2022年医学专题-脂代谢与高血脂

脂代谢(dàixiè)与高血脂第一页，共五十页。第一节

脂类的消化吸收一、脂类的消化(xiāohuà)食物中的脂类主要是甘油三酯，少量磷脂和胆固醇（酯）等。小肠上段是脂类消化的场所。胰脂肪酶：催化甘油三酯水解生成游离脂肪酸和甘油。甘油三酯的消化发生在脂－水的界面上。第二页，共五十页。胰脂肪酶的作用需辅脂酶和胆汁酸盐的协助胆汁酸盐是较强的乳化剂：甘油三酯乳化成微团辅脂酶：１、辅脂酶能与胰脂肪酶和胆汁酸盐结合(jiéhé)，使胰脂肪酶能吸附在微团的水油界面上，有利于胰脂肪酶对甘油三酯的水解。２、辅脂酶还可以防止胰脂酶在脂－水界面的变性，解除胆汁酸盐对胰脂酶的抑制作用。第三页，共五十页。二、脂肪(zhīfáng)的吸收脂类消化产物主要在十二指肠下段及空腔(kōnɡqiānɡ)上段吸收。吸收形式主要是甘油一酯、脂酸及甘油，还有极少量的甘油三酯经乳化后直接吸收。第四页，共五十页。TG

甘油(ɡānyóu)

FFA2-甘油一酯

胆固醇酯ChFAA磷脂(línzhī)溶血(rónɡxuè)磷脂FFA胆汁酸盐乳化混合微团易于穿过小肠黏膜细胞小分子FFA

甘油门静脉血液循环

长链FFA+2-甘油一酯

TG重新合成的磷脂胆固醇(酯)载酯蛋白乳糜微粒CM淋巴小肠黏膜细胞第五页，共五十页。

第二节血浆(xuèjiāng)脂蛋白代谢第六页，共五十页。一、血脂血浆(xuèjiāng)中所含脂类物质统称为血脂。血浆中的脂类物质主要有：①甘油三酯（TG）及少量甘油二酯和甘油一酯；②磷脂（PL），主要是卵磷脂，少量溶血磷脂酰胆碱，磷脂酰乙醇胺及神经磷脂等；③胆固醇（Ch）及胆固醇酯（ChE）；④自由脂肪酸（FFA）。

第七页，共五十页。正常血脂有以下特点：①血脂水平波动较大，受膳食因素影响大；②血脂成分复杂；③通常(tōngcháng)以脂蛋白的形式存在。第八页，共五十页。二、血浆(xuèjiāng)脂蛋白的分类、组成（一）分类：1．电泳分类法：根据(gēnjù)电泳迁移率的不同进行分类，可分为四类：乳糜微粒→β-脂蛋白→前β-脂蛋白→α-脂蛋白。2．超速离心法：按脂蛋白密度高低进行分类，也分为四类：

CM→VLDL→LDL→HDL。第九页，共五十页。（二）组成：血浆脂蛋白均由蛋白质（载脂蛋白，Apo）、甘油三酯(TG)、磷脂(línzhī)(PL)、胆固醇(Ch)及其酯(ChE)所组成。不同的脂蛋白仅有含量上的差异。

第十页，共五十页。血浆脂蛋白的分类、性质(xìngzhì)、组成及功能

第十一页，共五十页。三、载脂蛋白（一）载脂蛋白的种类和命名：⑴ApoA：目前发现(fāxiàn)有三种亚型，即ApoAⅠ、ApoAⅡ、ApoAⅣ。ApoAⅠ和ApoAⅡ主要存在于HDL中。⑵ApoB：有两种亚型，即在肝细胞内合成的ApoB100，主要存在于VLDL、LDL中。小肠粘膜细胞内合成的ApoB48，主要存在于CM中。第十二页，共五十页。⑶ApoC：有三种亚型，即ApoCⅠ，ApoCⅡ，ApoCⅢ。主要存在于VLDL。⑷ApoD：只有(zhǐyǒu)一种，主要存在于HDL⑸ApoE：主要存在于CM、VLDL

第十三页，共五十页。（二）载脂蛋白的功能(gōngnéng):⑴转运脂类物质(wùzhì)。⑵作为脂类代谢酶的调节剂：LCAT(卵磷脂胆固醇酰基转移酶)。可被ApoAⅠ激活。

LPL（脂蛋白脂肪酶）可被ApoCⅡ所激活

HL（肝脂酶）可被ApoAⅡ激活。第十四页，共五十页。⑶作为脂蛋白受体的识别标记：ApoB100可被细胞膜上的ApoB、E受体（LDL受体）所识别；ApoE可被细胞膜上的ApoB、ApoE受体（LDL受体相关蛋白(dànbái)，LRP）所识别。ApoAⅠ参与HDL受体的识别。第十五页，共五十页。⑷参与脂质交换(jiāohuàn)：胆固醇酯转运蛋白（CETP）可促进胆固醇酯由HDL转移至VLDL和LDL；磷脂转运蛋白（PTP）可促进磷脂由CM、

