C-6 医院内部控制手册参考范本

备案编号：C-6密级：一级医院内部资料（5）流程图一（6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1用印事由不充分、用印需求不合规、用印申请资料不完备运营风险综合事务风险C1审核用印申请的规范性、合理性和合规性，对于发现问题的及时驳回人工/预防无规律用印申请公章使用管理制度2、文件管理流程（1）流程目标明确医院内部各类文件的控制体系，以及文件的编写、审批、发放、更改的程序。（2）流程管理部门院办公室（3）规章制度及管理标准《文件管理制度》（4）流程描述 编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1文件使用部门起草文件内容2文件使用部门领导审批3院办公室组织相关人员对文件进行会审4院长审批文件5院办公室审批通过后正式下发6院办公室文件下发后存档（5）流程图二（6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1起草的文件没经过充分的论证，导致文件拟定的不合理、执行不力。运营风险综合事务风险C1文件起草后，报部门领导、院长审核批准，审批时关注文件是否符合医院的现状，是否具有操作性。人工/预防无规律文件管理制度3、员工招聘流程（1）流程目标建立人力资源计划需求上报及录用管理工作的方法和步骤。（2）流程管理部门人力资源室（3）规章制度及管理标准《医院高等（高职）院校毕业生招聘计划》《医院临时工需求计划》（4）流程描述 编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1用人部门根据自身实际需要提出人员需求2医院人力资源室根据年度人力资源计划对人员需求进行审核3集团人力资源部根据年度人力资源计划对人员需求进行审核4集团人力资源部实施人员招聘5集团人力资源室与劳动者签订劳动合同6（5）流程图三6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1招聘的员工不能胜任岗位职责要求人力资源风险人才引进风险C1招聘人员及用人需要部门要按照要求严格审查应聘者的素质，确保招聘的员工能够胜任岗位职责要求。人工/预防一年4、现金管理流程（1）流程目标根据医院相关制度，对院所现金管理流程加以规定，明确了现金管理的具体要求。（2）流程管理部门财务室（3）规章制度及管理标准《医院资金收支管理办法》《医院会计核算办法》《医院现金管理制度》《医院财务报销制度》（4）流程描述编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1主管人员提供审批手续齐全的交款/现金使用单据，若为交款转2，若现金使用转32财务室若为交款则存入医院账户；若为现金使用则由财务部审核单据3主管领导主管领导审核单据，并确定使用金额大小4院长院长审批（5）流程图四（6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1交款/现金使用单据不齐备、不真实、不完整财务风险资金管理风险C1财务部在审核单据时应仔细可对单据完整性、真实性及合规性，在确认无误后方可办理相关手续人工/预防无规律单据医院财务报销制度5、财务报销管理流程（1）流程目标明确医院财务报销操作的具体要求。（2）流程目标明确医流程管理部门财务室（3）流程目标明确医规章制度及管理标准《医院会计核算办法》《医院现金管理制度》《医院财务报销制度》（4）流程目标明确医流程描述编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1报销人员原始票据（发票）经办人签字2财务室会计审核票据3财务经理审批4院长审批5财务室报销（5）流程目标明确医流程图五

（6）流程目标明确医风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1报销所使用的原始凭证提交不真实、不完整财务风险资金管理风险C1要按照相关管理要求对原始票据进行严格审核，防止资金支付错误、舞弊等情况的发生人工/预防无规律原始凭证、报销单据医院财务报销制度6、固定资产新增流程（1）流程目标规范医院固定资产新增工作程序。（2）流程管理部门设备科（3）规章制度及管理标准《年度固定资产投资计划》《医院固定资产管理制度》《医院固定资产核算制度》《医院设备管理委员会工作制度》《医院设备购置工作制度》《医院医用设备招标管理制度》（4）流程描述编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1固定资产需求部门提出固定资产需求申请需求申请2设备科根据各部门申请编制固定资产投资计划报医院办公会审议3医院办公会审议固定资产投资计划报管委会4医院管委会审批固定资产投资计划5设备管理委员会按照固定资产投资计划组织招标采购6设备科采购固定资产7设备科安装、验收、登记台账8会计室进行账务处理（5）流程图六（6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1资产帐目与实际不符，进而影响对该资产的实物管理水平，导致资产流失。财务风险资产管理风险C1定期盘点，出现新增固定资产时及时登记台账。人工/预防无规律固定资产台账医院固定资产管理制度7、固定资产处置流程（1）流程目标规范医院固定资产处置工作步骤。（2）流程管理部门设备科（3）规章制度及管理标准《医院固定资产管理制度》《医院固定资产核算制度》《医院设备管理有关规定》（4）流程描述编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1使用部门提出固定资产报废申请报废申请2设备科进行鉴定审核3院长审批4设备科登记报废5会计室进行账务处理（5）流程图七（6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1在组织固定资产损坏鉴定处理过程中未能严格履行标准程序，未设立鉴定标准，可能导致资产利益损失财务风险资产管理风险C1组织相关人员对需鉴定资产进行现场鉴定，审查固定资产的使用状态，确保固定资产得到妥善处理。人工/预防无规律审查记录医院固定资产核算制度8、财务预算流程（1）流程目标根据医院相关制度，对财务预算流程加以规定，明确了预算管理的具体要求。（2）流程管理部门经营管理科（3）规章制度及管理标准《医院资金收支管理办法》《医院财务预算制度》（4）流程描述编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1各部门、科室上报预算计划2财务室根据各部门、科室上报，分析上年度预算执行情况并安排本年度预算计划3财务室形成资金计划相关资料请补充表单名称4院长审批报医院管委会5医院管委会审批6财务室下达预算安排

