妇产科学课件：功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血

【掌握】功能失调性子宫出血临床类型及临床表现功能失调性子宫出血的常用诊断方法及鉴别诊断要点【熟悉】

功能失调性子宫出血的治疗原则【了解】功能失调性子宫出血的主要病因及病理生理教学目的与要求关于异常子宫出血异常子宫出血指所有发生在生育年龄的、超出正常月经参数的子宫出血通常包括来源于宫底部和宫颈的出血，不包括下生殖道出血（即：阴道和外阴）女性内分泌系统由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血分类无排卵性功能失调性子宫出血育龄期功血青春期功血绝经过渡期功血排卵性月经失调月经过多月经周期间出血

-黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落

-围排卵期出血无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理子宫内膜病理改变临床表现诊断治疗好发于青春期和绝经过渡期育龄期（10%-20%):神经精神应激因素及肥胖，高泌乳素血症，多囊卵巢综合征青春期（20%-30%）:下丘脑-垂体-卵巢轴反馈调节机制尚未成熟，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH陡直高峰形成而不能排卵绝经过渡期（50%-60%):卵巢功能衰退，对垂体Gn反应性低下，卵泡发育障碍而不能排卵无排卵性功能失调性子宫出血

无排卵性功能失调性子宫出血青春期H-P-O轴成熟所需时间：（初潮来临—周期性有排卵月经）1年内80%周期无排卵2年内55%-80%周期无排卵2-4年内30%-55%周期无排卵4-5年内0-20%周期无排卵下丘脑-垂体-卵巢（H-P-O）轴与排卵下丘脑分泌GnRH调节垂体FSH和LH释放，后者控制性腺发育和性激素分泌性激素对下丘脑GnRH和FSH/LH合成和分泌有反馈作用：卵泡发育→雌激素↑→负反馈使FSH↓→卵泡近成熟时→E2分泌达最高峰→正反馈刺激FSH/LH大量分泌→排卵前FSH/LH峰→排卵→黄体形成→分泌E2、P→负反馈抑制FSH/LH→卵泡发育受抑制→黄体萎缩→E2、P↓→FSH/LH回升→下一轮卵泡开始发育正常月经周期的子宫内膜月经期增生期分泌期低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度出血机制

子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常子宫内膜病理改变1.子宫内膜增生（endometrialhyperplasia）单纯性增生（simplehyperplasia）复杂性增生（complexhyperplasia）不典型增生（atypicalhyperplasia）2.增殖期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）3.萎缩性子宫内膜（atrophicendometrium）子宫内膜单纯型增生涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。子宫内膜复杂型增生

只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性，恶变率3%。子宫内膜不典型增生

只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。

临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量增多，甚至大出血导致休克无腹痛及其他不适继发性贫血

月经过多周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）子宫不规则出血过多周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血周期不规则，经期可延长而经量正常

月经过频月经频发，周期缩短根据出血的特点，异常子宫出血包括：诊断1、病史：异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病2．体格检查：妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变

3.辅助检查诊断性刮宫——诊刮目的：止血、明确子宫内膜类型适应症：年龄＞35岁、药物治疗无效或存在内膜癌高危因素的异常子宫出血者时机：经前期或月经来潮6小时内注意事项：搔刮整个宫腔；尤其注意两宫角；注意刮出物性质和数量；疑有内膜癌时应分段诊刮B超宫腔镜检查：排除有无内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等妊娠试验激素测定：于月经的黄体期合适时间（第21天）测定血孕酮值，升高则提示本周期有排卵

宫颈细胞学检查血红细胞计数及血细胞比容凝血功能测定

基础体温测定：呈单相型提示无排卵鉴别诊断1、异常妊娠或妊娠并发症（如流产、异位妊娠、葡萄胎等）2、生殖器肿瘤（内膜癌、宫颈癌等）3、生殖器官感染（急/慢性子宫内膜炎、生殖道支原体、衣原体感染等）4、激素类药物错误使用5、宫内节育器或异物所致不规则出血6、全身性疾病：血液病、甲亢等治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变

（1）止血：①口服避孕药——治疗青春期和生育年龄无排卵性宫血有效。适用于出血量不多者。可于月经第一日口服低剂量避孕药，共21日，停药7日，共28日为一周期。

②雌激素：适用于急性大量出血时，可短期内修复创面而止血。口服结合雌激素片2.5mg，q4-6h，血止后，每3天递减1/3量直至维持量1.25mg，qd。禁忌：有血液高凝或血栓性疾病者。

