耳鼻咽喉-头颈外科学课件：咽科学

咽科学咽的应用解剖学及生理学

咽的应用解剖学

咽是呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。上起颅底，下至第6颈椎，全长约12CM。前面与鼻腔、口腔和喉相通；后壁与椎前筋膜相邻；两侧与大血管和神经毗邻。咽的分部以软腭和会厌上缘为界分为鼻咽部、口咽部及喉咽部

一、鼻咽（上咽）位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，后面平对第1、2颈椎；顶部由蝶骨体、枕骨底部构成，后壁呈穹隆状。腺样体（咽扁桃体）

咽鼓管咽口

咽隐窝咽鼓管圆枕

咽鼓管扁桃体正常鼻咽部所见鼻咽部恶性肿瘤鼻咽癌

二、口咽（中咽）是口腔向后方的延续部，介于软腭与会厌上缘平面之间。后壁平对第2、3颈椎体，粘膜下有散在的淋巴滤泡。向前经咽峡与口腔相通。腭舌弓腭咽弓悬雍垂咽峡腭扁桃体咽侧索腭（硬腭、软腭）舌扁桃体口咽侧面观口咽横断面

三、喉咽（下咽）位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间，后壁平对第3~6颈椎；前面为由会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的喉口，与喉腔相通。其下方为食道入口。会厌舌会厌外侧襞舌会厌正中襞会厌谷梨状窝环后隙喉咽结构会厌谷(valleculaepiglottica)，在会厌前方，舌会厌外侧襞(lateralglossoepiglotticfold)和舌会厌正中襞(medianglossoepiglotticfold)之间，左右各有两个浅凹陷称异物易嵌顿停留于此处。梨状窝(pyriformsinus)，在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝，下端为食管入口。喉上神经内支经此窝入喉并分布于其粘膜之下。环后隙(postericoidspace)。两侧梨状窝之间，环状软骨板之后的间隙。

咽壁的构造

一、咽壁的分层咽壁从内至外有４层，即粘膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。特点是无明显粘膜下组织层，纤维层与粘膜紧密附着。１、粘膜层与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的粘膜连续。鼻咽部的粘膜主要为假复层纤毛柱状上皮，固有层中含混合腺。口咽和喉咽的粘膜均为复层鳞状上皮，粘膜下含丰富的粘液腺、浆液腺和大量的淋巴组织。２、纤维层又称腱膜层，主要由咽颅筋膜构成，介于粘膜和肌层之间，上厚下薄，两侧的纤维组织在后壁正中线上形成咽缝，为咽缩肌附着处。３、肌肉层按其功能的不同分３组：（１）咽缩肌组：包括咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌。共同收缩时可使咽腔缩小。咽缩肌组上中咽缩肌组下（２）咽提肌组：包括茎突咽肌、咽腭肌和咽鼓管咽肌。收缩时可使咽、喉上举，咽部松弛，封闭喉口，开放梨状窝，食物越过会厌进入食管，以协调吞咽动作。咽腭肌（３）腭帆肌组：包括腭帆提肌、腭帆张肌、舌腭肌、咽腭肌和悬雍垂肌。上提软腭、控制鼻咽峡启闭、分隔鼻咽和口咽的同时，也可使咽鼓管咽口开放。（４）外膜层又称筋膜层，系颊咽筋膜的延续。

二、筋膜间隙是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙,较重要的有咽后隙、咽旁隙。由于这些间隙的存在，有利咽腔在吞咽时的运动和协调头颈部的自由活动，获得正常的生理功能。因间隙的存在既可将病变局限于一定范围之内，又为病变的扩散提供了途径。1、咽后隙（retropharyngealspace）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，两侧仅以薄层筋膜与咽旁间隙相隔，咽缝将其分为左右2部分。每侧咽后间隙中有疏松结缔组织和淋巴组织。扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此。2、咽旁隙（parapharyngealspace）又称咽侧间隙。位于咽后隙的两侧，左右各一，形如锥体。前隙内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻，扁桃体炎症可扩散到此；后隙内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于此隙，咽部感染可向此隙蔓延。咽旁间隙咽旁间隙咽的淋巴组织

咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环。

内环：由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。

外环：内环淋巴流向颈部淋巴结，后者有互相交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。咽部淋巴均流入颈深淋巴结。咽淋巴环示意图腺样体

