病历书写基本规范2010版区五院培训课件

病历书写基本规范与评分标准余杭区第一人民医院医疗质量管理科郑坚2011年4月13ZHENGJIAN卫生部《病历书写基本规范》2010版浙江省病历质量检查评分标准2010版浙江省综合医院等级评审标准2010版文字、、、书写、、与文明人类的文明起源于文字“仓颉造字，天雨粟，鬼神泣”文字记录历史在医疗过程中，文字记录病史ZHENGJIAN病历---记录疾病的历史医学汇集了人类在自我（从躯体到心灵）认知、自我救助方面的知识、智慧与发明、发现，研究主体是人研究对象是人服务对象是人疾病是人的痛苦是心灵的损补任何医疗的交往都是人与人之间身心救助的故事，而不仅仅是人与机器、技术之间的对话，或者人与金钱之间的故事。心人ZHENGJIAN病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基本资料是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据必须永远记住：病历是写给别人看的，而不是自己的笔记，必须让别人看了准确无误、明了、舒服病历是科学的记录，不是杂货铺的流水账ZHENGJIAN病历记录是一把双刃剑既是自我保护的法宝也可成为被告的证据侵权责任法第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。2010年7月1日起正式实施ZHENGJIANZHENGJIAN病历会提供证据侵权责任法第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行复核诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。2010年7月1日起正式实施ZHENGJIAN病历用来证明病历书写基本规范2010年1月22日卫生部印发《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行，共5章38条。ZHENGJIAN《病历书写基本规范》属于卫生部颁发的行政法规，医务人员书写、记录病情，必须按此规范执行ZHENGJIAN《浙江省病历质量检查评分标准》（2010版）浙江省卫生厅发布是《病历书写基本规范》的浙江省实施细则2010年9月发布并开始执行第一章第一条基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。ZHENGJIANZHENGJIAN第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

ZHENGJIANZHENGJIAN第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。ZHENGJIANZHENGJIAN病历书写的及时性要求10分钟：急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。6小时：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6小时：手术记录必须在手术完成以后6小时内完成。8小时：首次病程录应当在患者入院8小时内完成。24小时：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。ZHENGJIAN第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、

碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

ZHENGJIAN第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。ZHENGJIAN第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。ZHENGJIAN肚子痛、拉肚子一天×术语：腹痛腹泻一天√第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。ZHENGJIAN脐周腹痛2天右上腹

郑坚，2010、8、9脐周腹痛2天右上腹书写基本要求1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹、a.修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5～10分，可累计超扣。b.手书字迹潦草视情扣1～2分。页码标示错误1处扣1分浙江省病历质量检查评分2010版ZHENGJIAN第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。ZHENGJIAN医师签名：黄药师医师签名：黄药师/郭靖签名完成时限3）入院记录应有书写者签名，上级执业医师审核的，要有上级执业医师签名并注明时间。无书写者或执业医师签名的各扣10分。入院记录在24小时内完成（非执业医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准。不按时完成的扣10分。浙江省病历质量检查评分2010版ZHENGJIAN第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。ZHENGJIAN第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。ZHENGJIAN患者右手食指指纹。应记录身份证号码ZHENGJIAN第十条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。ZHENGJIAN知情告知的内容ZHENGJIAN知情同意1）使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。2）选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。3）非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。4）非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。5）由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有72h内谈话a.1项/处记录不规范或缺，1分/项（处）。b.缺患者知情同意书等，扣10分/次。c.缺授权委托书，扣5分。浙江省病历质量检查评分2010版ZHENGJIAN第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。ZHENGJIAN有创诊疗操作记录1）有患者知情同意书。2）应当在操作完成后即刻书写。3）有核对患者信息无误的记录。4）内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名5）非经治医师操作的可另页记录，但病程录中要有今做某项检查（治疗），详见附页的记录。a.1项/处记录不规范或缺，1分/项（处）。b.未按照记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。浙江省病历质量检查评分2010版ZHENGJIAN创伤性操作胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺膀胱穿刺中心静脉穿刺心包穿刺内窥镜检查其他ZHENGJIAN特殊治疗前告知放化疗、大剂量或疗程>5天的激素治疗前知情同意第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

ZHENGJIAN输血、血制品使用1）输血或使用血液制品有知情同意书。2）有输血前检查（急诊术前必须留标本送检）3）当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。a.1项/处记录不规范或缺，1分/项（处）。b.未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。每次输血均需告知，当天同一目的多次输血可一次告知输血液制品可以按疗程告知ZHENGJIAN浙江省病历质量检查评分2010版ZHENGJIAN本项告知多次输血有效ZHENGJIANZHENGJIAN第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