（5）流程图八（6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1资金计划报表编制不合理，资金预算不科学、不准确财务风险资金管理风险C1预算编制过程中应科学合理的预测资金收支情况；应认真审核资金计划报表的准确性、合理性，对于需要调整的及时明确要求或意见人工/预防无规律资金计划报表医院财务预算制度9、部门绩效考核流程（1）流程目标根据医院相关制度，对考核与绩效管理流程加以规定，明确了绩效管理工作的具体要求。（2）流程管理部门经营管理科（3）规章制度及管理标准《医院内部经济核算与绩效分配办法》《医院临床科室绩效考核奖惩实施办法》《医院医技和门急诊科室绩效考核奖惩实施办法》《医院组织绩效实施办法》（4）流程描述编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1经营管理科制定考核方案考核方案2院长办公会审批考核方案3经营管理科组织实施考核4相关部门配合完成考核工作5经营管理科完成评定6院长对评定结果、奖惩审批7经营管理科实施奖惩8经营管理科考核方案评价9经营管理科根据评价结果进行改进（5）流程图九（6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1制定考核方案时未充分考虑实际情况，考核指标设置不合理，考核导向性不足财务风险资金管理风险C1与实际相关联，考核指标、方式相对固定人工/预防无规律考核方案医院内部经济核算与绩效分配办法10、薪酬发放流程流程编号：（1）流程目标根据医院相关制度，对薪酬发放流程加以规定，明确了医院薪酬发放管理工作的具体要求。（2）流程管理部门人力资源室（3）规章制度及管理标准《西安飞机工业（集团）有限责任公司岗位绩效工资制度实施办法》《假制及劳动纪律管理规定》《关于岗位绩效工资实施中有关问题的通知》（4）流程描述编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1人力资源室根据医院薪酬制度计算员工薪酬薪资表2财务室核算员工薪酬、做工资报表3院长审批工资报表3财务室下发薪酬并出具员工薪酬详单

（5）流程图十（6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1核算不准确导致工资社保出现错误，引起员工不满和不必要的损失人力资源风险人才激励与考核风险C1人力资源室与财务室相互配合检查工资社保核算是否准确，个人对薪资情况进行核实；出现问题及时请财务部做出调整人工/预防无规律11、物资采购流程（1）流程目标明确物资采购工作的具体要求。（2）流程管理部门设备科（3）规章制度及管理标准《医用卫生耗材招标管理制度》《医用卫生耗材（含高值耗材）管理制度》《总务备品采购加工管理制度》《物资采购制度》《库房物品领发制度》《总务、器械库房管理制度》（4）流程描述编号责任部门/岗位流程步骤描述输出文档1物资需求部门提出采购需求申请采购申请2设备科、总务科对采购需求申请进行审核3设备科、总务科编制采购计划采购计划4院长审批采购计划5设备科、总务科实施采购

（5）流程图十一（6）风险控制矩阵风险点编号风险点风险分类控制点编号控制措施控制方法控制频率实施证据制度索引一级风险二级风险R1采购需求与实际情况不相符。运营风险生产风险C1院办对采购需求进行审核，确保需求与实际相吻合人工/预防无规律五、信息与沟通信息与沟通是指信息在医院内部自上而下、自下而上、横向之间以及医院与外界进行有效的传递，全面、及时和准确的信息有助于医院管理层做出正确、快捷的经营决策，有助于提高内部控制的效率和效果。信息不仅包括内部产生的信息，还包括与医院经营决策和对外报告相关的外部信息。畅通的沟通渠道和机制使医院员工能及时取得他们在执行、管理和控制医院经营过程中所需的信息，并交换这些信息。（一）信息与沟通定义信息是指来源于医院外部及内部，与医院经营相关的财务及非财务信息。包括从外部获取的行业、经济、监管信息以及内部产生的经营管理、财务等方面的信息。信息必须及时、准确地传递给需要的人，以帮助其行使各自的控制和其他职能。沟通是指信息在医院内部各层次、各部门以及在医院与客户、供应商、监管者等外部环境之间的传递。建立有效的沟通，医院需从沟通环境、沟通渠道、沟通方式及沟通反馈多方面进行建设。有效沟通的特点表现为：沟通频率高、方式随意；沟通深入且平等；具有沟通所需的物质条件；完善的沟通制度和系统；全方位的信息共享。信息披露是指医院为确保符合《企业会计准则》等监管法规的规定，向集团和监管部门提供及时、有序、一致、准确、完整、可靠和可信的医院信息。反舞弊机制要求医院坚持惩防并举、重在预防的原则，明确反舞弊工作的重点领域、关键环节和有关机构在反舞弊工作的职责权限，规范舞弊案件的举报、调查、处理、报告和补救程序。（二）信息与沟通的实施1、信息的实施医院应该完善获取外部相关信息的机制，以随时掌握有关市场状况、竞争对手的动态、立法或监管的要求以及经营环境的变化等。对于实现医院目标的重要内部信息应得到确认并定期汇报，各级管理人员能够得到他们履行职责所需要的内、外部信息。（1）外部信息收集与传递1）法律法规信息医院各部门在各自业务范围内搜集相关法律法规等信息，主要来源有国家部委的文件、期刊杂志、互联网、专业法律信息服务商及中介机构等。2)政策信息和监管机构信息医院各部门搜集国家相关政策的各种信息，通过公文形式和OA系统进行发布。(2)内部信息收集与传递1)医院在年度工作会议上提出战略性经营目标和业绩指标，并将经营目标和业绩指标进行层层分解。2)财务政策及程序医院制定和完善统一的财务、会计、资产和资金等方面的管理制度、办法和工作规范，并宣贯执行。(3)信息报告1)例行报告各级人员按照分级管理的组织结构和岗位职责，定期向上级反映其管辖部门或其所在岗位的工作情况。