又称咽扁桃体，位于鼻咽顶与后壁交界处，形似半个剥了皮的桔子，表面不平，有5～6条纵行沟隙，居中的最深，在其下端有时可见胚胎期残余的凹陷，称咽囊。腺样体出生后即存在，6～7岁是最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩。腺样体肥大腭扁桃体习称扁桃体，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。可分为内侧面（游离面）、外侧面（深面）、上极和下极。１、结构扁桃体周围隙扁桃体隐窝扁桃体上隐窝半月襞三角襞舌扁桃体位于舌根部，呈颗粒状，大小因人而异，含有丰富的粘液腺。咽鼓管扁桃体为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织，炎症肥大时可阻塞咽鼓管口而致听力减退或中耳感染。咽侧索为咽部两侧壁的淋巴组织，位于腭咽弓后方，呈垂直带状，有口咽上延至鼻咽，与咽隐窝淋巴组织相连。咽的血管和神经动脉来自颈外动脉的分支，有咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉、腭降动脉、舌背动脉等。静脉咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉。动脉有５支，均来自颈外动脉：（１）腭降动脉（２）腭升动脉（３）面动脉扁桃体支（４）咽升动脉扁桃体支（５）舌背动脉

静脉血扁桃体周围静脉丛咽静脉丛颈内静脉舌静脉

神经主要由舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经结所构成的咽丛，司咽的感觉与有关肌肉的运动。腭帆张肌受下颌神经支配。鼻咽上部粘膜有上颌神经分布。咽的生理学咽为呼吸与消化的共同通道，具有下列生理功能。１、呼吸功能２、言语形成３、吞咽功能４、防御保护功能５、调节中耳气压功能６、扁桃体的免疫功能呼吸功能咽部是呼吸的通道。咽部亦有调温、湿润及清洁功能，但弱于鼻腔。吞咽功能

吞咽分为三期，即口腔期、咽腔期和食管期。食物进入咽部前，在口腔期是能自行控制的，一旦食物进入咽部的咽腔期则为反射活动阶段，不受意志控制。吞咽过程示意图软腭上提关闭鼻咽肌肉收缩会厌盖喉声门紧闭食团下送言语形成功能发音时，咽腔和口腔可改变形状，产生共鸣，使声音清晰，和谐悦耳。参与构音：由唇、齿、舌、腭协同完成，构成各种言语。调节中耳气压功能头颈侧面示意图咽鼓管软骨腭帆张肌收缩咽鼓管腭帆张肌收缩咽鼓管开大咽淋巴组织的免疫功能腺样体咽鼓管周扁桃体咽后淋巴结腭扁桃体舌根淋巴组织急性咽炎定义是指咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症

病因病毒感染飞沫和密切接触。柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒等。细菌感染链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等。急性脓毒性咽炎物理化学因素高温、粉尘、烟雾、刺激性气体。临床表现（一）症状急，咽干、灼热、疼痛（空咽痛明显）；全身症状轻。脓毒咽炎局部和全身症状重。咳嗽和声嘶。临床表现（二）检查口咽及鼻咽粘膜鲜红色、腭弓、悬雍垂水肿、咽后壁淋巴滤泡及咽侧索红肿。黄白色点状渗出物。颌下淋巴结肿大、压痛会厌及会厌襞水肿诊断和并发症病史、症状和体征中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管炎及肺炎、急性肾炎、风湿热及败血症治疗抗病毒、抗生素中医中药疏风解表、清热解毒局部用药

喷喉、含漱、含片慢性咽炎病因局部因素：1.急性咽炎反复发作。2.周围组织病变引起3.烟酒过度、粉尘，有害气体刺激，辛辣食物。全身因素

慢性咽炎慢性单纯性咽炎慢性肥厚性咽炎萎缩性咽炎急性扁桃体炎指腭扁桃体的急性非特异性炎症病因病菌：乙型溶血性链球菌---主要致病菌 葡萄球菌、肺炎双球菌； 腺病毒； 混合感染。感染途径：内生性；外源性诱因：受凉、潮湿、劳累、 烟酒过度。临床表现急性卡他性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎急性卡他性扁桃体炎病理：炎症仅限于粘膜表面。症状：咽痛、低热、全身症状轻。检查：扁桃体及腭舌弓表面充血、 肿胀、实质无显著肿大、无 渗出物。急性化脓性扁桃体炎病理：炎症起于隐窝、进入实质。症状：咽痛剧烈、放射耳部、吞咽困难、 颌下淋巴肿大、全身症状明显。检查：扁桃体肿大、充血、隐窝口有脓 点、伪膜形成易试去、 扁桃体实质有脓点。诊断与鉴别诊断典型的临床表现。注意鉴别诊断：咽白喉、 溃疡性咽峡炎、 血液病性咽峡炎。并发症局部：扁桃体周围脓肿---最常见； 急性中耳炎； 急性淋巴结炎； 咽旁脓肿。全身：风湿热、急性关节炎、 心肌炎、急性肾炎。治疗治疗原则：抗菌消炎