ZHENGJIAN手术治疗以外的替代治疗方案及其风险二次手术可能不能出现空格案例：某医院术中导致患者“截瘫”，医学会鉴定无违法违规行为，不属于医疗事故，后经法医学鉴定查明，截瘫风险、内固定手术方案告之属于“伪造”，证明医方侵犯了患方对巨大手术风险和重要手术方案的“知情、决定权”，导致患方签字同意手术无效，医方有重大过错，医方应承担“截瘫”损害结果的民事责任。ZHENGJIAN第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。ZHENGJIAN麻醉中拟行的有创操作和监测事先告知ZHENGJIAN第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。ZHENGJIAN病危通知单一式两份，红色一份交患者。ZHENGJIAN医院评价标准实施细则要告知患者和家属，有关他们拒绝或终止治疗的权利和责任。上述过程应以签字或其他方式在病历中记录下来。建议采用格式化告知书形式患者和家属有拒绝或终止治疗的权利，但应在法律允许的范围内进行，如精神病、传染病患者的某些特殊情况就属不允许的范围；当患者和家属拒绝或终止按职业标准开展合理医疗时，医院要告知其所做决定的潜在结果和责任；要告知患者和家属现有的可供选择的医疗护理方案；ZHENGJIAN第二章门（急）诊病历第十一条：门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条：门(急)诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。ZHENGJIAN黄药师男601950、1、1药师汉族浙江省舟山市普陀区桃花制药公司浙江省舟山市普陀区桃花岛镇桃花山庄1幢1单元101室农民浙江省舟山市普陀区桃花岛乡桃花村5组无无有桃花花粉过敏史555555555ZHENGJIAN婚姻状况？空缺项，不符合规范ZHENGJIAN必须填写年、月、日必须填写就诊卡号必须填写有或无过敏史新规范无此项要求必须在婚姻项后打勾缺少“职业”和“民族”两项内容地址必须详细填写到“组”或“门牌号”涂改不规范第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。ZHENGJIAN急诊记录时间到分钟ZHENGJIANZHENGJIAN天书病历，无人能识项目不能空缺ZHENGJIAN字迹潦草，难以辨认ZHENGJIANZHENGJIAN第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。ZHENGJIAN第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

ZHENGJIAN第三章住院病历第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。ZHENGJIANZHENGJIAN项目新评分旧评分病历首页22一般项目11主诉22现病史712既往史23个人、婚育史22家庭史11体格检查59辅助检查1

诊断24签名完成时限-20

项目新评分旧评分首次病程录45上级医师查房记录67日常病程记录1012知情同意书1511会诊记录2

有创诊疗操作记录4

输血、血制品使用2

围手术期记录15

出院（死亡）记录54住院期间辅助检查2

医嘱单3

诊治合理性准确性515诊断正确性

2书写基本要求28合计总分100100新、旧评分标准对照新标准增加扣分幅度入院记录：无书写者或执业医师签名的，各扣10分不按时完成的扣10分首次病程录：完全拷贝入院记录内容的，扣5分非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分打印病历无执业医师签名，扣5分病程记录：缺主治医师48小时内查房记录，扣5分上级医师查房如为他人冒签，1处超扣5分危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分疑难患者缺上级医师查房记录、科室讨论记录，扣10分缺抢救记录一次或不及时，超扣10分ZHENGJIAN新标准增加扣分幅度有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录，未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分知情同意：放化疗、大剂量（甲泼尼龙≥500mg）或疗程＞5天，的激素治疗、72小时病情告知书缺1次，扣10分病危者无病危通知书，扣10分病重患者需有病重知情告知记录，缺扣5分/次自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分ZHENGJIAN新标准增加扣分幅度围手术期记录：手术知情同意书内容缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分手术记录二助及以下医师书写的，扣5分手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未黏贴，各扣3～5分/项缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分术后首次病程未按时记录，或缺术后谈话，扣10分缺手术安全核查记录、手术风险评估，扣10分无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分麻醉知情同意书无患方签名扣10分ZHENGJIAN新标准增加扣分幅度会诊记录：急会诊1次未按时扣10分输血、血制品使用：未按时记录，缺患者知情同意书，扣10分出院（死亡）记录：未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分死亡讨论记录缺，扣5分住院期间辅助检查：对诊断与治疗有重要价值的检查（CT\MR\内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分ZHENGJIAN新标准增加扣分幅度诊治合理性：严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分书写基本要求：修（补）证不符合要求，重要部位超扣5～10分，可累计超扣发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣病历内容，拷贝导致严重错误，1处扣10分ZHENGJIAN病历首页（2分）各项目填写完整、正确、规范。有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。ZHENGJIAN一般项目（1分）姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。ZHENGJIAN主诉（2分）简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。不用诊断名称，病理确诊再入院除外。a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.无近况描述扣0.5分。c.时间不准确扣0.5分。主诉：反复咳嗽、咯痰、有时有发热二十八年，再次发作十一天，胸闷气促心悸1天×，-1主诉：反复咳嗽28年，再发11天，胸闷1天√ZHENGJIAN第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。ZHENGJIAN第十八条入院记录的要求及内容（一）患者一般情况（二）主诉（三）现病史（四）既往史（五）个人史、婚育史、月经史、家族史（六）体格检查（七）专科情况（八）辅助检查（九）初步诊断（十）书写入院记录的医师签名ZHENGJIAN（一）患者一般情况患者一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