③孕激素：适用于体内已有一定雌激素水平的宫血患者，使内膜由增生期向分泌期转化。临床应用较多的是炔诺酮，首剂5mg，q8h，2-3日血止后每隔3日递减1/3量直至维持量每日2.5~5mg，持续至血止后21日停药，停药后3-7天发生撤药性出血（用于出血较多的宫血）

④雄激素：多用于围绝经期宫血。大量出血时单用效果不佳⑤宫内节育器：曼月乐（含孕酮或左炔诺孕酮）

（2）调整月经周期：①雌、孕激素序贯疗法：即人工周期（结合雌激素1.25mg自血止周期撤药性月经第5日起，每晚1次，连用21天；服用雌激素第11日起加甲羟孕酮，10mg，qd，连用10日，连续3个周期为一个疗程），适用于青春期及生育年龄宫血内源性雌激素水平较低者。一个周期后，若正常月经周期仍未建立，应重复

青春期及生育年龄无排卵性功血患者

--恢复正常的内分泌功能，建立正常月经周期对绝经过渡期患者

--控制出血、预防子宫内膜增生症的发生雌、孕激素序贯疗法无排卵性功能失调性子宫出血②雌、孕激素联合法：自血止周期撤药性月经第5日起口服避孕药，每晚1片，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程。适用于生育年龄宫血及绝境过渡期宫血③后半周期疗法：于撤药性出血的第16-25日开始服用黄体酮10mg，qd或肌注黄体酮，20mg，qd，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程。适用于青春期或活检为增殖期内膜宫血无排卵性功能失调性子宫出血（3）促排卵：

仅适用于有生育要求的育龄期无排卵宫血患者，可针对病因采取促排卵，助其顺利妊娠。手术治疗：（1）刮宫术：既是诊断，也是治疗，尤其对于急性大出血或存在内膜癌高危因素宫血患者，可作为首选。（2）子宫内膜切除术：适用于经量多的绝境过渡期宫血、无生育要求且经激素治疗无效者。（3）子宫切除：40岁以上，子宫内膜复杂型、不典型增生。排卵性月经失调类型：1.月经过多2.月经周期间出血

黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落

围排卵期出血定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多>80ml育龄期女性发生率19%发病机制：子宫内膜纤溶酶活性过高前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调月经过多治疗：止血药：氨甲环酸1g，2~3次/日，可减少经量54%LNG-IUS：经量减少，20%~30%闭经。最初6个月可能突破出血孕激素内膜萎缩法复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量

黄体功能不足发病机制：

①神经内分泌紊乱致卵泡期FSH缺乏，卵泡发育缓慢，E2分泌减少，从而对垂体、下丘脑正反馈不足②LH脉冲峰值不高及排卵后LH低脉冲缺陷，使黄体发育不全，P分泌减少③颗粒细胞LH受体缺陷→颗粒细胞黄素化不良，P分泌减少，内膜分泌反应不足诊断：月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高温相<11天子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2日

治疗：促进卵泡发育：促排卵治疗促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素人工周期：口服避孕药排卵障碍子宫内膜不规则脱落发病机制：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落病理：月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜排卵障碍诊断：月经周期正常，但经期延长基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存

治疗：利用负反馈机制：

①孕激素：排卵后第1~2日或下次月经前10~14日开始，每日口服醋酸甲羟孕酮10mg，连服10日。可助黄体及时萎缩。

有生育要求者可肌注黄体酮；无生育要求者也可口服单相避孕药。

②HCG：有促进黄体功能的作用。用法与黄体功能不足相同。

单相口服避孕药：抑制排卵

围排卵期出血发病机制：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关临床表现：在排卵前后子宫出血出血期≤7天，多数持续1～3天，量少，时有时无治疗：可用复方短效口服避孕药，抑制排卵，控制周期

THANKYOU!闭经广州医科大学附属第三医院生殖医学中心杨洁闭经（Amenorrhea）不良妊娠【熟悉】闭经诊断与治疗原则【了解】闭经的病因及分类教学目的与要求闭经体温、激素水平、内膜三者发生周期性的变化闭经闭经（Amenorrhea）

一、分类

二、定义生理性闭经病理性闭经：原发性闭经、继发性闭经原发性闭经：年龄超过15岁、第二性征已发育、月经还未来潮；或年龄超过13岁尚无第二性征发育者继发性闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者（除外妊娠、哺乳及绝经后者）概述