1、一般治疗：适当隔离，注意休息，多饮水，通大便，进流质；

2、抗生素及抗病毒药物：青霉素---首选；

3、中医中药：疏风清热、消肿解毒；

4、局部用药：复方硼砂溶液、1：5000呋喃西林、口泰等漱口；

5、扁桃体手术:反复发作，有并发症者，应待急性炎症消退后行扁桃体切除术。慢性扁桃体炎病因

1、反复急性发作； 2、出现自身变态反应病理增生型：多见于儿童纤维型：多见于成人主要病变在隐窝隐窝口干酪样物隐窝粘膜受损、上皮增生、形成小溃疡。小囊肿或小脓肿形成：溃疡愈合、形成疤痕、开口全阻。临床表现常有反复急性发作史---最主要；扁桃体及腭舌弓呈慢性充血；隐窝口见黄、白色干酪样物；扁桃体大小不一，表面疤痕，凹凸不平；与周围组织有粘连；颌下淋巴结常肿大；胃肠及全身中毒症状。诊断与鉴别诊断有反复急性发作病史；结合局部检查。鉴别：扁桃体角化症； 扁桃体肿瘤。并发症风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热。扁桃体的免疫研究。扁桃体“病灶”问题。治疗保守治疗手术治疗

手术适应症：1、扁桃体炎反复急性发作 或多次并发周围脓肿； 2、扁桃体重度肿大； 3、成为病灶； 4、白喉带菌者； 5、扁桃体良性肿瘤。扁桃体周脓肿定义： 为扁桃体周围间隙的化脓性炎症病因及病理致病菌：金葡菌、链球菌。继发于扁桃体炎；位于一侧扁桃体周围隙。分型：前上型；后上型。临床表现症状：扁桃体急性发炎3-4天后，一侧咽 痛加剧、耳痛、吞咽困难、张 口困难、颌下淋巴结肿大；检查：一侧腭弓显著充血、隆起明显、 扁桃体被推移。诊断与鉴别诊断急性扁桃体炎后一侧咽痛加剧；扁桃体周围隆起明显；穿刺抽出脓液。咽旁脓肿、智齿冠周炎。治疗大量有效抗生素；穿刺抽脓、切开排脓；扁桃体切除术。咽后脓肿

(retropharyngealabscess)1．急性型（1）多见于3岁以下幼儿。有咽部及其周围组织感染或咽部异物及外伤史。（2）起病急，高热、畏寒，咽痛、吞咽困难，发声不清，似口内含食物，鼻塞，睡眠时有鼾声，如脓肿累及喉咽部则可有呼吸困难及喘鸣。（3）患者呈急性病容，头前俯并偏向患侧，颈部活动受限，咽后壁粘膜充血并隆起，患侧咽腭弓及软腭均被推向前，颈部淋巴结肿大、压痛。（4）颈部正侧位Ｘ线摄片，显示咽后隙阴影增宽。（5）局部穿刺抽出脓液。咽后脓肿

(retropharyngealabscess)2．慢性型（1）起病缓慢，有结核病症状，下午低热、盗汗、消瘦等，直至脓肿较大渐有咽部阻塞感及吞咽困难。（2）咽后壁膨隆，局部粘膜多无明显充血。（3）颈侧位Ｘ线摄片可见颈椎骨质病变。（4）局部穿刺抽吸有多量米汁样脓液。咽后脓肿

