冠心病之心肌梗死

冠心病之心肌梗死第1页/共26页

冠状动脉粥样硬化性心脏病概念：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病。简称冠心病，亦称缺血性心脏病。第2页/共26页年龄、性别血脂异常高血压主要危险因素吸烟糖尿病肥胖缺少活动次要危险因素家族史其他：A型性格病因第3页/共26页临床分型

不稳定性心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高性心肌梗死

ST段抬高性心肌梗死

冠心病猝死

稳定性心绞痛慢性缺血综合征冠脉正常的心绞痛

无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭第4页/共26页

概念心肌梗死：是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。第5页/共26页病因及发病机制冠脉狭窄侧枝循环未充分建立血供急剧减少和中断心肌持续缺血20-30分钟以上不稳定的粥样斑块破溃、出血、急性血栓形成冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞第6页/共26页诱因

6am～12am交感神经活动增加

饱餐（尤其是进食大量脂肪）重体力活动，情绪激动，用力排便休克、脱水、出血等第7页/共26页临床表现50-81.2%的患者发病前数天有乏力，胸部不适活动时心悸，气急，心绞痛以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出

先兆第8页/共26页症状临床表现1、胸骨后疼痛最早出现最突出，休息含服硝酸甘油不缓解2、低血压和休克休克约20%，为心肌广泛坏死心排血量急剧下降3、心律失常75-95%，24小时内多见室性心律失常最多，室颤是AMI早期，特别是入院前的主要死因4、心力衰竭32-48%，主要是急性左心衰竭5、全身症状发热、心动过速，恶心、呕吐、上腹胀痛第9页/共26页

临床表现心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低可有与心律失常、休克心力衰竭有关的其他体征体征第10页/共26页临床表现（二）心脏破裂一周内，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂（三）栓塞左心室附壁血栓脱落，下肢静脉血栓脱落

（四）心室壁瘤主要见于左心室，发生率5-20%并发症（一）乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌脱垂及关闭不全发生率50%

（五）心肌梗死后综合征

10%，心包炎，胸膜炎，肺炎，发热、胸痛第11页/共26页

心电图特征性改变1．心肌坏死区病理性Q波（宽而深）2．心肌损伤区ST段抬高呈弓背向上型3．心肌缺血区T波倒置(冠状T)ST段抬高性心梗：第12页/共26页第13页/共26页心电图特征性改变1．无病理性Q波，有普遍的ST段压低2.无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置非ST段抬高性心梗:第14页/共26页冠状动脉闭塞与心肌梗塞的定位关系ECG改变梗塞部位冠状动脉闭塞部位V1-2V3-4V5-6V1-6Ⅰ、avLV7-9Ⅱ、Ⅲ、avFV3R-V7R前间壁前壁前侧壁广泛前壁高侧壁后侧壁、正后壁下壁右心室

LAD

左前降支

LCX

左回旋支

RCA

右冠状动脉第15页/共26页血象：24-48小时候白细胞增高，中性粒细胞增高，血沉增快，C反应蛋白增高肌酸激酶同工酶CK_MB：4小时内增高,16-24达高峰，适于早期诊断心肌肌钙蛋白I或T：诊断心梗最特异性敏感的首选2-4小时升高血液检查实验室及其他检查第16页/共26页急性心肌梗死诊断至少具备以下两条A：缺血性胸痛的临床病史B：心电图的动态演变

C：心肌坏死标记物浓度的动态改变应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的

表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者第17页/共26页一般治疗：休息、吸氧、监测（CCU）、阿司匹林解除疼痛：杜冷丁或吗啡、硝酸甘油再灌注心肌：溶栓疗法；PTCA、PCI消除心律失常：室早、室速首选利多卡因控制休克治疗心力衰竭其他治疗：抗凝疗法、β受体阻滞剂、ACEI、极化液治疗要点：第18页/共26页疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关

1、饮食与休息急性期绝对卧床12h，限制探视2、吸氧3、心理护理

4、给吗啡或杜冷丁止痛

5、建立静脉通路，溶栓病人询问有无脑血管病病史、活动性出血等禁忌症。溶栓疗效观察护理措施及依据第19页/共26页活动无耐力1、评估进行康复治疗的适应证2、解释合理活动的意义3、制订个体化运动处方4、活动时的监测护理措施及依据第20页/共26页

恐惧1、陪伴病人，允许说出内心感受2、环境安静，向病人介绍CCU环境，监护仪的作用3、积极采取止痛的措施4、医护人员工作有条不紊，忙而不乱护理措施及依据第21页/共26页

有便秘的危险1、评估病人排便情况2、心理疏导，解除思想负担3、指导病人采取通便的措施，无腹泻用缓泻剂4、为病人排便提供隐蔽条件潜在并发症——心律失常、猝死1、持续心电监护发现问题及时处理2、准备好抢救器材及药品3、注意有无电解质紊乱

护理措施及依据第22页/共26页潜在并发症——心力衰竭1、严密观察病人有无心衰的表现2、避免一切可能增加心脏负担的因素3、控制输液量和输液速度

护理措施及依据第23页/共26页健康指导1、疾病知识指导饮食调节、调整和改变以往的生活方