2022年医学专题-脂蛋白及其代谢紊乱

五、胆固醇酯转移(zhuǎnyí)蛋白（CETP）

结构特点：又称脂质转运蛋白(dànbái)，由肝、小肠、肾上腺和脂肪组织合成为一疏水性的糖蛋白基因位于16号染色体包括16个外显子和15个内含子第一页，共六十页。胆固醇酯转移(zhuǎnyí)蛋白（CETP）的生理功能CETP是胆固醇逆向(nìxiànɡ)转运的关键蛋白质促进HDL与LDL、VLDL之间的胆固醇酯（CE）的交换CETP缺乏时，使HDL中的CE储积，TG降低，无法交换给LDL和VLDL，出现高HDL血症第二页，共六十页。第三页，共六十页。第五节脂蛋白的代谢(dàixiè)一、外源性脂质代谢：是指从食物中摄取的脂质（主要为TG），在小肠内被脂酶水解成脂肪酸（FFA）和甘油一脂后，由肠粘膜(zhānmó)吸收入细胞内，再重组为TG和磷脂，并与B48、AⅠ和少量的胆固醇构成大分子的CM，经淋巴管进入血液循环的过程。第四页，共六十页。外源性脂质代谢(dàixiè)过程第五页，共六十页。二、内源性脂质代谢(dàixiè)是指由机体内通过脂质循环在肝脏合成的TG、CE、游离胆固醇、磷脂和载脂蛋白进入血液(xuèyè)进行的脂质代谢过程内源性和外源性脂质代谢包括以下脂质的代谢过程：（1）CM的代谢（2）LDL和VLDL的代谢（3）HDL的代谢第六页，共六十页。

一、CM的代谢(dàixiè)过程第七页，共六十页。CM的代谢(dàixiè)过程(1)小肠从食物中吸收富含TG的脂蛋白(2)小肠上皮合成CM,并分泌(fēnmì)入淋巴管(3)生成富含AⅠAⅡAⅣ和B48的新生CM入血(4)结合从HDL来源的ApoC和E后，AⅠ移行到HDL，形成成熟CM（5）LPL分解TG为脂肪酸和甘油脂肪酸，载脂蛋白在HDL3移行，产生CM残粒。被肝脏分解。第八页，共六十页。二、VLDL的代谢(dàixiè)过程第九页，共六十页。VLDL代谢(dàixiè)步骤（1）VLDL在肝脏合成，其中Tc来源于CM残粒，B100由肝合成，产生新生VLDL（2）在血中，接受来自HDL的C和E后，变成成熟VLDL（3）经LPL分解，脱去C、E和甘油，（4）VLDL中胆固醇经CETP与HDL交换(jiāohuàn)，变成IDL（VLDL残粒）（5）大部分经肝分解，小部分转变为LDL代谢。第十页，共六十页。三、LDL的代谢(dàixiè)过程第十一页，共六十页。LDL代谢(dàixiè)步骤（1）肝脏LDL受体识别外周血中LDL（2）内吞后经膜H＋－ATP作用(zuòyòng)，PH下降变酸（3）被细胞内溶酶体融合，经酶水解（4）使胆固醇脱脂分解为游离胆固醇（5）游离胆固醇参与细胞分解和代谢第十二页，共六十页。四、HDL的代谢(dàixiè)过程第十三页，共六十页。HDL的代谢(dàixiè)步骤（1）HDL由肝合成，结合AⅠ和磷脂形成新生(xīnshēng)HDL（2）组织中胆固醇结合HDL上，在LCAT作用下，游离胆固醇脂化为胆固醇脂，变为HDL3（3）组织中的甘油结合到HDL上，在LPL作用下，HDL3变为HDL2（4）HDL2被肝脏HDL受体结合被肝脏分解第十四页，共六十页。第六节脂蛋白代谢(dàixiè)紊乱脂蛋白代谢紊乱是指血中TC或TG升高或各种脂蛋白组份水平发生变化，最主要的表现形式为高脂蛋白血（hyperlipoproteinemia）包括原发性代谢紊乱和继发性代谢紊乱两类原发性是由遗传缺陷引起，多表现为家族性和多基因(jīyīn)性继发性是由原发疾病如糖尿病、肾病引起的代谢紊乱第十五页，共六十页。