VLDL向HDL转移。第十六页，共五十页。四、血浆(xuèjiāng)脂蛋白的代谢和功能（一）CM主要(zhǔyào)转运外源性甘油三酯及胆固醇CM是运输外源性甘油三酯及胆固醇的主要形式。正常人血浆CM代谢迅速(xùnsù)，半寿期为5~15分钟，空腹12~14小时血浆中不含CM来源：小肠合成的TG和合成及吸收的磷脂、胆固醇+apoB48

、

AⅠ、

AⅡ、AⅣ第十七页，共五十页。脂蛋白脂肪酶（lipoproteinlipase,LPL）存在：骨骼肌、心肌及脂肪等外周组织毛细血管内皮细胞表面(biǎomiàn)活化：需apoCⅡ激活作用：水解CM中TG及磷脂，产生甘油、脂肪酸及溶血磷脂LDL受体相关蛋白（LDLreceptorrelatedprotein,LRP)：识别、结合、清除含ApoE的CM残粒（remnant）第十八页，共五十页。脂蛋白脂肪酶第十九页，共五十页。（二）VLDL主要(zhǔyào)转运内源性甘油三酯VLDL是运输内源性甘油三酯主要形式。在血浆(xuèjiāng)的代谢中间产物LDL是运输内源性胆固醇主要形式。

VLDL在血液中的半寿期为6~12小时来源+apoB100、E

肝细胞合成(héchéng)的TG

磷脂、胆固醇及其酯VLDL的合成以肝脏为主，小肠亦可合成少量。第二十页，共五十页。（HL）LDL受体相关(xiāngguān)蛋白ApoAⅡ第二十一页，共五十页。（三）低密度脂蛋白主要转运内源性胆固醇

由VLDL转变来1、

LDL受体代谢途径(tújìng)

LDL受体广泛存在于肝等组织的细胞膜表面，能特异识别与结合含apoE或apoB1OO的脂蛋白。当LDL与LDL受体结合后，LDL内吞入细胞与溶酶体融合，在水解酶作用下，LDL中的apoB1OO水解为氨基酸。胆固醇酯水解为胆固醇及脂肪酸。将胆固醇由肝脏转运至肝外组织

第二十二页，共五十页。2、血浆中的LDL还可被修饰(xiūshì)，然后被巨噬细胞及血管内皮细胞清除。2/3由LDL受体途径降解，1/3由清除细胞清除。第二十三页，共五十页。LDL的主要(zhǔyào)生理功能：将胆固醇由肝脏转运至肝外组织。LDL在血浆中的半寿期为2-4天。第二十四页，共五十页。（四）HDL主要(zhǔyào)逆向转运胆固醇

HDL可将胆固醇从肝外组织(zǔzhī)转运到肝进行代谢。这种将胆固醇从肝外组织(zǔzhī)向肝转运的过程，称为胆固醇的逆向转运（reversecholesteroltransport,RCT）。第二十五页，共五十页。主要在肝合成；小肠亦可合成。CM、VLDL代谢时，其表面apoAⅠ、AⅡ、AⅣ、apoC及磷脂、胆固醇等离开亦可形成(xíngchéng)新生HDL。分类（按密度(mìdù)大小）：

HDL1

HDL2HDL3来源：第二十六页，共五十页。

第一步是胆固醇从肝外细胞移出。

ATP结合盒转运蛋白A1(ATP-bindingcassettetransporterA1)，又称为胆固醇流出调节蛋白(cholesterol-effluxregulatoryprotein,CERP)，存在于巨噬细胞、脑、肾、肠及胎盘(tāipán)等的细胞膜。介导胆固醇的跨膜转运及提供能量。第二十七页，共五十页。胆固醇的酯化在C3位羟基上进行，由两种不同的酶催化：存在于血浆(xuèjiāng)中的是卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）。存在于组织细胞中的是脂肪酰CoA胆固醇酰基转移酶（ACAT）。

第二十八页，共五十页。第二步HDL载运胆固醇的酯化及胆固醇酯的转运。在肝脏新生的HDL进入血液，在LCAT的催化下生成(shēnɡchénɡ)溶血卵磷脂及胆固醇酯。在胆固醇酯转运蛋白(CETP)的作用下80%的CE由HDL转移到VLDL及LDL中，20%的CE进入HDL内核。同时HDL表面的apoE及C转移到VLDL和CM中。等甘油三酯完全水解后,apoC又回到HDL中。

