妇产科学课件：妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdiseaseGTD)

2015-3-31

妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdiseaseGTD)

葡萄胎(hydatidiformmole)侵蚀性葡萄胎

(invasive)

绒毛膜癌(choriocarcinoma)

妊娠滋养叶细胞肿瘤(gestationaltrophobiasticneoplasiaGTN)

胎盘部位滋养叶细胞肿瘤(Placentalsitetrophoblastictumor)PSTT10%~20%组织学分类组织学分类临床分类葡萄胎60%

流产30%

足月妊娠+异位妊娠10%葡萄胎(hydatidiformmole)

是一种良性滋养叶细胞疾病滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性，不属于肿瘤范畴。其特点：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，无转移出现。根据有无正常绒毛组织及胚胎成分可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄

胎两种类型。流行病学（EpidemiologyofHydatidiformmole)

葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大。亚洲国家比欧美国家高3~10倍；我国葡萄胎发病率约为290/10万；以千次妊娠计算为0.78‰

葡萄胎：妊娠为1：1290.

好发生于生育年龄的两头，＜20岁和＞40岁。病因不清目前有以下几种假说：种类与环境：夏威夷：东方人种高于白种；我国：壮族蒙族高营养不良：叶酸缺乏病毒感染：亲绒毛病毒内分泌失调：卵巢功能衰退雌激素低孕卵缺损：精子、卵子异常细胞染色体变异：完全性葡萄胎父系-46XX（单精-空卵受孕）

46XY（双精-空卵受孕）部分性葡萄胎三倍体（双精子受孕）7.免疫状态和功能改变。病理肉眼形态：绒毛水肿的改变。完全性葡萄胎：全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛，无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。宫腔充满大小不等的水泡，0.2~2cm，水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。部分性葡萄胎胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样，一般0.5cm，偶可达2cm，可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿，脐带和（或）羊膜。病理葡萄胎的镜下特点：绒毛间质水肿，空泡变或肿大；间质血管减少或消失；滋养叶细胞有不同程度增生。病理分级：根据滋养叶细胞增生和分化程度分为：Ⅰ级：无或轻度增生，无或轻度分化不良。Ⅱ级：中度增生，伴轻度或中度分化不良。Ⅲ级：高度增生，伴轻度至高度分化不良。部分性葡萄胎完全性葡萄胎（1）绒毛间质水肿，空泡变而肿大（2）绒毛间质血管减少或消失（3）滋养层细胞有不同程度增生侵袭性葡萄胎绒毛膜癌（1）有绒毛结构（2）滋养细胞增生、出血、坏死（3）有转移灶，镜下与原发灶相似（1）无绒毛结构（2）滋养细胞增生、出血、坏死（3）有转移灶，镜下与原发灶相似葡萄胎的临床表现症状：停经后不规则阴道出血子宫异常增大、变软妊娠呕吐严重出现时间早妊娠期高血压疾病征象甲亢：7%的葡萄胎患者有轻度甲亢腹痛卵巢黄素化囊肿葡萄胎的临床表现体征：子宫变化：约半数子宫大于停经月份；

1/3与停经月份相符合；少数小于停经月份，部分性葡萄胎常不超过停经月份。胎儿情况：未闻及胎心，无胎动、胎体；偶见双胎妊娠一胎为葡萄胎，一胎为死亡胎儿或纸样儿。卵巢黄素化囊肿：约1/3出现黄素化囊肿，有时发生扭转；葡萄胎清宫术后3月自然消失。葡萄胎的辅助检查血清HCG测定：

主要由合体滋养细胞产生，正常妊娠70~80天达到高峰。中位数小于105mIU/ml，最高2.1x105mIU/ml。达到高峰时很快下降，孕34周略有上升，至分娩后3周（4~8周）转为正常。葡萄胎患者血清HCG值常远高于正常妊娠，且持续不下降。B型超声检查：准确率很高，达90%以上。子宫增大宫腔内充满弥漫的闪亮光点，呈落雪状或蜂窝状；宫腔内无妊娠囊、胎体、胎盘、胎心波动；部分患者一侧或双侧卵巢可见黄素化囊肿，大小不等、呈多房性。

