原发性胼胝体变性89例临床分析

原发性胼胝体变性89例临床分析黎宏1，魏有东2，曹笃2（611230四川崇州，崇州市人民医院重症医学科；400016重庆，重庆医科大学附属第一医院神经内科2）摘要目的：分析国内原发性胼胝体变性的症状、体征及影像学检查等临床特点，提高临床诊断的准确性。方法：借鉴循证医学系统评价方法，对1990~2013年国内文献报道的临床病例资料及重庆医科大学附属第一医院神经内科2009~2012年临床诊断为原发性胼胝体变性的住院病历资料进行综合分析。结果：剔除可能重复的病例后，共收集到133例，其中完整病例资料89例，5例来自重庆医科大学附属第一医院病历记录，84例来自文献报道。其中男性83例，女性6例，平均年龄47岁。主要症状依次有认知功能障碍52例（58.4%），精神行为异常29例（32.6%），意识障碍27例（30.3%），吐词不清26例（29.2%），反应迟钝26例（29.2%），癫痫发作22例（24.7%）等。57例头颅MRI均为阳性，“夹心征”为特征性改变。结论：MBD临床症状复杂多样，无特异性，认知功能障碍、精神行为异常、意识障碍较多见，绝大多数有长期大量饮酒史，有特征性影像学表现，MRI检查对早期诊断有重要价值，结合饮酒史、常见临床症状及头颅MRI检查，MBD可早期诊断，大剂量B族维生素治疗有效，明显改善预后。关键词：胼胝体变性；症状；磁共振；诊断Retrospectiveanalysisof89patientswithMarchiafava-BignamidiseaseLiHong1，WeiYoudong2，CaoDu2（DepartmentofIntensiveCareUnit，ChongzhouHospital；DepartmentofNeurology，FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity2）【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalcharacteristicsofMarchiafava-Bignamidisease.MethodsTherecordsofMBDpatientsinFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversityfrom2009-2012andtheliteratureinChinaBiologicalMedicineDatabase(CBM)andChinaNationalKnowledgeInfrastructure(CNKI)from1990~2012wererecollected.Demographicdata,clinicalmanifestations,laboratoryfindingsofpatientswithsCJDwereanalyzed.ResultsOfthetotal133patients,84integraldata,5caseswerefromtherecords,and86casescamefromtheliteratures.Meanagewas47yearsold.Thecardinalsymptomsinturnwerecognitivedysfunction（58.4%）,mentalandbehavioralabnormalities（32.6%）,impairedconsciousness（30.3%）,languagebarriers（29.2%）,unresponsive（29.2%）,seizures（24.7%）etc.57casesarepositiveonMRI，“Sandwichsign”isspecificforMBD.ConclusionsTheclinicalsymptomsofMBDarevariousandnon-specific,cognitivedysfunction,mentalandbehavioralabnormalitiesandconsciousnessarecommonsymptoms.Themajoritycaseshavealonghistoryofheavydrinking.TherearecharacteristicimagingfindingsinMRIexaminationandMRIhassignificantvalueforearlydiagnosis.Combinedwithdrinkinghistory,commonclinicalsymptomsandbrainMRI,theearlydiagnosisofMBDisnotdifficult.TreatmentoflargedosesofBvitaminsiseffective,andcanimprovetheprognosissignificantly.