ZHENGJIAN姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。

（二）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。ZHENGJIAN主诉要求简明扼要，不超过20个字主诉：反复咳嗽、咯痰、有时有发热二十八年，再次发作十一天，胸闷气促心悸1天主诉：反复咳嗽28年，再发11天，胸闷1天主诉:简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。不用诊断名称，病理确诊再入院除外。a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.无近况描述扣0.5分。c.时间不准确扣0.5分。ZHENGJIAN（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

ZHENGJIAN（三）现病史1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。ZHENGJIAN（三）现病史4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。ZHENGJIAN职业不详地址不详细伴随症状不完整，阴性症状也要记录缺少有鉴别诊断意义的阴性症状记录与“晕厥”记录有矛盾须加“”（四）既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

ZHENGJIANa.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5～1.0分。b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。（五）个人史、婚育史、月经史、家族史1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。ZHENGJIAN必须记录真实、具体结婚年龄a.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。b.1项缺或不规范各扣0.5分。

体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

ZHENGJIANa.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。b.体表、腹肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。（八）辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号ZHENGJIAN2010、8、10，浙一医院B超检查提示：右侧肝内胆管结石。检查号：123456ZHENGJIAN应分类按检查时间顺序记录检查结果应记录检查号有辅助检查结果未记录或记录不规范，0.5分/项

ZHENGJIAN（九）初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

ZHENGJIAN初步诊断：1、急性心肌梗死2、原发性高血压，三级，极高危3、2型糖尿病初步诊断：1、发热待查：急性肺炎？急性支气管炎？a.对待查病例应列出可能性较大的诊断，无扣2分。初步诊断缺一项、或不准确、或不规范或排序有缺陷，1～2分/项。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，2分/项。

ZHENGJIAN（十）书写入院记录的医师签名无书写者或执业医师签名的各扣10分。入院记录在24小时内完成（非执业医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准。不按时完成的扣10分。

第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。ZHENGJIAN第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。ZHENGJIANZHENGJIAN第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

ZHENGJIANZHENGJIAN第二十二条病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

ZHENGJIAN病程记录的要求及内容2010版共有二十三项规定ZHENGJIANZHENGJIAN（一）首次病程录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。ZHENGJIAN首次病程记录的内容1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4.必须由执业医师书写与签名

ZHENGJIANa.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的扣5分b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。e打印病历无执业医师签名扣5分ZHENGJIAN上级医师查房记录（6分）1）主诊医师（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。2）主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时扣10分），

记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现；

每周必须有2次以上主治医师查房记录（缺1次扣1分）。3）每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房记录。4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱。5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。上级医师查房记录（6分）a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。主治医师48小时内查房，其内容不规范扣1-2分b.诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。c.上级医师查房记录应由本人审核签字，如为他人冒签，一处超扣5分。代签名扣0.5分d.对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，1分/项（处）。

应有的查房次数缺1次扣2分

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。ZHENGJIAN病程录的记录过程，就是对病人在整个诊疗过程中病情演变、变化、对诊疗效果的反应的观察过程，必须忠实记录日常病程记录---检查要求1）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果2）按规定书写病程记录：入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。3）重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。ZHENGJIAN日常病程记录---检查要求5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。7）抢救记录、抢救医嘱应即时完成，因抢救无法即时完成的应在抢救结束后6小时内补记。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。记录抢救时间应当具体到分钟。

8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9）非执业医师书写，须有执业医师修正、审核、签字ZHENGJIAN阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。ZHENGJIANZHENGJIAN日常病程记录---评分说明a.病程记录内容应客观、真实，1-8项中记录不规范或缺，扣0.5分/处。有缺、不真实扣1分。b病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分；太简单者酌情扣1-2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计c.未按时记录或缺应有的查房记录，扣2分/次。ZHENGJIAN日常病程记录---评分说明d.抗生素使用：用抗生素前须有样必采，送培养，不符，扣2分；用或更改抗生素须有理由，无，扣2分。手术预防应用抗生素不规范，扣2分；无剂量用法扣1分。e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说明原因；有记录无分析扣0.5分h.非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。ZHENGJIAN首次病程录=现病史+体检，没有体现“病例特点”从首次病程录中拷贝的，扣5分。