多普勒胎心测定：无胎心音葡萄胎的鉴别诊断

流产双胎羊水过多子宫肌瘤合并妊娠葡萄胎的并发症与继发症大出血穿孔感染广泛肺栓塞残存葡萄胎黄素化囊肿扭转转移问题：不论是否有肌层浸润，已发生转移均按恶性葡萄胎处理。恶变葡萄胎恶变倾向的因素年龄大：大于40岁，母体免疫力下降有关。小葡萄：子宫增长速度快HCG滴度高滋养细胞增生程度高葡萄胎滋养细胞侵蚀力的增强有关。葡萄胎的处理清除宫腔内容物：吸宫术配血开放静脉点滴充分扩张宫颈大号吸管吸宫缩宫素静点；子宫小于12周，一次吸净；大于12周于一周后第二次刮宫。2.卵巢黄素化囊肿的处理：一般不需要特殊处理；发生扭转时腹腔镜或B

超下穿刺；坏死时行附件切除。子宫切除术：不作为常规处理，对于40岁以上、无生育要求、有高危因素，妊娠子宫小于14周大小者可行全子宫切除，保留双侧卵巢。术后仍需定期随访。4.预防性化疗：不常规推荐葡萄胎的预防性化疗指征：年龄大于40岁；子宫明显大于停经月份；葡萄胎于小水泡为主；血HCG值大于105mIU/ml；滋养细胞高度增生或伴有不典型增生；特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞。葡萄胎清宫术后血HCG值不下降或下降缓慢/持续不降，或始终处于高值；有咳血史的可疑远处转移者；难以随诊的患者。部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。化疗指征：

1、年过40岁的葡萄胎病人。

2、吸宮前子宫比相应的妊娠月份明显大及尿HCG浓度异常高。

3、葡萄胎排出前有咳血史者。以上三种情况恶变机会较高，在清宫前即应开始化疗，清宫后继续完成疗程。

4、排出的葡萄胎组织主要为小水泡（0.1－0.2厘米直径）。

5、二次刮宫仍刮出生长活跃的滋养叶细胞。

6、葡萄胎排出后仍有阴道出血，再次刮宫无效，流血不止，甚至需要反复输血者。

7、尿HCG值在葡萄胎排出后4－6周持续不降或一度下降后又持续上升者。以上四种情况应在发现问题后，立即化疗。《林巧稚妇科肿瘤学》葡萄胎的预防性化疗化疗方案：5氟尿嘧啶或放线菌素-D（更生霉素）或甲氨蝶呤：单一药物化疗一个疗程。双枪化疗具体方案：5FU28~30mg/(kg.d)+5%GS500ml静滴8小时

10天一疗程，疗程间隔2周。2.KSM8~10ug/(kg.d)+5%GS500ml静滴4小时(肺转移）3.5FU+KSM（双枪）

5FU26mg/(kg.d)+5%GS500ml静滴8小时（先滴入）

KSM6ug/(kg.d)+5%GS500ml静滴4小时

8天一疗程，疗程间隔3周。《林巧稚妇科肿瘤学》单腔方案（协和医院）1、5Fu（氟尿嘧啶）化疗

8－10天为一疗程间隔12－14天用法：5Fu28－30mg/Kg/divgtt8-10h24d/min

5%Glucose500mlivgtt匀速滴入

化疗前空腹、排便测体重，有肺转移时用长春新碱（VCR）。2、MTX＋CVF（氨甲喋呤＋四氢叶酸）化疗

8天为一疗程间隔2周用法：MTX1.0－2.5mg/Kg/dimQod

0.9%NS4mlimQod(1、3、5、7天)

CVF为1/10

MTX

imQod

0.9%NS4mlimQod

(2、4、6、8天)副作用：肝、肾损害，口腔溃疡。化疗前一日小苏打1.0g

Qid

查尿PHBid,

尿量大于2500毫升/日单腔方案（协和医院）单腔方案（协和医院）3、KSM（更生霉素）

5天为一疗程间隔10－12天用法：

KSM

500ug(or10-13ug/Kg/d)ivgttQd5d

5%Glucose200mlivgttQd5d葡萄胎的随访目的：早期发现滋养叶细胞肿瘤及时处理。随访期2年。内容：血清HCG值测定：1）、葡萄胎排空后每周1次，直至降低到正常水平；2）、连续正常3次后，每月1次；3）、半年后每2~3月1次；4）、1年后每3~6月1次。症状：月经恢复情况，有无不规则子宫出血，有否咳血等。妇科检查：子宫卵巢大小；有否阴道转移结节。