HDL是apoCⅡ的储存库

第二十九页，共五十页。磷脂转运蛋白(PTP)促进磷脂由CM

、VLDL向HDL转移。而TG由CM

、

VLDL转移到HDL。

HDL分子内核(nèihé)的CE及TG逐渐增加，颗粒逐渐增大，密度逐步降低，由HDL3转变为HDL2及HDL1。第三十页，共五十页。CM

、VLDLLDL受体相关(xiāngguān)蛋白TGApoAⅠ第三十一页，共五十页。逆向转运的最终步骤在肝脏中进行。肝细胞膜存在HDL受体、LDL受体及apoE受体，被肝脏摄取(shèqǔ)的胆固醇可用于合成胆汁酸或直接通过胆汁排除。机体通过这种机制将外周组织中衰老细胞膜中的胆固醇转运到肝脏代谢，并排出体外。

HDL在血浆中的半寿期为3-5天。第三十二页，共五十页。

第三节高脂血症（hyperlipemia）第三十三页，共五十页。一、高脂蛋白血症（高脂血症）高脂血症（hyperlipemia）指的是血浆(xuèjiāng)中脂类浓度高于正常范围。即饥饿12小时后血浆胆固醇浓度高于6.2mmol/L，血浆甘油三酯浓度高于2.3mmol/L，或两者兼有。血浆脂类在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也可以认为是高脂蛋白血症（hyperlipoproteinenia）。第三十四页，共五十页。二、高脂血症诊断(zhěnduàn)标准成人（空腹14~16h）

TG>2.3mmol/l或200mg/dl；胆固醇（TC）>6.2mmol/l或240mg/dl儿童 胆固醇（TC）>4.14mmol/l或160mg/dl第三十五页，共五十页。三、分类一）按病因分：1、原发性：罕见，通常为家族性遗传性脂代谢紊乱疾病；有些为病因不明。2、继发性：继发于其他疾病，常见于控制不良(bùliáng)糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、肾透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。第三十六页，共五十页。二）按脂蛋白及血脂改变(gǎibiàn)分六型用四种脂蛋白系列中的三种即乳糜(rǔmí)微粒(CM)、VLDL和LDL（包括IDL）作为依据来划分。高脂蛋白血症分为六种表型:Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型。并不表示特定的疾病。第三十七页，共五十页。1．Ⅰ型高脂蛋白血症又称家族性高乳糜(rǔmí)微粒血症。本型在人群中罕见(<1%)。以空腹高乳糜微粒血症为特征。呈常染色体隐性遗传。第三十八页，共五十页。发病(fābìng)机制发病原因主要是患者的脂蛋白脂肪酶(LPL)缺乏(quēfá)或激活LPL的ApoCⅡ的先天性缺陷。导致乳糜微粒（CM）中甘油三酯(TG)不能被水解。CM无法被肝细胞膜的受体识别、结合，不能进入肝细胞内进行代谢。造成CM在血液中堆积。由于CM的颗粒大，新鲜血清外观呈乳白色混浊。4℃静置过夜，血浆出现“奶油样”上层，下层清亮透明。第三十九页，共五十页。2．Ⅱ型高脂蛋白血症本症以血浆LDL升高为特征。由于LDL是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主要运载工具，故病人血浆胆固醇呈中度至重度升高。本症可分为两个(liǎnɡɡè)亚型：Ⅱa型血浆甘油三酯正常，Ⅱb型血浆甘油三酯升高。第四十页，共五十页。发病(fābìng)机制①Ⅱa型：与机体细胞LDL受体缺乏或其功能缺陷有关。导致LDL堆积于血浆中，产生高胆固醇血症。血浆胆固醇呈中度至重度升高。血浆甘油三酯正常。血浆外观完全(wánquán)澄清第四十一页，共五十页。②Ⅱb型：LDL受体活性正常。但体内VLDL合成量过多，ApoB100合成量比正常高两倍，LDL也增高。另外VLDL合成增加的同时，VLDL代谢分解速度(sùdù)并未增强，从而使过量合成的VLDL不能加速分解，造成血浆中VLDL蓄积。血浆外观混浊第四十二页，共五十页。3.

Ⅲ型高脂蛋白血症此型病例并不多见(<1%)。主要(zhǔyào)特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、并出现一种异常的脂蛋白（IDL）。第四十三页，共五十页。

发病(fābìng)机制

ApoE基因有三个常见(chánɡjiàn)的等位基因即E2、E3和E4。正常人ApoE的基因约65％～75％为E3型，患者则多为ApoE2型。第四十四页，共五十页。

CM的残粒是通过ApoE、apoB48与LDL受体相关蛋白结合而进行分解代谢。而IDL则是通过ApoE、ApoB100与LDL受体结合而进行代谢(dàixiè)。由于E2与上述两种受体的结合力都差，因而造成CM和IDL的分解代谢障碍。第四十五页，共五十页。4．Ⅳ型高脂蛋白血症