【Keywords】Marchiafava-Bignamidisease；symptoms；MRI；diagnosis原发性胼胝体变性（primarydegenerationofcorpuscallosum）是一种少见的神经系统脱髓鞘病变，以胼胝体脱髓鞘或坏死为主要病理特征，由Carducci在1898年首先于尸检中发现，1903年Marchiafava和Bignami详细描述了3例意大利嗜酒患者的临床和尸检资料，故命名为Marchiafava-Bignami病（Marchiafava-Bignamidisease，MBD）[1]。该病临床少见，易误诊而延误病情，国内尚无较大样本分析，现综合分析国内报告的89例资料如下。资料和方法一、临床资料纳入对象为本文作者在重庆医科大学附属第一医院神经内科学习时收集到的临床诊断为MBD的5例患者及1990~2013年国内文献报告的84例MBD病例资料。二、方法手工检索重庆医科大学附属第一医院2009-2012年住院病历记录。以“胼胝体变性”或“Marchiafava-Bignami”为检索词，分别检索中国知网数据库（CNKI）和中国生物医学文献数据库（CBM），年份限定为1990~2013。剔除关于MBD的基础研究文献及不完整病历资料，并通过核对病例报告文献的报告医院、作者、年份及资料中患者的一般信息，剔除可能重复的病例资料。提取和记录患者的一般资料和首发症状、主要症状体征、头部影像学资料（CT、MRI）、脑电图、血液生化等检查结果，重点分析头部MRI的表现，计算分析各项数据在相关总病例数中所占比例。结果共检索到记录MBD的病例资料133例，剔除可能重复及资料不完整的病例后，收集到89例记录临床资料完整的病例，5例来自重庆医科大学附属第一医院病历记录，84例来自文献报告。其中合并新型隐球菌性脑膜炎1例，合并双侧小脑脚变性1例，合并皮质变性1例。一、一般资料89例资料中男性83例，女性5例，年龄22~68岁，平均年龄47岁。无饮酒史10例，余79例饮酒史6月~31年，平均21年，平均饮酒量在250ml以上。二、起病方式急性起病22例（24.7%），亚急性起病16例（18.0%），慢性起病51例（57.3%）。三、首发症状认知功能障碍32例（36.0%），精神行为异常23例（25.8%），反应迟钝19例（21.3%），行走不稳18例（20.2%），吐词不清16例（18.0%），肢体无力15例（16.9%），癫痫发作15例（16.9%），意识障碍8例（9.0%），性格改变8例（9.0%），头晕7例（7.9%），肢体震颤7例（7.9%），视力障碍4例（4.5%），二便失禁4例（4.5%），头痛4例（4.5%）。四、主要症状和体征主要症状：认知功能障碍52例（58.4%），精神行为异常29例（32.6%），意识障碍27例（30.3%），吐词不清26例（29.2%），反应迟钝26例（29.2%），癫痫发作22例（24.7%），性格改变21例（23.6%），行走不稳19例（21.3%），肢体无力18例（20.2%），二便障碍18例（20.2%），肢体震颤10例（11.2%），头晕7例（7.9%），视力障碍4例（4.5%），头痛4例（4.5%），不自主运动3例（3.4%），强哭强笑1例（1.1%）。体征：高级神经功能损害52例（58.4%），腱反射亢进32例（36.0%），肌张力增高32例（36.0%），意识障碍27例（30.3%），语言障碍27例（30.3%），病理征阳性22例（24.7%），腱反射减低17例（19.1%），共济失调17例（19.1%），运动障碍15例（16.9%），肢体震颤10例（11.2%），眼震6例（6.7%），感觉障碍4例（4.5%），不自主运动3例（3.4%），肌阵挛3例（3.4%）。五、辅助检查1.头部影像学：57例记录头颅MRI检查，其中23例增强检查。主要表现为胼胝体膝部、体部及压部呈斑片状长T1、长T2信号改变，中层受累明显，呈“夹心征”，T2液体衰减反转恢复序列（T2Flair）及弥散加权成像（DWI）呈高信号（图1），5例增强有强化，部分报告提示胼胝体萎缩，也有个别报告胼胝体体积增大、肿胀可能。48例记录头颅CT检查，增强检查10例。