葡萄胎的随访4.B超监测：3~6月1次。5.肺部X线：3~6月1次。6.指导避孕：葡萄胎随访期间必须严格避孕1年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，首选避孕套。月经恢复正常，也可选择口服避孕药，一般不选IUD。如果已发生再次妊娠，密切监测，也可获得圆满结局。随访

1）葡萄胎清宫后，每周查血ＨＣＧ至8周应转阴性。

2）8周后改为2周或1月查血HCG至3个月。

3）3个月后可1月或2月查1次，至6个月或1年，

以后半年或1年复查1次。《林巧稚妇科肿瘤学》

良性葡萄胎恶变可能的诊断：

良性葡萄胎患者如ＨＣＧ滴度下降后复又上升；ＨＣＧ滴度持续2－3周不下降；ＨＣＧ滴度持续8－12周仍不能恢复至正常值。国外作者以葡萄胎后8周或60天HCG滴度仍高或出现转移，为按恶性滋养叶细胞肿瘤处理的标准。侵袭性葡萄胎

(invasive)

来源：10~20%的良性葡萄胎恶变为侵袭性葡萄胎。我国良性葡萄胎的恶变率约为14.5%。葡萄胎侵蚀子宫肌层或其他部位（肺、阴道、脑以及骨髓转移较少）良性葡萄胎的病变局限于子宫腔内一般发生于良性葡萄胎排出后一年内。

侵袭性葡萄胎病理

(invasive)转移特点：近处浸润：两侧宫旁、阔韧带、膀胱。

远处转移：肺、阴道、脑、脊髓。只要任何部位见到绒毛，应诊为恶性葡萄胎。镜下形态：与葡萄胎相似有绒毛结构；滋养细胞有增生、出血、坏死；转移灶灶，镜下与原发灶相似。也有不一样的，如原发灶为侵蚀性葡萄胎，转移灶为绒癌。

多发生于葡萄胎排空后6月内。临床表现：阴道出血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛、腹块假孕症状转已症状：咳血、头痛、恶心、呕吐、偏瘫、血尿侵袭性葡萄胎临床表现

(invasive)侵袭性葡萄胎诊断

(invasive)1）胸片见肺内有小圆形影或阴道出现紫蓝色结节。2）良性葡萄胎患者如ＨＣＧ滴度下降后复又上升。或持续2－3周不下降。或持续8－12周仍不能恢复至正常值。国外作者以葡萄胎后8周或60天HCG滴度仍高或出现转移，为按恶性滋养叶细胞肿瘤处理的标准。3）辅助诊断：刮宫、子宫碘油造影、盆腔动脉造影。鉴别诊断：残存葡萄胎、绒毛膜癌、葡萄胎再次妊娠。绒毛膜癌(choriocarcinoma)

特点：是滋养叶细胞失去原来绒毛或葡萄胎的结构，而散在的侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，并由此而转移至其他脏器或组织。

绒毛膜上皮癌是一种高度恶性的滋养叶细胞肿瘤。来源：葡萄胎60%正常妊娠+异位妊娠10%

流产30%注意与卵巢原发绒毛膜癌鉴别。

病理特点：增生的滋养叶细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。绒毛膜癌的临床表现(choriocarcinoma)前次妊娠性质：可以继发于正常妊娠或不正常妊娠。前次妊娠可以为葡萄胎，也可以为流产（包括宫外孕、人工流产、自然流产、稽留流产）或足月产（包括早产）。2.潜伏期：前次妊娠后至发病，其中间隔时间并无一定。3.临床症状和体征：常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续不规则出血，量多少不定。体征：阴道有醤色而特臭的分泌物，子宫增大，柔软，形状不规则。发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动。继发及转移症状：腹腔内出血、贫血、休克、恶病质、感染。肺、脑、肝、脾转移症状。合并妊娠（胎儿绒癌）异位绒癌转移过程：绒癌转移途径主要通过血运使滋养叶细胞播散至全身。1、产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血。2、子宫复旧不好，较大且软。3、血ＨＣＧ持续升高。4、肺CT有转移阴影。5、刮宫除外残存葡萄胎。HCG转阴规律：宫外孕1/2月转阴，足月产、流产后即可或最长1月转阴，葡萄胎最长持续2月转阴。绒毛膜癌的诊断(choriocarcinoma)

