骨质疏松症的诊疗和治疗培训课件

骨质疏松症的诊疗和治疗内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗6骨质疏松症的诊疗和治疗概述骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病欧美国家报道30%的妇女和12%的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14亿英镑和180亿美元7骨质疏松症的诊疗和治疗美国骨质疏松症的费用疾病患病人数费用（美元）哮喘15,000,00075亿骨质疏松症10,000,000138亿慢性心力衰竭4,600,000203亿国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：1－4；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。8骨质疏松症的诊疗和治疗中国60岁以上人口2.74亿

WHO:theWorldHealthReport19982025年目前美国的总人口>9骨质疏松症的诊疗和治疗老龄化社会的标志之一:60岁以上人口占总人口的10%以上总人口12.69亿60岁以上1.32亿中国老龄人口占世界老人人口的四分之一

2000年人口普查:人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高10骨质疏松症的诊疗和治疗骨质疏松症的流行病学国内：

（成都）骨质疏松症患病率（1196人，DXA，2000年）年龄（岁）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.511骨质疏松症的诊疗和治疗（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（％，1197人，DXA）年龄（岁）男性女性L2~4Ward’sL2~4Ward’s40～494.87.14.72.350～598.816.624.816.760～6911.121.663.050.970～7917.851.567.077.780～20.072.570.790.2合计11.126.442.639.3中国骨质疏松杂志2003；9（3）：257-25812骨质疏松症的诊疗和治疗北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%随年龄增长而上升： 4.9%(50-59岁) 36.6%(80岁以上)XuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2019-25中国绝经后妇女脊椎骨折患病率13骨质疏松症的诊疗和治疗在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢体部位椎体髋

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常见疾病发生率(年)骨质疏松性骨折a心脏病发作b中风c乳腺癌da.美国每年估计(所有年龄) c.美国每年估计(女性，>30岁)b.美国每年估计(女性，>29岁) d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性）14骨质疏松症的诊疗和治疗骨折的危害髋部骨折的大致结局15骨质疏松症的诊疗和治疗

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注16骨质疏松症的诊疗和治疗定义是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO）

是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。（NIH）

17骨质疏松症的诊疗和治疗骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度18骨质疏松症的诊疗和治疗人

体

骨

架

骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期：骨的生长建造期骨重建平衡期骨量丢失—骨重建偶联失衡期19骨质疏松症的诊疗和治疗骨骼的生长、发育和衰老规律20骨质疏松症的诊疗和治疗骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失21骨质疏松症的诊疗和治疗分类骨质疏松症原发性继发性特发性绝经后骨质疏松(I型)老年性骨质疏松(II型)22骨质疏松症的诊疗和治疗病因与发病机理激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。细胞因子遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。23骨质疏松症的诊疗和治疗日常膳食补充600mg

元素钙24骨质疏松症的诊疗和治疗女性一生骨量的变化绝经骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff199625骨质疏松症的诊疗和治疗临床表现骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。26骨质疏松症的诊疗和治疗诊断思路临床危险因素评估骨密度检查骨代谢生化指标的检查27骨质疏松症的诊疗和治疗骨质疏松性骨折临床危险因素老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏28骨质疏松症的诊疗和治疗诊断（一）脆性骨折

是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。29骨质疏松症的诊疗和治疗诊断

（二）骨密度测定：DEXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。

30骨质疏松症的诊疗和治疗双能X线骨密度检查是目前国际学术界公认的最精确的骨密度检查方法,其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准!

——摘自中华医学会骨质疏松诊疗指南注解31骨质疏松症的诊疗和治疗（三）其它评估筛查方法QUS：在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。X线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。诊断32骨质疏松症的诊疗和治疗骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折33骨质疏松症的诊疗和治疗骨密度VS骨折骨折与骨密度低下并非总一致药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符注意：34骨质疏松症的诊疗和治疗骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素骨密度可测量诊断标准35骨质疏松症的诊疗和治疗骨质疏松症是一种可以预防的疾病,预防比治疗更为现实和重要；治疗价值非常大,可减轻患者身心痛苦、提高生活质量、减轻社会和家庭的负担、降低致残率和死亡率！骨质疏松症可以预防和治疗吗?——摘自中华医学会骨质疏松诊疗指南36骨质疏松症的诊疗和治疗骨质疏松症的防治改变不健康的生活方式

药物治疗降低骨折危险37骨质疏松症的诊疗和治疗预防初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5<T-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：已有骨质疏松症（T-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折

CSOBMR指南，200538骨质疏松症的诊疗和治疗

戒烟少饮酒少喝咖啡和碳酸饮料

体力活动营养适当改变生活方式39骨质疏松症的诊疗和治疗医疗战线面临的挑战高质量低花费高效益40骨质疏松症的诊疗和治疗临床决策的新观点：发现高危患者骨折的绝对风险骨质疏松治疗的阈值合理的临床决策Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5意义：提高治疗针对性治疗结果目标明确最高的效/价比41骨质疏松症的诊疗和治疗谁需要治疗？50岁后骨折骨折危险因素骨密度治疗目的正常基础措施预防OP低下/骨松（T-1）基础措施药物治疗预防OP、首次骨折基础措施药物治疗预防再次骨折42骨质疏松症的诊疗和治疗防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等43骨质疏松症的诊疗和治疗