主要表现为胼胝体斑片状或整体密度减低，边界或清楚或模糊，CT值多为30HU左右，3例增强有强化。无论MRI还是CT均无占位效应，58例伴全脑萎缩改变。2.脑电图：行脑电图检查22例，其中6例为正常脑电图，16例记录全脑弥漫性慢波。3.肝功能：肝功能受损34例，均为AST、ALT轻度增高，均在200U/L以下。图1典型MBD的MRI表现，从左向右依次为T1、T2、Flair、DWI及T1矢状位讨论MBD是一种少见的神经系统脱髓鞘病变,以胼胝体脱髓鞘或坏死为主要病理特征。胼胝体是两侧大脑半球间最大的联合纤维，其广泛病变可以产生精神症状如淡漠、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中、人格改变、失用症及额叶释放症状。临床症状复杂多样，缺乏特异性。该病绝大多数见于长期慢性嗜酒的中年男性患者,根据临床发病的形式不同可分为三类[2]:急性、亚急性、慢性。急性发病突然,多表现为昏迷、癫痫发作，出现肌张力增高、锥体束征阳性;有些患者可表现为精神症状、共济失调、小便失禁，可有原始的吸吮反射、抓握反射等。慢性发病者主要表现为认知功能障碍，病程中可出现较轻的精神症状、锥体束征阳性等；亚急性患者症状与急性患者相似，但病程迁延数月。我们分析总结本文病例后得出，该病常见首发症状依次为：认知功能障碍、精神行为异常、反应迟钝等；主要症状依次为：认知功能障碍、精神行为异常、意识障碍等；阳性体征有：高级神经功能损害、腱反射亢进、肌张力增高等，与Kohler报告基本相符。MBD的诊断在CT和MRI出现前的诊断主要依靠临床症状、饮酒史，确诊需尸检。CT和MRI的出现大大提高了MBD的早期诊断率，使得MBD的预后明显改善。急性期CT表现为胼胝体弥漫性肿胀，以胼胝体膝部和压部明显，呈等或低密度影，亚急性期呈低密度。急性期和亚急性期由于血脑屏障的破坏，注射对比剂后表现为圆形或不规则斑片状强化。慢性期则胼胝体萎缩可见囊变，伴有额叶皮质萎缩，其强化效果减弱或消失。病变累及皮质下白质、半卵圆中心、中脑大脑脚等部位时，表现为对称分布的斑片状低密度影。而MRI在MBD的诊断中更具价值，急性期胼胝体全程膨胀性改变，以膝部为著，T1等或低信号、T2高信号，增强后可强化[3]。但有部分病例早期MRI检查为等信号，检出病灶的敏感性不如CT[4]，与我们统计的病例相符；亚急性胼胝体全程较明显膨胀，于亚急性后期体部逐渐变薄，其内显示中心夹层状T1低信号、T2高信号，Flair呈高信号，而其腹侧、背侧相对完好，境界清楚，称为“夹心征”，为本病的特点之一[5]，注射对比剂后可以无强化；慢性期胼胝体萎缩变薄，以体部为明显，膝部、体部中心夹层呈境界清晰的带状、小囊状T1低信号，T2高信号影。上述MRI病灶于冠状面均呈双侧对称性。胼胝体以外病变多显示为对称分布的斑片状T1低信号，T2高信号影。ShahinaBano等[6]认为Flair序列对MBD慢性期病灶的显示更加敏感。MBD病理改变以髓鞘脱失、坏死为主，由于扩散在人脑白质区表现为与髓鞘形成相关的方向性受限扩散，因此髓鞘的脱失使水分子在与神经纤维垂直方向的受限扩散减轻，DWI在急性期呈对称性高信号改变，需注意与急性脑梗死鉴别。分析本组病例得出，MBD的EEG改变无特异性，多为弥漫性慢波，有癫痫症状者可见癫痫波。约1/3患者合并肝功能轻度损害，为长期大量饮酒所致。该病治疗原则较一致，为及时大量补充B族维生素，一般2周后可有好转，但大部分有认知功能障碍等后遗症状。对大量维生素B1治疗无效的病例，可试用大剂量皮质类固醇治疗往往可获得良好效果[7]。急性起病患者预后差，本组资料记录随访预后60例，死亡6例，均为急性起病患者。综上，MBD临床少见，症状复杂多样，缺乏特异性，年轻医师经验不足时易误诊，而若能及时诊断治疗，则预后较好，故该病早期诊断显得尤为重要。MRI特征性改变对MBD的早期诊断意义重大，故我们建议，对临床上有长期大量饮酒史的中年男性患者，急性、亚急性起病，以意识障碍、癫痫等为主要表现，或慢性起病，以精神行为异常、性格改变等为主要表现时，要高度怀疑该病，及时行头颅MRI平扫+增强检查，诊断明确后，尽早给予大剂量B族维生素治疗，而改善该病预后。参考文献杨春晓，金永华，王维治.神经系统营养障碍性疾病//王维治，神经病学[M]（第2版）．北京:人民卫生出版社，2013.1921.严小兰,廖凯兵,郑树卿,等.Marchiafava-Bignami病的影像学研究进展[J].放射学实践,2011,06:665-667.KohlerCG,AncesBM,