2)实时报告除例行报告外，医院按照应急预案等一系列制度的有关规定，形成重大信息传递的机制。3)综合报告医院各部门定期向上级领导全面汇报本部门的工作情况，主要包括工作总结、计划安排等内容。2.沟通的实施(1)内部沟通1)明确的职责和有效的控制各部门定期组织对本部门员工进行相关岗位培训，使员工清楚其行为要达到的目标及自己的职责与他人的职责如何相互影响。2)内部沟通与交流医院各职能部门领导定期向管理层就最新的业绩、发展、风险、重要事件或事故等问题进行汇报。医院管理层定期或不定期召开各种会议，及时与相关职能部门领导就生产、运营等情况进行沟通、交流。(2)外部沟通医院已按照要求建立医学伦理委员会工作制度，重视与患者及家属的沟通。六、内部监督内部监督包括日常监督、专项监督和内部控制测评，是医院整体内控体系有效运转的重要保障。医院经管科应按照集团的要求定期或不定期的组织开展监督和检查工作，及时纠正内控运转缺陷，实现医院整体内控规范的有效落地。（一）日常监督日常监督为医院定期的内控监督检查工作。医院应至少每年开展一次内控日常监督检查，可在每年年底或下一年年初，完成内控评价工作后组织实施。（二）专项监督专项监督为医院不定期内控监督检查工作。医院应根据经营管理需要，以及日常监督和检查中发现的问题，不定期对某一或某些业务领域进行有针对性的监督检查。（三）内部控制测评内部控制测评，是指医院对内部控制的有效性进行系统检查，发现内控设计和执行中的问题和缺陷，揭示和防范风险，促进内控体系优化完善的过程。开展内部控制测评应以以下原则进行：1、按照全面性原则开展常规内控测评。以内控手册和关键控制点为依据，结合有关制度要求，实时或定期（至少每季度一次）进行。前后两次常规内控测评覆盖的时间区间应保持连续性，年度内各次测评应累计覆盖全年。2、按照重要性原则开展专项内控测评。根据年度风险评估、内控缺陷发生情况、管理制度或业务流程的重大变化等情况，合理确定专项内控测评的频次、检查区间和内容范围，适时组织针对重大业务事项或高风险领域的专项内控测评。（四）监督方法与程序1、编制内控检查方案医院经管科编制年度/专项内控检查方案，拟定内控检查小组人员名单，由经管科长、分管领导审批通过后组织实施。2、成立内控检查小组经管科根据内控检查方案中推荐的内控检查小组人员名单组织成立内控检查小组，并下发内控检查通知，要求被检查部门做好迎检的相关准备工作。3、开展内控检查内控检查小组根据批准的《内控检查方案》执行现场年度内控检查/专项检查工作，开展内控测评，应以抽样检查为主，综合运用个别访谈、问卷调查、专题讨论、实地查验、穿行测试、分析性复核等方法，充分收集内控是否有效的证据，并依据现场的检查结果填制检查工作底稿。4、编制内控检查报告经管科根据汇总后的检查工作底稿编制《内控检查报告》，并将《内控检查缺陷清单》和《内控检查缺陷整改计划》作为内控检查报告的附件，送往被检查部门征求意见。被检查部门应在规定时间内书面反馈意见，在规定时间内不反馈意见的，视为对检查报告无异议。结合被检查部门的反馈意见，经管科再次修改内控检查报告后，报部门分管领导以及管理委员会审阅。5、内控整改及监督被检查部门应根据内控检查结果制定整改计划，经管科根据监控情况不定期开展内控整改情况的检查工作，并定期向集团内控归口部门反馈医院内控检查缺陷的整改情况。内部控制手册案例××县人民医院前言为适应医院发展的新趋势新特点，按照注重治本、注重预防、注重制度建设的要求，以加强权力制约为主线，以严格风险防控为抓手，以明确权责分配为基础，以优化工作流程为重点，以完善制度规定为保障，构建分权合理、责任明晰、流程规范、制度完备、制约有力的内控机制，促进权力正确行使，从源头上有效预防和减少腐败风险，保证权力行使安全、资金使用安全、项目建设安全、干部成长安全。按照各级卫生部门安排部署，紧密结合医院实际，制定下发了《××县人民医院内部控制实施方案》，通过组织学习领会、宣传动员、查找风险点、制定防范措施等工作，按时完成了部门内控机制建设各阶段的工作任务。医院个部门共梳理出工作岗位个，风险岗位个，风险点个，其中：一级风险个，二级风险个；制定防控措施项。医院内控办汇编的《内部控制手册》，包括了部门工作职责、执法类别、执法依据、工作岗位、风险岗位、风险岗位工作流程、风险岗位工作环节存在的风险点、风险点防范措施、部门内控机制建设运行报告表和工作提醒等十个部分。目的是要通过建立健全科学完备的部门内控机制，实现各部门由被动接受监督向主动防控转变，强化自我发现、自我纠正、自我完善和持续改进的能力，从源头上预防和减少腐败，为推进××国税事业科学发展奠定坚实基础。目录第一部分：部门工作职责一、院领导（一）院长职责1、院长对全院行政、业务、后勤工作负全面责任，是全院的法人代表。2、负责全院机构设置、人员调配，推荐副院长人选，按组织程序决定院内中层干部的任免和所需各级各类人员的招聘。3、组织编制、实施全院中长期发展规划和年度计划，制定目标管理任务。审批各科室工作计划，完成上级下达的各项工作任务。4、主管财务、办公室工作，审查物资供应和财务预决算，合理使用各项经费。决定各级各类人员的奖惩。5、主持行政、办公会议，指导部属不断提高工作能力和业务水平。6、做好对副院长和各科室负责人的各项考核工作。7、完成上级业务部门交办的其它工作。（二）支部书记职责1、负责召集支部委员会和支部大会，认真传达上级的决议、指示；研究安排党支部的工作，将党支部工作中的重大问题，及时提交支部委员会和支部大会讨论决定。2、了解掌握党员的思想、工作、学习情况，发现问题及时解决，做经常性的思想政治工作。3、检查支部工作计划、决议的执行情况和执行中存在的问题，按时向支部委员会、支部大会及上级党组织报告工作。4、协调单位内部党、政、工、团的关系，经常与支部委员会和行政负责人保持密切联系，交流情况，相互配合相互支持，充分调动各方面的积极性。5、抓好支部委员会的学习，坚持“三会一课”制度，按时召开民主评议党员，加强团结，充分发挥支部委员会的集体领导作用。（三）副院长职责1、在院长领导下，按照分工的原则，履行各自分工的职责。2、深入科室了解和检查医疗、护理、教学、康复及治疗、保卫、清洁卫生等工作，不断提高工作质量。3、对所分管科室的工作成效进行评定，并提出对科室人员的奖惩建议。4、加强政治思想教育工作，带头执行规章制度，关心职工和儿童生活，做到言传身教，身体力行。