ZHENGJIAN(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。ZHENGJIAN病程录的记录过程，就是对病人在整个诊疗过程中病情演变、变化、对诊疗效果的反应的观察过程，必须忠实记录(二)日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。ZHENGJIAN(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。ZHENGJIAN查房制度查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。ZHENGJIAN案例：一患者起诉某医院，就3年前在该院治疗期间，该院隐瞒其“肾衰”病情，导致“肾衰”诊治延误、病情加重，要求该医院赔偿经查阅病历见住院当时化验单已显示有“肾衰”指标，但是主观病历中对化验结果书写着“一切正常”，此“书写错误”证据不仅证明该医院当时确未告之患者“肾衰”病情，同时反证患者现在诉讼主张“延误诊治”成立。ZHENGJIAN(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等ZHENGJIAN疑难病例讨论制度参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。2009年卫生部“医疗质量万里行”活动要求ZHENGJIAN(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。ZHENGJIAN(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。ZHENGJIAN(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。ZHENGJIAN(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。ZHENGJIAN(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。ZHENGJIAN会诊制度查看运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。2009年卫生部“医疗质量万里行”活动要求ZHENGJIAN(十)会诊记录(含会诊意见)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。ZHENGJIANa.1项/处记录不规范或缺，1分/项（处）。b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。c.病程记录中未记录会诊意见执行情况1次扣2分。

请求会诊医师书写会诊医师书写不能有空缺(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

ZHENGJIAN(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

ZHENGJIAN(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。ZHENGJIAN(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

ZHENGJIAN(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

ZHENGJIAN案例：2005年4月，37岁的某女士来到某医院。初步检查为“陈旧性宫外孕形成腹部包块”，在随后的外科医生实施手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，结果医生在将包块（包括输卵管和卵巢）完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。该女士病愈半年后，在一次Ｂ超检查中，发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录。女士一纸诉状将该院告上法庭。该院随后对此事展开调查，虽然医生在手术过程中无任何失误，但是按照有关医疗文书书写规范化的规定，该院医生违反了医疗文书的“谁主刀谁书写手术记录”的原则。ZHENGJIAN(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。ZHENGJIANZHENGJIANZHENGJIAN(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

ZHENGJIANZHENGJIAN(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

ZHENGJIAN(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。ZHENGJIANZHENGJIAN围手术期记录（15分）a.1-10项中内容不规范或缺，0.5-1分/处。b.无主刀医师术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2分手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各超扣5分。c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺视作缺手术知情同意书扣10分。疑难手术审批内容缺项或不规范，1处扣2分。围手术期记录（15分）d.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。一助书写的无主刀医师签字扣2分，二助及以下医师书写手术记录的扣5分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标示未粘贴各扣3-5分/项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分e.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项扣2分。未按时记录或缺、无术后谈话扣10分f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。（主刀医师是主治医师时查房记录可合并）ZHENGJIAN围手术期记录（15分）g.手术安全核查记录、手术风向评估缺一方签字每处扣2分，若无各扣10分h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。如内容不规范，扣1-2分/处

ZHENGJIAN出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括：ZHENGJIANa.记录不规范或缺，1分/项（处）b.未按时记录，缺记录，无执业医师签名各扣10分；出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。ZHENGJIAN生命的终结，守护在逝者身边直到最后一刻的往往是医生，必须为患者做一个最后的总结。为逝者合上双眼。向生者作最后的交待。c.死亡记录中无死亡原因和时间扣2分。出院（死亡）记录（5分）死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。d.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。e.诊断不明且住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录扣2分

ZHENGJIAN(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。记录时间应当具体到分钟。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。ZHENGJIANZHENGJIAN住院期间辅助检查（2分）1）住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2）须输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。3）手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、凝血功能、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创、专科手术等可视病情而定）4）输助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。5）住院期间检查报告单完整无遗漏。a.各辅助记录单不规范或缺，1分/项（处）。b.有医嘱的一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。c.对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次

ZHENGJIAN第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

ZHENGJIAN各种申请单的书写，必须按要求记录简要病情空格必须填满送检科室？送检医生？辅助检查填写规范日常病程记录3）重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。a.1项/处记录不规范或缺，0.5分/项（处），重要部分可扣1分/项（处）

浙江省病历质量检查评分2010版第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。ZHENGJIAN第二十八条医嘱长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。ZHENGJ