世界卫生组织（WHO）闭经分型Ⅰ型无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳激素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据Ⅱ型有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常Ⅲ型FSH升高提示卵巢功能衰竭闭经（Amenorrhea）下丘脑性闭经：精神应激性体重下降和神经性厌食运动性闭经基因缺陷性闭经药物性闭经颅咽管瘤闭经溢乳综合征垂体性闭经：垂体梗死垂体肿瘤空蝶鞍综合征先天性垂体Gn缺乏症卵巢性闭经：卵巢早衰先天性性腺发育不全酶缺陷型卵巢抵抗综合征卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征卵巢切除或组织被破坏子宫性闭经：Asherman综合征：刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连；各种感染；宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜子宫发育不全或缺如下生殖道发育异常性闭经：子宫颈闭锁阴道横隔阴道闭锁处女膜闭锁病因及分类（一）病因及分类（二）原发性闭经

第二性征存在米勒管发育不全综合征雄激素不敏感综合征对抗性卵巢综合征生殖道闭锁、真两性畸形第二性征缺乏

低促性腺激素性腺功能减退：GnRH或促性腺激素产生/分泌不足①体质性青春发育延迟（最常见）;②嗅觉缺失综合征

高促性腺激素性腺功能减退：性腺衰竭所致的性激素分泌减少①Turner’ssyndrome;②46,XX单纯型生殖腺发育不全；③46,XY单纯型生殖腺发育不全下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经其它内分泌功能异常：雄激素增高的疾病；肾上腺皮质功能亢进；甲状腺功能减退或亢进闭经（Amenorrhea）诊断：寻找闭经原因→确定病变部位→明确何种疾病1．病史

详细询问可能导致闭经的诱因月经史、生育史、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史2．体格检查

全身发育状况，内、外生殖器的发育，第二性征

3．辅助检查生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠

病史

详细询问月经史（初潮年龄、月经周期、经期、经量和毕竟期限及伴随症状）

有无导致闭经的诱因（精神紧张、环境改变、体重增减、饮食习惯、其他疾病及用药情况等）

已婚者需询问生育史及产后并发症

原发性闭经应询问第二性征发育情况，了解生长发育史，有无先天缺陷等体格检查

全身体格检查：注意有无畸形

妇检：注意内外生殖器发育，有无先天缺陷、畸形

第二性征情况：如毛发分布、乳房发育、有无溢乳等

辅助检查药物试验

孕激素试验

雌激素试验卵巢功能测定子宫功能检查垂体、下丘脑检查其他内分泌检查不良妊娠孕激素试验方法—黄体酮或安宫黄体酮用3~5天停药观察结果—出现阴道流血为阳性，提示：内膜有功能，体内有雌激素水平。（Ⅰ度闭经）—无阴道流血为阴性，提示：体内无雌激素水平或子宫内膜对孕激素无反应。（需行雌孕激素序贯试验）不良妊娠雌孕激素序贯试验方法—每晚睡前服妊马雌酮1.25mg或己烯雌酚1mg，连用21日，最后10日加用醋酸甲羟孕酮10mg结果阳性

停药后出现阴道流血，提示：子宫内膜正常，闭经原因不在子宫，而在于雌激素低下（Ⅱ度闭经）阴性停药后无阴道流血为，提示：内膜缺陷，子宫性闭经卵巢功能测定基础体温测定B超卵泡监测宫颈黏液结晶检查阴道脱落细胞学检查血甾体激素测定卵巢兴奋试验：HMG75IU/天肌注，连用4天，自开始注射第六日起，连续测定血E2水平，如卵巢无反应，提示病变在卵巢；如卵巢有反应，提示病变在垂体或垂体以上不良妊娠子宫功能检查目的：了解子宫、子宫内膜状态及功能方法：宫腔镜检查—了解宫腔有无粘连，并刮取内膜送检子宫输卵管碘油造影（HSG）IVF垂体功能检查

雌孕激素序贯试验阳性者提示患者体内E2水平低，为确定病变在卵巢、垂体或下丘脑，需做下列检查：血PRL、FSH、LH测定垂体兴奋试验：静脉注射LHRH100ug，分别于注射前和注射后15、30、60、120分钟测定血LH。如注射后15-60分钟血LH较注射前高2-4倍以上，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；若LH无变化，提示垂体功能低下影像学检查：排除垂体肿瘤导致的垂体性闭经其他检查染色体核型分析甲状腺功能检查肾上腺功能检查闭经诊断步骤图示闭经的治疗治疗原则：病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生殖技术全