5、在各负其责的前提下，工作中要互相配合，团结协作，完成院长布置的其它工作。6、密切联系群众，关心群众生活，维护职工合法权益，配合有关部门解决好职工的实际问题。（四）工会主席职责1、根据工会章程，组织筹备职工代表大会和会员代表大会的召开。2、全面主持医院工会日常工作，负责召开工会委员会和各专业委员会的会议，传达医院党委和上级工会决议、文件和指示，讨论、研究贯彻措施。3、根据工会章程、上级工会、医院党支部的布置，主持制定工会工作计划，向各分会和各专业委员会布置工作，并负责组织检查决议、工作计划的执行情况。总结、交流工会工作经验。4、关心职工思想、工作、学习和生活，倾听和反映职工的呼声、愿望和要求，关心职工疾苦，帮助他们排忧解难。5、组织工会干部学政治、学业务，不断提高政策水平和组织管理能力，贯彻民主集中制，抓好工会干部自身建设。6、根据财务制度，严格审批手续，掌握好各项经费的使用。二、办公室制度1、为院领导和全院职工服务，沟通医院内外各方面的关系。2、负责拟定医院的工作计划、总结、请示、报告等有关文件资料并负责监督执行；收集编写医院大事记；主管全院往来机要文件的收发登记、转递传阅，催办督办和文书档案的收集、归档、立卷、保管，立卷归档；办理上报或下发的有关文件。3、对来自各方面的多种信息进行收集和综合分析，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调查研究，向领导提供可行性方案和建议，起到参谋作用。4、安排好院长办公会、院周会、科主任联系会、全院职工大会等各种会议，记好会议记录。5、负责医院印章的管理及各科室印章刻制或销毁工作，保管和正确使用医院的公章、介绍信及正、副院长的名章。6、负责公布院长办公会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或院长批示，并督促检查。7、负责医院的收支等经济运行情况核算，每月统计核算各科室收支情况并统计做出报表供院领导决策参考。8、做好外勤公关、人员接待及群众来信来访等工作。负责医院通讯工作，包括信件、文件和传真等的转送、邮递、拍发等工作。9、根据院长的批示，对各科室的某项工作进行协调。10、负责突发性公共卫生事件和其他紧急任务的调度。11、负责医院的打字室、收发室工作和车辆的管理。12、定期深入临床一线，倾听群众和患者的意见，不断改进工作方法，提高管理水平；承办领导交办的其他工作任务。三、人事科制度1、在院长领导下，负责医院人力及人力资源管理。2、起草医院人事改革方案，积极做好调研，做好实施中的沟通、协调、善后处理和效果、信息的反馈工作。3、负责全院职工的工资、保险、福利待遇的落实，负责全院离退休职工的管理，做好专业技术人员的职称评审推荐工作。4、注意收集医院各部门人员需求，制定各部门人员配置计划，做好与人事相关的协调工作，保持良好的合作关系。5、组织毕业生的面试、考核、接收工作以及人才引进。6、计划和实施新职工的岗前教育、培训，做好管理人员专业人员的继续教育。7、起草、执行与人事活动相关的制度和政策，草拟职工的行政处分决定和办理相关手续。8、负责布置全院职工的聘用合同签订工作，安排部署年度考核工作。9、及时评估本部门工作体系的运转情况，提高工作效率和质量，为职工做好服务工作。四、财务科制度1、在分管院长领导下、总会计师指导下，负责医院的财务管理和会计核算工作。2、根据《会计法》及相关经济法律法规、制度，负责各项会计事务工作的处理，做到科目准确，数字真实、凭证完备、装订整齐、帐目清晰、记帐及时、日清月结。及时准确编制会计报表和预决算，做到帐表相符，有分析说明，并按时上报院领导及上级单位。

3、严格执行财经制度和开支标准，审核原始凭证，控制计划外开支，及时清理债权债务。4、加强国有资产管理，审核固定资产，低值易耗品及材料的验收、入库、报废等手续和有关帐目，防止国有资产流失。5、参与拟定经济合同、经济协议及其他经济文件。负责住房公积金、养老保险、失业保险、医疗保险、个人所得税等的核算和缴交工作。6、合理编制医院经费预算、统筹安排各项资金，注重资金使用效率。

7、负责医院的收费管理工作，严格按“收支两条线”管理规定执行。8、负责建立完善会计制度，严格执行现金管理和银行结算制度，负责办理现金收付和银行结算业务，稽核收付款凭证，办理款项收付。做到库存现金不超过银行核定的限额。及时登记现金和银行存款日记帐，做到日清月结，帐款相符。每月终银行存款余额要与银行对帐单相符，如有差错要及时查询处理。及时向会计提交银行、现金收付报告单。9、负责工资和各种津贴的发放工作。负责住房公积金、养老保险、失业保险、医疗保险、个人所得税等的核算和收交工作，负责现金、各种有价证券、空白支票、空白收据的保管工作，如有短缺要负赔偿责任。

10、负责医院票据的保管、领发、审核和监督管理，科学管理、使用会计档案。承办医院领导交办的各项任务。11、负责院领导交办的其他工作任务。五、医务科工作制度1、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。2、经常疗深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，对危重、急诊、疑难及大手术前后病人的处理，发现问题及时督促解决，对科室交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复或主动向有关部门联系。3、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。4、协助院长、分管院长定期组织科主任例会；定期组织一次临床、医技科室联系会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。5、定期向分管院长汇报医疗工作运行情况，请示有关工作安排问题。6、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。六、护理部职责1、在主管院长领导下负责全院临床护理、护理教学科研的管理工作。拟定全院护理计划并组织实施，定期总结汇报。2、负责质量管理体系护理服务过程的策划、控制，并保证其持续改进。3、拟定各级护理人员职责及工作质量标准、医德服务规范，并组织落实考核。4、定期组织修改护理工作制度和护理技术操作规程，落实分级护理和分级管理。