对BMD有益

可能预防脊椎骨折

用做补充治疗

用于配合其它治疗补钙与骨质疏松44骨质疏松症的诊疗和治疗

中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg，1993年）

年龄每日钙实际摄入量每日推荐量

1-6月322400

7-12月322600

1-10岁322800

13-18岁5181200

25-50岁350800

>50岁3501000

怀孕、哺乳6601200

45骨质疏松症的诊疗和治疗中国居民钙营养状况1992年全国营养调查46骨质疏松症的诊疗和治疗中国居民膳食质量调查已表明:

第四次全国营养调查报告：（２００２年８－１２月）每天钙摄入量仅390.6mg，锌的摄入量是推荐供给量（RDA）的85％－90％。我们的膳食营养存在不足,其中除缺乏维生素A、B1、B2外,还存在钙、镁、锌的不足.47骨质疏松症的诊疗和治疗钙尔奇D每片含1500毫克碳酸钙,提供600毫克元素钙,每天一片,满足中国人补钙需求元素钙含量百分比（%)LevensonDI,etal.NutritionReviews,1994,52(7):221-32.

理想的钙剂应该具有合适的钙含量（钙尔奇D）48骨质疏松症的诊疗和治疗钙剂的选择原则元素钙含量高适量的维生素D钙源好，安全可靠经临床验证的考核，证明效果确实服用方便，性价比高孟迅吾.中华内科杂志,2005,44(3):235-6.49骨质疏松症的诊疗和治疗骨质疏松防治的最佳选择钙尔奇D：真正符合钙剂选择的金标准每片含1500mg碳酸钙，提供600mg高浓度元素钙，符合中国人群额外补钙需要每片含150IU维生素D，帮助钙质吸收OTC药物，安全性高，适宜多种人群国内外多项临床试验验证，疗效确切每日一片，仅需1元，服用方便，性价比高50骨质疏松症的诊疗和治疗中国营养学会制定的

钙元素的AIs和ULs年龄（岁）AIs(mg)ULs(mg)0~3000.5~4001~60020004~80020007~800200011~1000200014~10002000注解51骨质疏松症的诊疗和治疗年龄（岁）AIs(mg)ULs(mg)18~800200050~10002000孕妇早期8002000孕妇中期10002000孕妇晚期12002000乳母12002000中国营养学会制定的

钙元素的AIs和ULs注解52骨质疏松症的诊疗和治疗目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他骨质疏松症药物治疗!注解——摘自中华医学会骨质疏松诊疗指南53骨质疏松症的诊疗和治疗维生素D与骨质疏松

对BMD有益

活性维生素D能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折

增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险54骨质疏松症的诊疗和治疗VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代谢7-脱氢胆固醇25-羟化酶1-羟化酶55骨质疏松症的诊疗和治疗成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d维生素D使用剂量

应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。57骨质疏松症的诊疗和治疗钙尔奇D含125IU维生素D，可有效提高血25（OH）D水平理想的钙剂应该含有适量维生素D血清25（OH）D（ng/ml）P<0.001郭春英,等.中国临床营养杂志,2000,8(3):205-7.

58骨质疏松症的诊疗和治疗虽然钙剂众多，但仅有碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸钙制剂进行过广泛的临床研究碳酸钙是国内外最早进行临床研究并证实有良好疗效的钙剂国内文献调研显示，钙尔奇D进入中国后在骨科、老年科、妇产科、内分泌科等多个科室开展了临床试验，发表论文30余篇理想的钙剂应该具有经循证医学验证的临床疗效59骨质疏松症的诊疗和治疗补充钙剂＋维生素D骨质疏松症预防和治疗方案的基础

但不是全部，也不是唯一。

对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。60骨质疏松症的诊疗和治疗补充钙和维生素D以及锻炼对骨质疏松症有预防作用；如果膳食摄入量低，则所有年龄组的人都应补充钙和维生素D

－美国医事总署(SurgeonGeneral)61骨质疏松症的诊疗和治疗骨质疏松症需要终身治疗,要求患者依顺和鼓励患者坚持治疗以减少骨折的危险是很重要的.注解——摘自NOF骨质疏松症临床医师指南62骨质疏松症的诊疗和治疗补充钙剂的非骨骼效应

预防结直肠腺瘤复发

降低肥胖风险

有益调节血脂

降低高血压风险

减少肾结石发生风险63骨质疏松症的诊疗和治疗LiebmanEetal,AmJClinNutr,1997,65:1453-1459补钙对24小时平均草酸盐吸收率的影响临床研究:补钙减少外源性草酸盐的吸收11.3%9.1%5.9%7.6%补元素钙剂量200mg100mg0300mg24小时平均草酸盐吸收率(%)n=19*与基线不补充钙和补充100mg钙相比，具有显著差异性64骨质疏