病理诊断标准：

在子宫肌层或其他切除的器官可见有大块坏死和出血，在其周围可见大片生长活跃的滋养叶细胞，有的并可侵入血管。绒毛膜癌的诊断(choriocarcinoma)镜下病理：无绒毛结构；滋养细胞增生、出血、坏死；有转移灶，镜下与原发灶相似。

妊娠滋养细胞疾病的鉴别诊断葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位反应胎盘残留妊娠滋养细胞肿瘤

（gestationaltrophoblasticneoplasiaGTN）临床分类（FIGO,2000）不以组织学为依据，以解剖分类妊娠滋养细胞肿瘤：包括侵袭性葡萄胎、绒癌根据病变范围分为：无转移性妊娠滋养细胞肿瘤（低危型）

病变局限在子宫转移性妊娠滋养细胞肿瘤（高危型）

病变出现在子宫外胎盘部位滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤（GNT）解剖学分期

（FIGO，2000）Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移妊娠滋养细胞肿瘤的诊断：葡萄胎排空后9周以上；流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血HCG水平持续高水平，或曾一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断。胎盘部位滋养细胞肿瘤

（PlacentalsitetrophoblastictumorPSTT)PSTT是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。病理:大体：子宫局限性增大，子宫肌层内有大小不一的结节，可突向宫腔或浆膜层，肿瘤切面呈黄褐色或黄色，有时见局灶性出血和坏死，肿瘤浸润多呈局灶性。镜下：中间型滋养细胞组成，无绒毛结构；偶见核分裂像。临床罕见，多数呈良性临床经过，一般不发生转移，预后良好。

胎盘部位滋养细胞肿瘤（Placentalsitetrophoblastictumor

PSTT）临床表现：发生于生育年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者少见，偶尔合并或胎妊娠。停经后不规则阴道出血或月经过多。体征：子宫均匀增大或不规则增大。少数病例发生子宫外转移，受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结。一旦转移，预后不良。胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）诊断：血B-HCG测定：多数阴性或轻度升高。HPL测定：一般轻度升高。B超检查：子宫和病灶血流丰富，舒张期成分占优势的低阻抗血流。组织学诊断：手术切除的子宫标本或刮宫标本。胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）处理：手术是首选的治疗方法，手术范围为全子宫及双附件切除，年轻女性应保留卵巢。高危PSTT患者应考虑给予辅助性化疗。高危因素：1、肿瘤细胞有丝分裂指数大于5个/10HP;

2、距先前妊娠时间大于2年；

3、有子宫外转移病灶。首选化疗方案：EMA-CO无高危因素的患者不主张辅助性化疗。有生育要求的患者，锐性刮匙反复刮宫，清除物全部送病理，给予化疗。但需严密随访，发现异常应及时手术。妊娠滋养细胞肿瘤的化学药物治疗

(GestationaltrophobiasticneoplasiaGTN)

在明确临床诊断的基础上，作出正确临床分期，并根据预后评分评定患者危险因素（低危无转移、低危有转移、高危有转移），做到综合评估，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗。低危患者选择单一药物化疗，高危患者选择联合化疗。常用一线化疗药物：甲氨蝶呤（MTX)

氟尿嘧啶（5-FU）放线菌素-D（Act-D)

更生霉素（KSM）环磷酰胺（CTX）长春新碱（VCR）依托泊甙（VP-16）化疗的毒副反应及防治：骨髓抑制：血常规监测每3天1次；消化道反应：止吐药物化疗前后应用；肝肾功能损害：生化肝肾功能检测；脱发等。化疗方案单腔方案（协和医院）1、5Fu（氟尿嘧啶）化疗

8－10天为一疗程间隔12－14天用法：5Fu28－30mg/Kg/divgtt8-10h24d/min

5%Glucose500mlivgtt匀速滴入

化疗前空腹、排便测体重，有肺转移时用长春新碱（VCR）。2、MTX＋CVF（氨甲喋呤＋四氢叶酸）化疗

8天为一疗程间隔2周用法：MTX1.0－2.5mg/Kg/dimQod

0.9%NS4mlimQod(1、3、5、7天)