5、定期参加晨会交接班，指导检查护理岗位责任制及危重患者护理的落实情况。定期检查护理人员的服务态度，各项护理工作完成情况，严防差错事故的发生。并定期进行护理质量评价。6、按计划组织落实护理人员的业务技术操作训练、进修、实习和技术考核。每年对各级护理人员进行考试和考核（护师以下每年考核一次）。7、加强各级护理人员的继续教育，积极开展护理继续教育学分制，制定护理管理人员培训计划和梯队建设计划并组织实施。8、组织领导护理教学、科研工作及护理新技术的推广，推动护理专业的发展。9、掌握全院护理人员的思想、工作、学习及生活情况，抓好政治思想工作及职业道德教育，协助解决各种困难及实际问题。10、主持召开护士长例会和全院护士大会，组织院观学习，以促进工作。11、协助人事部门做好护理人员的任免、晋升、奖惩，负责护理人员院内调配等工作。12、定期对科护士长、护士长工作进行考核，每季度检查护士长手册一次。13、开展护理信息管理，收集国内外护理专业发展动态，完善各项护理记录。14、定期检查各科服务质量，向住院患者发放问卷调查表，并制定相应奖惩制度。15、定期召开护理部工作会议、护士长会议。七、内科工作制度1、在院长、业务院长领导下，实行科主任负责制，负责科室全面工作，完成门诊、住院病人的诊治以及科研、教学和预防等任务。2、严格执行医疗标准化管理条例，强调医疗质量管理标准，将科室各项工作纳入质量管理轨道。严防医疗差错事故。3、实行三级医师负责制，科主任每周查房1～2次。主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次，住院医师三年内实行24小时负责制。对危重、抢救病人要重点交班，及时向科主任汇报。4、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新技术、新业务，提高医疗质量。积极开展科研工作。不断提高医疗质量、改善服务态度。5、认真执行医院颁布的病房管理制度、病历书写制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、转院转科制度、病例讨论制度、值班交接班制度、护理工作制度、隔离消毒制度、抢救工作制度、处方书写制度，医疗争议登记制度、医疗安全报告等制度。6、指导护理部负责病房的管理，达到整洁、卫生规范化，为病人创造一个舒适安静的治疗环境。7、加强组织纪律，加强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度．认真填写评价每个职工的技术档案和医德档案。八、外科工作制度1、在院长、业务院长领导下，实行科主任负责制，由护士长配合，负责科室全面工作，努力完成门诊、住院病人的诊治以及科研、教学、预防任务。2、严格执行医疗标准化管理条例，强调医疗质量管理，将科室各项工作纳人质量管理的轨道。3、实行三级医师负责制，科主任每周查房1～2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次．住院医师三年内实行24小时负责制，对危重、抢救病人要床前交班，并及时向有关领导汇报。4、严格执行医院颁布的病房管理制度、病历处方书写制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、转院转科制度、病例讨论制度、值班交接班制度、护理工作制度、隔离消毒制度、抢救工作制度、手术室工作制度，医疗争议登记制度，医疗安全报告等制度。5、严格执行医院手术审批权限及重大手术及新开展手术请示报告制度，执行手术前、重危病人、死亡病例的讨论制度．杜绝医疗差错事故。6、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务、新技术，提高医疗质量，并开展临床、基础科研工作。7、严格遵守纪律，培养良好的医德规范，加强协作，加强团结，自觉遵守医院各项规章制度。认真做好本科室每个职工技术档案和医德档案的填写与评价工作。8、指导护理部负责病房的管理，达到整洁、卫生、规范化，为病人创造一个舒适、安静的治疗环境。9、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，加强对抗生素使用的规范化，对特殊感染病人，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，提高治愈率。九、妇产科工作制度1、妇产科是保障妇女及新生儿健康，帮助妇女实行计划生育和优生优育及大力推广母乳喂养，积极办好爱婴病房的专业科室。在院长、业务院长领导下，实行科主任负责制，在科副主任、护士长协助下，对妇科和产科专业组工作实行统一管理。2、各级医务人员必须认真学习党和国家的医疗卫生法规、计划生育、优生优育政策。努力宣传计划生育知识及母乳喂养知识。门诊及病房各个岗位，都应对病人和家属热情接待，耐心解释。争取早诊断、早治疗，早日康复。3、科主任每周大查房1～2次，除检查指导工作外，重点检查疑难病人的诊断、治疗工作，并组织全科医生对疑难病例进行讨论、会诊。危重病例，科主任随时组织抢救，必要时向医务科、主管院长汇报，组织全院性会诊或抢救。4、主治医师每日带领下级医师查房一次，指导住院医师对本组病员进行治疗或手术，有困难时请示专业组组长或科主任。5、住院医师直接诊治病人和书写各种医疗文件，每日早晨、下午各查房一次，值班医师，晚上查房一次。有困难的技术操作，须向主治医师报告，请主治医师指导或由主治医师直接操作，绝不能为学技术不顾病人安危。6、科主任负责医师的排班、安排进修实习生的教学、考勤等工作。7、实习进修医师在本院医师指导下进行一定的工作，未经许可不能单独进行医疗或手术。8、护士长负责安排本组护士(助产士)政治思想、技术操作标准、“三基”训练工作，定期向护理部主任汇报工作。9、各级医务人员均需严格遵守国家法令、严格执行医院颁发的病房管理制度、病历处方书写制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、转院转科制度、病例讨论制度、值班交班制度、护理工作制度、隔离消毒制度、抢救工作制度、分娩室、婴儿工作制度、手术室工作制度、医疗争议登记制度、医疗安全报告制度等制度，认真作好岗位工作，全心全意为病员服务，全体医护人员应该模范执行医德规范，杜绝医疗差错事故。