1970年WHO分型第十六页，共六十页。Ⅰ型高脂蛋白血症表现：TG升高，TC正常，CM、VLDL含量增高，LDL和HDL降低，又称高CM血症原因：LPL活性降低和ApoCⅡ缺乏，使CM中的TG不能水解为CM残粒，无法被LDL受体识别(shíbié)进行代谢第十七页，共六十页。Ⅱa型高脂蛋白血症表现：血清(xuèqīng)TG、B、LDL和TC含量明显增高，电泳可发现浓染的β－脂蛋白带，又称高β－脂蛋白血症原因：LDL受体缺陷或活性降低，使LDL无法被识别和降解，导致血中LDL升高。第十八页，共六十页。Ⅱb型高脂蛋白血症表现：Tc和TG增高，LDL和VLDl增高电泳时除有高β－脂蛋白带外，还有前β－脂蛋白带，但二者不融合，称混合型高脂血症原因：LDL受体正常，但VLDL合成旺盛，B合成旺盛，但VLDL代谢(dàixiè)未加强。造成VLDL在血中储积。第十九页，共六十页。Ⅲ型高脂蛋白血症表现：TC和TG增高，CⅡ、CⅢ、E增高，电泳可发现阔β－脂蛋白带，（β－脂蛋白带和前β－脂蛋白带融合），也称高β－VLDL血症原因：（1）ApoE异常，使IDL在血中的异化速度减慢，β－VLDL经肝ApoE受体清除受阻（2）肝从CM残粒获得外源性胆固醇减少，自身合成TC并分泌VLDL增多，使VLDL过渡(guòdù)生成（3）ApoE异常，使LPL活性降低，VLDL无法转变为LDL第二十页，共六十页。Ⅳ型高脂蛋白血症表现：高TG，LDL正常，HDL降低，又称高TG血症原因：病因尚不完全清楚，为显性遗传疾病，VLDL合成亢进，VLDL代谢速度(sùdù)减慢第二十一页，共六十页。Ⅴ型高脂蛋白血症表现：TG增高，CM和VLDL增高，电泳表现为高CM和高前β－脂蛋白血症共存的混合性高脂血症，4℃放置血清可呈“奶油样”。原因：LPL活性低下，和ApoCⅡ减少所致，导致(dǎozhì)TG不能降解和VLDL生成过多，引起血中淤积。第二十二页，共六十页。第七节脂蛋白代谢(dàixiè)与AS的关系一、血脂与AS的关系（1）血脂的异常增高是产生AS的重要因素（2）血管内皮炎症、氧化型LDL在血管内膜中淤积和产生泡沫细胞是形成As的主要原因（3）高脂血症引起(yǐnqǐ)的血粘度的改变，进而改变凝血系统和纤溶系统的各种因子的表达和功能，可促进血栓的形成，加速As的形成和发展第二十三页，共六十页。高脂血症对纤溶的影响(yǐngxiǎng)（1）血脂对血小板功能的影响（血小板聚集作用加强）（2）血脂对纤溶的影响（VLDL是纤溶酶原的激活启动因子）（3）血脂对纤维蛋白(xiānwéidànbái)原的影响（血浆纤维蛋白原的含量与LDL、Lp（a）、和TG正相关，与HDL负相关）第二十四页，共六十页。二、动脉粥样硬化(yìnghuà)（AS）概述AS是动脉内膜的脂质、血液成分的淤积和纤维蛋白的增生并伴有钙化和坏死及炎症病变的一类慢性进行性病理过程。目前是人类第一发病率高的疾病，但对其发病机理尚不完全清楚，共同的观点认为：血脂的改变、纤溶系统亢进、高血压和血管(xuèguǎn)内膜炎症是AS的重要病因第二十五页，共六十页。AS的发病(fābìng)机理假说第二十六页，共六十页。目前(mùqián)对AS研究的新观点（1）脂蛋白的氧化oxLDL的形成是炎症分子强有力的诱导物（2）血栓素和前列腺素平衡失常血小板的聚集可释放血栓素导致血栓发生（3）内皮细胞损伤和钙化内皮细胞损伤激活纤维蛋白(xiānwéidànbái)激活剂如组织因子，血小板激活因子，IL－1等促血凝物质，导致血管钙化，加剧血栓形成。

第二十七页，共六十页。AS的病理(bìnglǐ)特征（1）局灶性病变易发生于动脉分叉处（2）病变始发于内皮细胞功能性改变（3）病变的主要细胞为平滑肌细胞（4）病灶随严重程度不同(bùtónɡ)在细胞内外有不同(bùtónɡ)的脂质，其中多为TC第二十八页，共六十页。三、脂质异常与AS的发生

心血管疾病(jíbìng)血脂危险水平的分类(mmol/L)