CVF为1/10

MTX

imQod

0.9%NS4mlimQod

(2、4、6、8天)副作用：肝、肾损害，口腔溃疡。化疗前一日小苏打1.0g

Qid

查尿PHBid,

尿量大于2500毫升/日3、KSM（更生霉素）

5天为一疗程间隔10－12天用法：

KSM

500ug(or10-13ug/Kg/d)ivgttQd5d

5%Glucose200mlivgttQd5d联合化疗方案（协和医院）1、VCR、5Fu、KSM化疗

6－8天为一疗程间隔18－21天用法：1）VCR

2mg+0.9%NS30ml静推化疗前3小时只用一天。2）5Fu24-26mg/Kg/divgttQd匀速8－10h

5%Glucose500mlivgttQd匀速8－10h3)KSM4-6ug/Kg/divgttQd1h

5%Glucose200mlivgttQd1h有脑转移病人用10％Glucose2、VCR、5Fu、AT1258化疗

6－8为一疗程间隔18－21天用法：1）VCR

2mg+0.9%NS30ml静推化疗前3小时只用一天。2）AT1258

0.4－0.6ug/kg/d+0.9%NS30ml静推Qd快3)5Fu24-26mg/kg/divgttQd匀速8－10h5%Glucose500mlivgttQd匀速8－10h有脑转移病人用10％Glucose3、VCR、5FU、KSM、ＡＴ1258化疗

5天为一疗程间隔18－21天用法：1）VCR

2mg+0.9%NS30ml静推化疗前3小时只用一天。2）AT1258

0.4－0.55ug/kg/d+0.9%NS30ml静推Qd快3）KSM4-5.5ug/Kg/divgttQd1h

5%Glucose200mlivgttQd1h4）5Fu24-25mg/kg/divgttQd匀速8－10h

5%Glucose500mlivgttQd匀速8－10h有脑转移病人用10％Glucose4、VP16、KSM化疗

5天为一疗程间隔9天用法：1)VP16

100mg/m2/divgtt

0.9%NS300mlivgtt化疗1－5d

2)KSM500ugivgtt

5%Glucose200mlivgtt化疗3－5d

骨髓抑制严重的病人用5、EMA／CO化疗EMA：第一天：1）KSM500ugivgtt1h

5%Glucose200mlivgtt1h

2)VP16100mg/m2/divgtt1h

0.9%NS300mlivgtt1h

3)MTX100mg/m2/d静推

0.9%NS30ml静推或MTX

200mgivgtt12h

0.9%NS1000mlivgtt12h

液体总量2000－3000ml

小苏打1克／日、尿PH、尿量1－4天

5％NaHCO3必要使用。5、EMA／CO化疗第二天：1）KSM500ugivgtt1h

5%Glucose200mlivgtt1h2）VP16100mg/m2/divgtt1h

0.9%NS300mlivgtt1h3）CVF15mgimQ12h

0.9%NS4mlimQ12h

(从静点MTX开始肌注第一次，之后Q6h，共4次)停化疗5天5、EMA／CO化疗第八天：Co方案

VCR

2mg+0.9%NS30ml静推

CTX600mg/m2ivgtt2h

0.9%NS500mlivgtt2h完当天补液1500－2000ml第15天重复下一疗程第一天。6、EMA／EP化疗EMA第一天：

1）KSM500ugivgtt1h

5%Glucose200mlivgtt1h

2)VP16100mg/m2/divgtt1h

0.9%NS300mlivgtt1h

3)MTX100mg/m2/d静推

0.9%NS30ml静推或MTX

200mgivgtt12h

0.9%NS1000mlivgtt12h

液体总量2000－3000ml

小苏打1克／日、尿PH、尿量1－4天

5％NaHCO3必要使用。6、EMA／EP化疗第二天：

1）KSM500ugivgtt1h

5%Glucose200mlivgtt1h

2）VP16100mg/m2/divgtt1h

0.9%NS300mlivgtt1h

3）CVF15mgimQ12h

0.9%NS4mlimQ12h(从静点MTX开始肌注第一次，之后Q6h，共4次)停化疗5天第八天：EP方案

VP16

150mg/m2ivgtt

0.9%NS200mlivgtt

DDP75mg/m2ivgtt

3%NS300mlivgtt45分第15天重复下一疗程第一天。6、EMA／EP化疗

BEP方案化疗侵蚀性葡萄胎Ⅲ期（部分性葡萄胎肺转移）第一天（2005－10－279AM）1、5％Glucose500mlivgttQd15%Kcl10mlivgttQdVitC3.0givgttQd2、5％GlucoseNs500mlivgttQd25%MgSO44mlivgttQdVitB6200mgivgttQd（3-4小时滴完尿量500～1000ml，小于400ml时给予速尿20mgiv入壶。）3、5％Glucose500mlivgttQd维持恩丹西酮