10、认真做好职工的技术档案，医德档案的填写工作。11、妇产科会诊的主治医师应在24小时内完成，急诊随叫随到。疑有其它疾病时，主治医师签发会诊单请院外会诊须写出病历摘要，由科主任签发会诊单。12、门诊应遵守门诊工作制度，热情接待病人，认真诊治，认真写好各种病历记录，对急重病人优先诊治，有困难时请上级医师指导。十、儿科工作制度1、儿科是治疗和研究18岁以下各个时期小儿内科疾病的专业科室。在院长、业务院长领导下，实行科主任负责制，负责科室全面工作，完成门诊、住院病人的诊治并不断探索有关基础理论和实践经验，提高保健和疾病防治质量，改善体质，促进和保障儿童健康。2、严格执行医疗标准化管理条例，强调医疗质量管理标准，将科室各项工作纳入质量管理轨道。严防医疗差错事故。3、实行三级医师负责制，科主任每周查房1～2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次，住院医师三年内实行24小时负责制。尤其对危重患儿随时观察处理，分秒必争的进行抢救。4、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新技术、新业务，提高医疗质量。积极开展科研工作。不断提高医疗质量、改善服务态度。5、认真执行医院颁布的病房管理制度、病历书写制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、转院转科制度、病例讨论制度、值班交接班制度、护理工作制度、隔离消毒制度、抢救工作制度、处方书写制度，医疗争议登记制度、医疗安全报告制度等制度。6、指导护理部负责病房的管理，达到整洁、卫生规范化，为病人创造一个舒适安静的治疗环境。7、认真做好实习医师和进修医师的带教工作。8、加强组织纪律，加强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度．认真填写评价每个职工的技术档案和医德档案。十一、眼科工作制度1、在院长、业务院长的领导下实行科主任负责制。在护士长协助下负责完成本科临床医疗、预防、教学、科研工作。2、严格遵守医院各项规章制度，不断提高医疗、护理质量，执行科室医疗技术、护理技术的标准化和质量管理考核。住院病历甲级率≥909，6。3、认真执行眼科诊疗常规；认真执行“三级责任制”；认真执行交接班、查房、值班、门诊病历书写及护理制度。4、门诊工作坚持主治医师以上的专科门诊和住院医师24小时负责制及首诊负责制，门诊病历甲级率≥90%5、认真填写和评价职工年度技术档案与医德档案。6、认真做好白内障复明的各项工作，积极开展科研工作与国外、省外专家的咨询、协作及协调工作。十二、耳、鼻、咽喉科工作制度1、在院长、业务院长的领导下实行科主任负责制，在护士长协助配合下，进行科室的医疗、预防、教学和科研工作。2、科室各级人员必须认真执行医院各项规章制度，严格执行岗位责任制，尽职尽责搞好本职工作。3、科室门诊工作：(1)工作人员必须遵守门诊工作制度和急诊工作制度。(2)实行主治医师、副主任医师的专科门诊和住院医师24小时门诊负责制及首诊负责制。门诊病历甲级率≥90％。认真填报门诊13志。4、病房工作：(1)实行三级医师负责制和分级护理制。(2)病房医师实行24小时负责制，非正常上班时间由值班医师负责急诊病人接诊和处理。(3)认真执行交接班和查房制度。科主任每周大查房1～2次，负责检查各级医师的病历书写、治疗方案、合理用药及决定病人的出院、转科、转院及疑难病历的诊断和处理。主治医师每日查房一次，随时修正住院医师的各种医疗文件，处理日常业务问题。住院医师每日上、下午各查房一次，并对危重病人负责到底。一线医师处理有困难，立即向二线值班医师请示。值班医师每晚八时查房一次。病人病情有变化，随时予以处理。(4)认真执行病历、处方书写制度、会诊制度、手术审批和消毒隔离制度等。病历甲级率≥90％。(5)护士长负责病房管理及护理工作。(6)主任负责组织、安排全科人员努力完成科研及教学任务。并严格考勤制度，加强劳动纪律，提高工作效率。认真填写并评价科室职工技术档案和医德档案的考核工作。十三、口腔科工作制度1、在院长、业务院长领导下，实行科主任负责制，对全科工作进行标准化和质量管理，保证各项任务指标的完成。2、各级医师和护理人员必须严格执行岗位责任制。3、科主任负责解决疑难问题，安排科内工作，审批手术及检查各级医生的门诊病例书写、治疗方案、合理用药等工作。随时审查修正下级医师的各种医疗文件，处理日常业务和危重病人。4、鼓励全科人员努力开展新业务，积极进行科学研究。重视工作人员的在职培训和知识更新。5、认真执行消毒隔离制度、抗生素的合理用药制度、病区清洁卫生制度。器械及时消毒，药品及时增补。为病人创造舒适、卫生的活动环境，预防交叉感染。6、加强组织纪律、思想教育、团结协作，提高工作效率。科主任认真填写评价本科职工医德档案和技术档案工作。十四、麻醉科工作制度1、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术应与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。2、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。4、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。5、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他危重病员、新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。十五、门诊工作制度1、门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。2、门诊部的医、护、医技、收费等各类人员由各科派出并相对固定。各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。必须配置足够的医力，保证门诊病人的及时就医。副主任医师以上人员应定期出门诊。门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。3、建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、收入院制度、传染病报告制度等。