第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术