我国建议血脂异常欧洲标准美国标准TC合适水平≤5.2－＜5.2临界范围5.2～5.7－5.2～6.2升高≥5.7＞5.0≥6.2LDL合适水平＜3.1－＜2.6接近合适水平－－2.6～3.3临界范围3.1～3.6－3.4～4.1升高≥3.6＞3.04.1～4.9极高－－≥4.9HDL合适水平≥1.0－－低≤0.9＜1.0＜1.0高－－≥1.6TG合适水平＜1.7－＜1.7临界范围－－1.7～2.2升高≥1.7＞2.02.3～5.6极高－－≥5.6第二十九页，共六十页。四、引起(yǐnqǐ)动脉粥样硬化的脂蛋白（一）脂蛋白残粒＊富含TG的CM和VLDL经LPL水解生成脂蛋白残粒，包含CM残粒和IDL（VLDL残粒）＊高TG血症可使大量的CM残粒和IDL淤积在外周血中。如Ⅲ型高脂血症中β－VLDL残粒，因肝脏的ApoE受体结合(jiéhé)率降低使血中的胆固醇酯和ApoE颗粒沉积于血管壁，引发AS第三十页，共六十页。（二）变性(biànxìng)的LDL与AS＊变性的LDL包括：LDL的氧化、乙酰化和糖化，目前对氧化的LDL研究的较多＊ox-LDL参与AS的机制：（1）趋化作用(zuòyòng)ox-LDL可使循环中的白细胞粘附血管内皮（2）抑制AS病灶中巨噬细胞游走（3）增加巨噬细胞摄取LDL的速度，形成泡沫细胞（4）细胞毒作用使内皮细胞功能改变，通透性增加，功能下降，最终变性沉积于血管壁第三十一页，共六十页。（三）LP（a）与AS＊LP（a）留存于内皮细胞，造成抗纤溶环境，促进泡沫细胞脂肪斑块形成＊LP（a）作用于内皮细胞造成内皮细胞损伤(sǔnshāng)，刺激粘附因子表达，使白细胞和单核细胞粘附于血管壁＊LP（a）的自身氧化与ox-LDL一起被清道夫受体结合，诱导刺激单核细胞分化，使巨噬细胞向泡沫细胞转化＊LP（a）通过活化转化生长因子刺激平滑肌细胞增殖，抑制平滑肌细胞的迁徙第三十二页，共六十页。我国高脂血症开始治疗标准(biāozhǔn)和目标（1997年）

饮食方法标准药物开始标准治疗目标值AS疾病（－）TC＞5.69＞6.21＜5.69AS危险因素（－）LDL＞3.62＞4.14＜3.62AS疾病（－）TC＞5.17＞5.69＜5.17AS危险因素（＋）LDL＞3.1＞3.62＜3.1AS疾病（＋）TC＞4.65＞5.17＜4.65AS危险因素（＋）LDL＞2.59＞3.1＜2.59第三十三页，共六十页。五高脂血症的防治(fángzhì)合理饮食加强锻炼控制体重食疗和药物(yàowù)治疗相结合第三十四页，共六十页。第九节血脂测定(cèdìng)的方法学评价一、血脂测定的标准化问题标准化内容(nèiróng)：§准确度§精密度§实验数据的可比性§实验室数据的可移植性第三十五页，共六十页。二、国外血脂标准化工作(gōngzuò)的回顾和现状※70年代中期(zhōngqī)，血脂与冠心病关系确立后，血脂测定工作和质量控制日益受到重视，美国西北临床脂质研究中心（LRC）进行了实验室间的血脂评价，发现CV值差距相当大。※1985年，美国CDC提出TC和TG测定的标准化计划，并与WHO合作，当时有800多实验室参加，由CDC提供标准血清，目的摸清实验室间TC和TG测定的准确度和精密性，提高血脂测定水平。第三十六页，共六十页。※1985年，美国卫生研究院（NIH）提出胆固醇教育计划（NCEP），成立NCEP委员会，并投入大量资金，动员所有相关组织，成立了四个专家组（LSP），领导TC标准化工作。

※1990年，NCEP提出了胆固醇测定的方法学建议，并在1995年又提出了LDL、HDL和TG测定的建议，并对几项脂类测定的现状、变异来源、分析目标、医学决定水平及方法学、制造商和机构提出了具体(jùtǐ)的建议，被称为美国脂类测定的纲领性文件第三十七页，共六十页。※※※※※※※※※※※※※※1981年，国际免疫学会联盟的脂类载脂蛋白委员会和美国CDC提供了有ApoAⅠ和B的质控血清，分别在83年和87年进行了室间质量控制。※1989年，国际临床化学联合会（IFCC）召开了《载脂蛋白免疫化学测定的标准化会议》，整理了一个(yīɡè)统一的标准化计划，并提出了一个(yīɡè)草案，于1989年7月讨论实施。第三十八页，共六十页。目前国际脂类标准化体系和组成(zǔchénɡ)（美国）

美国心肺血液研究所国家协作委员会实验室标准化专家（LSP）国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）国家临床实验室参考系统（NRSL）国家胆固醇参考系统NRS／CHO学术团体政府机构