要严格执行消毒隔离制度。门诊人员一律佩戴胸卡上岗。4、对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。5、应尽量简化手续，方便病人。要有解决门诊“三长一短”及节假日医力不足的措施。对病人要做好分诊工作，认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。要认真书写门诊病历、处方及门诊日志。对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。6、门诊检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定定的范围。医师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。7、门诊各科与住院处、病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收容病人住院治疗。8、门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。9、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。10、门诊大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。十六、急诊科工作制度1、急诊科应安排有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊工作，实习医生和实习护士不得单独值急诊班，进修医师由科主任批准后方可参加值班。2、急诊工作强调首诊负责制，当班护士要认真做好急诊的分诊、导诊服务，急诊抢救病人到院后必须及时开始处置，不得延误，“120”急救车到院，当班护士要放下手头工作接诊病人。3、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，疑难、危重患者应请上级医师会诊和相关科室急会诊，必要时进行病例讨论，届时急诊值班医护工作人员应随同介绍病情，对需转送相关科室的重危病员应由医师或护士护送至病房，并向相关医师做好病情及处置情况交班。4、急诊工作人员必须坚守工作岗位，不得脱岗、离岗，急诊值班计划一经实施，不允许自行变动，如擅自换班导致脱岗、漏岗应由当事人负责，如有紧急情况请随时与科主任、护士长联系。5、急诊工作人员工作期间要认真、踏实、敬业、密切观察病人的病情变化，由于急诊病人病情危重，医护人员要定时巡视病人，要随叫随到看视病人，以免延误病情，对观察病人要按时、认真地做好床头和书面交班，每班要有病情变化记录。6、急诊各类抢救药品及器械要保持完善，随时备用，由专人管理，放置固定位置，便于利用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，贵重仪器要做好使用保养记录。抢救室设备一律不得外借。7、遇重大抢救，急诊值班医护人员需立即报请科主任、医务科和院领导亲临参加指挥，凡涉及法律、纠纷的病人，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告，节假日、夜间要及时向医院总值班汇报。8、医务人员要本着一切以医患为中心的原则，在诊疗工作中要尊重病人的人格和权利，对患者要一视同仁，做到因病视治，合理检查，合理用药，合理治疗，努力减轻病人的负担，以利于患者早日康复。十七、药剂科工作制度1、药剂科在院长的领导下，按照《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《医疗机构药事管理暂行规定》等国家相关法律、法规，负责做好本院药事管理工作，负责组织管理本院各项药学技术服务。2、在本院药事管理委员会指导下负责医院药事管理委员会的日常工作，在本院药品不良反应监测小组领导下负责全院药品不良反应监测和报告的日常工作。3、负责本院药品(放射性药品除外)的采购、保管、供应、管理工作，确保本院医疗、教学和科研工作的顺利进行。4、必须根据医疗、科研和教学的实际需要，及时准确地调配处方，做好药品供应和管理，加强质量控制，严格把关。5、按照《医疗机构制剂质量管理规范》(GPP)制备制剂，做好制剂的质量管理。6、积极开展以合理用药为核心的临床药学工作，提高医疗质量。7、负责本院药学人员的在职教育和培训，接受药学人员的进修，承担医药院校学生实(见)习的带教工作。8、科室各级人员应具有高尚的职业道德，努力学习专业技术知识，提高业务水平，按照各级工作人员的职责做好本职工作。同时，必须严格遵守医院及科室的各项规章制度，严格按照各项岗位操作规程及岗位责任制进行日常工作。十八、功能科工作制度1、功能检查包括心血管，各种超声、彩色多普勒超声、颅脑等检查。2、需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，尽早予以安排检查。3、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。4、建立健全各种卡片索引、资料登记存档工作。5、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。6、各室仪器均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。7、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。8、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。9、各室精密仪器一律不外借。10、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接。十九、放射科工作制度1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。4、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。