(retropharyngealabscess)【治疗原则】1．急性型一经确诊应切开排脓，并给予足量有效抗生素及全身支持治疗。2．慢性型以全身抗结核治疗为主，局部可行穿刺抽脓，并脓腔注入链霉素等抗结核药。急性腺样体炎（1）多见于3~10岁的儿童，有细菌和病毒感染史。（2）突发高热、头痛、全身不适。（3）鼻咽部隐痛、鼻塞、张口呼吸。可伴有耳痛、耳闷胀感、听力减退等。（4）检查：小儿型纤维鼻咽镜检查可见腺样体充血肿大，表面覆有渗出物。急性腺样体炎治疗：休息，及时应用退热剂，症状重时用足量抗生素，局部麻黄素生理盐水滴鼻。腺样体肥大多见于3~5岁儿童，有鼻咽部及其毗邻器官反复炎症反应。腺样体肥大局部症状：①耳部症状：耳鸣、听力减退。②鼻部症状：鼻塞、流鼻涕、闭塞性鼻音、睡眠时打鼾。③咽喉及下呼吸道症状：咳嗽，并发气管炎。④长期张口呼吸，影响面骨发育，出现腺样体面容（上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有痴呆表现）。腺样体肥大全身症状：慢性中毒症状及反射性神经症状。如营养不良、反应迟钝、注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿等。腺样体肥大检查：腺样体面容，咽部充血，咽后壁附有脓性分泌物。前鼻镜检查鼻咽部见红色块状隆起。触诊：鼻咽部可触及柔软的淋巴组织团块，鼻咽X线侧位片或CT扫描，有助于诊断。腺样体肥大【治疗原则】2．腺样体肥大：积极治疗原发病，提高机体免疫力，局部0.5%麻黄素滴鼻。保守治疗无效时，应尽早行腺样体切除术或等离子射频治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHSObstructivesleepapnea-hypopneasyndrome阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHSObstructivesleepapnea-hypopneasyndromeSAS的分类：1、阻塞性睡眠呼吸暂停OSAS2、中枢性睡眠呼吸暂停CSAS3、混合性睡眠呼吸暂停MSAS一、概念通俗的讲，就是睡眠打鼾＋憋气定义：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome

，OSAHS）一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足；具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降≥4%；或呼吸暂停低通气指数（AHI）>5。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHSObstructivesleepapnea-hypopneasyndrome呼吸暂停低通气指数（apnea-Hypopneaindex,AHI）：平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。二、病因1、上呼吸道狭窄或堵塞：鼻和鼻咽、口咽和软腭、舌根部2、肥胖3、脂代谢紊乱4、内分泌紊乱5、老年期组织松弛，肌张力减退

6、遗传因素三、病理生理1、呼吸性酸中毒2、心力衰竭3、

低氧血症、高碳酸血症4、心律失常是睡眠中猝死的主要原因美国多医学中心联合研究调查：20%的心梗；15%的心源性猝死发生于睡眠状态

四、症状夜间症状重，夜间睡眠打鼾呼吸暂停张口呼吸肢体乱动多尿尿床噩梦、梦游、惊恐、喊叫、出汗四、症状白天口干舌燥嗜睡困倦乏力头痛头昏记忆力减退主意力不集中性格改变四、症状涉及全身的各个系统并发心血管疾病：高血压、肺动脉高压、心律失常、心肺功能衰竭

阻塞性睡眠呼吸综合症的危害－直接危害

对睡眠的影响－睡眠质量降低深睡减少，浅睡增多反复觉醒睡眠片断对呼吸的影响不能吸气－缺氧不能呼气－废气潴留低氧血症，高碳酸血症

阻塞性睡眠呼吸综合症的危害－间接危害（涉及全身的各个系统）心血管系统高血压：SAS患者高血压病的发生率为48%~96%，高血压患者中SAS的发病率为20%~40%。肺动脉高压阻塞性睡眠呼吸暂停综合症－危害心脏病：心率紊乱，心绞痛，心脏扩大，猝死OSAHS患者死亡50%

发生于睡眠状态，心血管系统疾病占OSAHS患者死亡原因的71%阻塞性睡眠呼吸暂停综合症－危害呼吸系统低氧血症和高碳酸血症－呼吸性酸中毒和急性呼吸衰竭肺动脉血管收缩，引起肺动脉高压加重原有呼吸疾病－重叠综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症－危害泌尿生殖系统

肾浓缩功能减退－夜尿增多、遗尿等蛋白尿性功能下降，阳痿阻塞性睡眠呼吸暂停综合症－危害内分泌系统

糖代谢紊乱，糖耐量降低－糖尿病发生增多垂体、下丘脑功能不全－可能导致甲状腺功能减退生长激素分泌减少－生长缓慢阻塞性睡眠呼吸暂停综合症－危害神经系统记忆力、反应能力脑血管疾病－脑梗塞癫痫神经衰弱精神症状－抑郁、焦虑、偏执、成人痴呆症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症－危害血液系统红细胞增多症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症－危害消化系统胃食道反流－反流性食管炎阻塞性睡眠呼吸暂停综合症－危害交通事故：美国统计交通事故中10%与睡眠疾病有关。其他事故：五、检查1、多导睡眠描记仪（polysomnography,PSG）