企业第三十九页，共六十页。美国(měiɡuó)脂类测定的标准化体系◆1.对各项脂类测定(cèdìng)提出分析目标

脂类测定分析目标(NCEP1994)组别总误差%不准确性(偏差%)不精确度(CV)TC≤8.9≤±3≤3LDL≤12≤±4≤4HDL≤13≤±5≤4TG≤15≤±5≤5第四十页，共六十页。美国脂类测定(cèdìng)的标准化体系◆建立了脂质研究的实验室网络和国家胆固醇参考方法实验室网络◆有专门的机构提供标准化血清(xuèqīng)和标准化指导服务,(包括优秀方法的研究和推荐,参考材料和质控材料的研究和提供),并定期做质量调查第四十一页，共六十页。三、我国脂类测定(cèdìng)的标准化现状至今，我国尚无全国性的脂类标准化体系，但有区域性的调查和行业标准化，已做了大量的基础性工作。（1）调查摸底1987年江浙和1992年京津沪医院实验室Tc测定调查（2）参考物的研制老年(lǎonián)所研制了胆固醇纯度标准物质（GBW092030）和血清胆固醇标准物（GBW09138），1994年国家技术监督局批准作为国家一级标准，达到了美国标准物同等水平，纯度99.8％，最近又制备了APOA和B的定值血清，得到WHO的认可第四十二页，共六十页。我国脂类测定(cèdìng)的标准化现状（3）参考方法的研究老年所提出了HLPC法为TC的参考方法其各项技术指标达到了美国ALBK法的要求（4）推荐(tuījiàn)常规测定方法1994年全国脂类测定研讨会提出了TC、TG、HDL和LDL的推荐方法，2003年又发表了《临床血脂测定建议》第四十三页，共六十页。四、血清(xuèqīng)脂质的测定血浆中的脂质随年龄增长而变化，并与多种因素有关系，因此，研究分析前的变异是血脂标准化测定的基础(jīchǔ)，也是必要的考虑因素。第四十四页，共六十页。（一）分析(fēnxī)前变异对血脂的影响☆生物学因素个体、性别(xìngbié)、年龄和种族☆行为因素饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒☆临床因素继发代谢性疾病、肾病、糖尿病☆标本收集及处理禁食状态、血液浓缩、抗凝剂☆关于血清和血浆建议用血清，如用血浆，则乘于1.03第四十五页，共六十页。（二）血脂测定(cèdìng)的方法学第四十六页，共六十页。1.血清(xuèqīng)胆固醇测定（1）化学法（ALBK法）皂化、提取(tíqǔ)、显色、比色。美国参考方法（2）高效液相法我国的参考方法（3）酶法临床常规测定方法第四十七页，共六十页。酶法测定(cèdìng)血脂的原理

胆固醇酯酶（CEH）脂性胆固醇游离胆固醇＋脂肪酸

胆固醇氧化酶（COD）游离胆固醇△4－胆甾烯酮＋H2O2

H2O2酶H2O2＋4－氨基(ānjī)安替吡啉＋萘酚红色醌亚胺＋H2O

第四十八页，共六十页。（二）TG的测定(cèdìng)△目前(mùqián)尚无统一的参考方法，美国CDC的参考方法为二氯甲烷－硫酸－变色酸法，卫生部老年所拟推我国的TG参考方法为HLPC法△TG又称中性脂肪，由于其甘油骨架上分别结合了3分子脂肪酸，2分子脂肪酸和1分子脂肪酸第四十九页，共六十页。TG的测定方法（1）化学法

提取(tíqǔ)、分离、皂化、甘油糖的氧化和显色（2）酶法

［氧化酶法］推荐常规方法第五十页，共六十页。酶氧化(yǎnghuà)法测定TG的原理脂肪酶（LPC）甘油三酯甘油＋游离(yóulí)脂肪酸

甘油激酶（GK）甘油＋ATP甘油－3－磷酸＋ADP

甘油－3－磷酸氧化酶甘油－3－磷酸磷酸二羟丙酮＋H2O2

H2O2酶H2O2＋4－氨基安替吡啉＋萘酚红色醌亚胺＋H2O第五十一页，共六十页。（三）HDL的测定(cèdìng)1.超速离心法美国参考方法要求：a.离心率4000r/min,18.5h,去除富含TG的脂蛋白（CM、HDL）B.下层悬浮液用肝素－MnCL2离心(líxīn)沉淀（1500g,30min）C.用CDC参考方法测定血脂的含量第五十二页，共六十页。2.化学(huàxué)沉淀法多用磷钨酸－镁沉淀法卫生部推荐法原理：一些阴离子（如磷钨酸）与非离子多聚体或某些二价阳离子合用可使除HDL外的含ApoB的脂蛋白都沉淀，然后在行血脂的测定优点：经济、适用于普通实验室缺点：易受高TG的干扰(gānrǎo)，使沉淀后的上清液呈混浊状，且镁离子可抑制酶法测TC的酶活性。第五十三页，共六十页。3直接(z