剖宫产术后瘢痕妊娠疑难讨论

剖宫产术后瘢痕妊娠疑难讨论第1页/共23页定义：剖宫术后子宫疤痕妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP

）：是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处是一种非常罕见的异位妊娠

特点：不规则子宫出血及子宫破裂－严重并发症第2页/共23页剖宫产疤痕妊娠流行病学国外发生率约为1:1800至1:2216,占异位妊娠的6.1%-北京协和医院最新资料显示其发生率为1:1221,占异位妊娠的1.05%第3页/共23页剖宫产疤痕妊娠病理机制由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。第4页/共23页早期诊断,处理得当及时,有效减少并发症发生,成功的保留生育能力如延误诊断,处理不当，则导致大出血/子宫破裂/全子宫切除甚至危及生命剖宫产率增加,其发生率呈上升趋势第5页/共23页患者董晓＊、24岁，住院号：7484952010年因“头盆不称”行剖宫产术2012年12月6日在我院行“无痛人流术”，刮出组织见绒毛，病理证实为绒毛组织患者人流术后2月血HCG未降至正常。正常人流术后21天血HCG降至正常

一般资料第6页/共23页超声超声诊断CSP的标准为：

宫腔、宫颈管内无妊娠组织妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别第7页/共23页超声检查第8页/共23页核磁共振（MRI）

清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系盆腔提示:子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失第9页/共23页疤痕妊娠腹腔镜第10页/共23页疤痕妊娠全子宫标本第11页/共23页治疗方法

CSP的认识与治疗方法的演变治疗方法的分类药物治疗手术治疗子宫动脉栓塞第12页/共23页氨甲喋呤(MTX)的应用全身用药：方法有2种方案：方案一：单剂量MTX50mg/m2肌肉注射方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量1mg/kg；局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为1mg/kg；局部与全身联合用药第13页/共23页

药物治疗单纯药物：治疗HCG下降缓慢妊娠物包块吸收慢局部用药：迅速阻断妊娠发展治疗后血β-hCG转阴时间较长，40-60天

HCG下降不满意者可重复局部注射

第14页/共23页子宫动脉栓塞（UAE）UAE：一种新的微创诊断治疗手段紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法用于预防大出血发生方式：单纯栓塞栓塞联合MTX

栓塞联合手术第15页/共23页

子宫切除术：刮宫术中大量出血，行TAH开腹妊娠物清除疤痕修补时大出血为合并肌瘤无生育要求行TAH子宫破裂行TAH栓塞未成功，出血多行TAH第16页/共23页治疗方案病例少，目前无诊治指南年龄24岁，不能接受子宫切除2013年1月17日全科疑难讨论制定方案：子宫动脉栓塞＋MTX化疗。第17页/共23页动脉造影及栓塞（2012.1.19）第18页/共23页治疗过程2013年1月17日血HCG：909mIU/ml给予MTX：100mg。2013年1月19日行双侧子宫动脉栓塞2013年1月26日血HCG：369mIU/ml给予MTX：100mg。2013年2月3日血HCG：119mIU/ml给予MTX：100mg第19页/共23页治疗过程化疗后二周连续B超监测异位妊娠灶无增大2013年2月15日血HCG12.0mIU/ml，改口服米非司酮10mg、一日一次，连续服药2月，血HCG降至正常，B超提示异位病灶消失。第20页/共23页CSP目前尚无统一治疗方案，治疗原则应个体化应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知