诊断的金标准：对OSAS病人进行整夜连续的睡眠观察和检测。监测内容：心电监护-心功能、肺功能、眼电图、脑电图、肌电图（膈肌、颏舌肌、咽肌、二腹肌）、血氧饱和度等五、检查2、常规耳鼻咽喉检查、纤维鼻咽镜检查、影像学检查。OSAS的诊断－病情严重程度的划分主要依据呼吸暂停低通气指数（AHI），或者叫呼吸紊乱指数（RDI）。分度AHI轻度5—20中度21—40重度>40六、治疗（一）非手术治疗1、调整睡眠姿势2、药物治疗：抗抑郁药等3、减肥4、鼻腔持续正压通气（NCPAP）（二）手术治疗原则上应予以手术除去病因：鼻息肉摘除、鼻中隔矫正、扁桃体、腺样体切除悬雍垂腭咽成形术或腭咽成形术气管切开术重症OSAS病人，尤其是某些心肺功能差，血氧饱和度低的病人咽部肿瘤山东大学第二医院耳鼻喉科张红萍鼻咽纤维血管瘤(angiofoibromaofnasopharynx)好发人群：10-25岁青年男性病理特征：1、胶原纤维及多核成纤维细胞的网状基质中大量血管存在

2、易出血

3、具有侵袭性鼻咽纤维血管瘤(angiofoibromaofnasopharynx)临床表现出血鼻塞临近组织器官受累症状鼻咽纤维血管瘤(angiofoibromaofnasopharynx)相关检查前鼻镜检查间接鼻咽镜检查触诊影像学检查血管造影病理检查鼻咽纤维血管瘤(angiofoibromaofnasopharynx)诊断病史检查所见影像学表现病理诊断（尽可能术后送检），怀疑本病时，禁忌取活检鼻咽纤维血管瘤(angiofoibromaofnasopharynx)鉴别诊断：息肉、肿瘤、腺样体鼻咽纤维血管瘤(angiofoibromaofnasopharynx)治疗手术治疗术前先行DSA栓塞或颈外动脉结扎术中控制性低血压麻醉鼻咽癌

carcinomaofnasopharynx1、我国高发肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建等省（自治区）发病率高；2、广东四会市为例，居世界首位；3、男性发病率约为女性2-3倍；4、40-50岁为高发年龄组；

一、概况：二、病因：1、遗传因素：种族易感性、家族聚集性、人类白细胞抗原（HLA）的某些遗传因素。2、EB病毒：3、环境因素：镍可促进亚硝胺诱发鼻咽癌。三、病理低分化鳞癌为主四、临床表现：1、鼻部症状：回缩涕中带血丝；鼻塞—单侧→双侧。2、耳部症状：耳鸣、耳闷、听力下降。3、颈部淋巴结肿大：首发症状60%，始为单侧→双侧。四、临床表现：4、脑神经症状：累及Ⅴ、Ⅵ脑神经→头痛、外展受限；累及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ→复视、视物模糊、眼球固定或失明；瘤体直接侵犯或转移淋巴结压迫可出现Ⅸ、Ⅹ、Ⅷ脑神经受损，出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜。5、远处转移：晚期可出现肺、肝、骨等处转移。五、检查1、

后鼻孔检查：鼻咽顶前壁及咽隐窝是鼻咽癌好发部位，肉眼可见：粘膜粗糙不平，典型的为菜花状。五、检查2、颈部触诊：颈上深部质硬、固定、无痛性肿块（肿大的淋巴结）。五、检查3、电子纤维鼻咽镜、鼻内镜检查：五、检查4、EB病毒血清学检查：EB病毒壳抗原—免疫球蛋白A（EB，VCA-IgA）EB病毒核抗原-免疫球蛋白A（EB，NA-IgA）EB病毒特异性DNA酶（EBV-SpecificDNase）抗体五、检查5、影像学检查：CT和MRI：肿瘤侵犯范围、颅底骨质破坏程度。六、诊断1、病史：耳、鼻症状2、检查：鼻咽镜、EB病毒血清学、影像学3、确诊：活检七、鉴别诊断1、颈淋巴结核2、何杰金氏病（霍奇金病）八、治疗及预后低分化鳞癌---放射治疗为主钴60，中医、免疫治疗、放疗后三个月仍有局部残灶或复发，可