5、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，须经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。6、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8、注意用电安全，严防差错事故。x线机应指定专人保养，定期进行检修。二十、信息科职责1、在院长、分管院长的领导下，负责医院计算机网络系统管理、做好医院内外有关信息的收集、整理、反馈、上报有关上级部门的领导和管理工作。2、根据国家关于医院信息化建设的法律、法规结合医院发展需求，在院领导的指导下，拟定有关业务工作计划，经主管院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。3、负责组织检查落实网络正常运行，按时完成各种统计报表，回收、整理、保存、利用有关资料，及时传递资料信息。4、组织全院信息网络，及时收集、传递院内外有关信息，综合上报领导，为领导决策提供依据，为临床、医技科室提供医疗技术新进展情况。5、领导科室工作人员的政治学习、业务学习和技术培训。6、按照国家规定，做好信息方面的保密工作。二十一、总务科工作职责1、负责医院房产的维修、分配使用、新建、扩建工程的组织工作。2、负责水、电、暖的维修和管理。3、负责医院物资发放及卫生清洁管理工作。4、负责医院绿化、美化及做好污水处理、被服洗涤和太平间管理工作。第二部分：服务类别一、综合类（一）院长（二）支部书记（三）副院长（四）工会主席二、行政管理类（一）办公室（二）信息中心（四）人事教育科三、临床科室类内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、骨科、妇产科、儿科、中医科、手术室、门诊部、急诊科、五官科、药剂科四、医技科室功能科、放射科、化验室五、后勤科室类第三部分：服务依据一、职能科室执法依据（一）办公室《院办公室主任职责》《人事科科长职责》（二）信息中心《信息科主任职责》《信息科工作制度》(三)财务科《财务科长职责》《财务科工作制度》《会计职责》《出纳职责》（四）人事教育科1、《中国共产党章程》；2、《公务员法》；3、《劳动法》；4、《干部选拔任用条例》；5、《巡视工作条例》等组织、人事工作相关党内法规；6、《干部教育培训工作条例》7、中央精神文明建设指导委员会《关于深入开展创建文明行业工作的若干意见》（2002年7月30日文明委〔2002〕5号）；8、中央精神文明建设指导委员会《关于评选表彰全国文明城市、文明村镇、文明单位的暂行办法》（2003年8月25日文明委〔2003〕9号）；9、中共××省委、××省人民政府关于印发《××省文明城市建设管理办法》等六个管理办法的通知（2007年4月2日省委发〔2007〕17号）；10、中共××市委办公厅、××市人民政府办公厅关于印发《××市文明单位、文明村镇、文明社区建设管理办法》的通知（2010年5月5日办发〔2010〕61号）。二、临床科室工作岗位《临床科室工作制度》《临床科主任职责》《住院医师职责》《麻醉科主任职责》《功能科医师职责》《门诊部主任职责》《急诊科主任职责》《医疗护理质量管理委员会职责》《药事管理委员会职责》《医疗安全管理委员会工作职责》《医院感染管理委员会职责》《医疗设备管理委员职责》《临床科室护士长岗位职责》《ICU护士长职责》《护师职责》《三级医师查房制度》《病房管理制度》《病例讨论制度》《手术前讨论制度》《手术审批制度》《医疗事故预防制度》《医疗事故处理预案》《医疗安全防范制度》《死亡病例报告制度》《病人入、出院管理制度》《值班、交接班制度》《抢救室工作制度》《危重患者抢救制度》《业务学习制度》三、医技科室《影像科主任职责》《影像科工作制度》《化验室主任职责》《化验室工作制度》《功能科主任职责》《功能科工作制度》四、后勤科室《后勤主任职责》《总务科长工作职责》《烹饪师职责》《锅炉工职责》第四部分：工作岗位一、医院领导岗位1、院长岗位；2、支部书记岗位；3、副院长岗位；4、工会主席岗位；二、行政管理工作岗位（一）办公室1、主任岗；2、公文处理岗；3、档案管理岗；4、保密管理岗；5、信访、督察岗；6、印章岗；7、总务人员岗位；8、驾驶员岗（二）财务科1、会计岗位；2、出纳岗位；（三）、人事科1、科长岗；2、党务工作岗；3、干部选拔任用岗；4、工勤人员考核岗；5、人事信息管理岗；6、劳动工资管理岗；7、离退休干部管理岗；8、精神文明建设工作岗；9、教育培训岗。（四）、医务科1、科长岗；2、护理部主任岗；3、护理部主任助理岗；4、预防保健岗；5、合管、医保岗；三、临床科室工作岗位1、科主任岗；2、副主任医师岗；3、主治医师岗；4、医师岗；5、医士岗；6、科护士长岗；7、主管护士岗；8、护师岗；9、护士岗；10、清洁工岗四、医技科室1、科主任岗；2、主管技师岗；3、技士岗五、后勤科室1、科主任岗；2、烹饪岗；3、锅炉岗第五部分：风险岗位一、院领导风险岗位1、院长岗位；2、支部书记岗位；3、副院长岗位；4、工会主席岗位；二、行政管理类风险岗位（一）办公室风险岗位1、印章岗；2、行政接待岗；3、车辆管理岗；4、办公用品采购岗。（二）财务科风险岗位1、财务支出审核把关岗；2、预算管理岗；3、政府采购管理岗；4、固定资产管理岗；5、会计岗；6、出纳岗；（三）信息中心风险岗位1、网络安全岗；2、数据分析岗；（四）人事教育科风险岗位1、干部选拔任用；2、公务员、工勤人员考核岗位；3、人事信息管理岗位；4、劳动工资管理；5、离退休干部管理岗位；6、精神文明建设工作岗位；7.教育培训岗位；8、党费管理岗三、临床科室类风险岗位1、科主任岗；2、副主任医师岗；3、主治医师岗；4、医师岗；5、医士岗；6、科护士长岗；7、主管护士岗；8、护师岗；9、护士岗；四、医技科室风险岗位1、科主任岗；2、主管技师岗；3、技士岗五、后勤科室风险岗位1、科主任岗；2、烹饪岗；3、锅炉岗第六部分：风险岗位流程一、行政管理类（一）办公室1、机要岗工作流程填定涉密收文处理单办公室领导批阅主管领导传阅收回。2、信访岗工作流程来信登记领导批阅—承办部门办理及回复—办理结果回复信访人—存档。3、印章岗工作流程用印部门申请主管领导审批办公室审核加盖印章；4、固定资产管理岗工作流程（1）资产增加：纳入预算编制购置计划，逐级上报汇总，涉及政府采购的资产增加项目，必须严格履行政府采购工作程序和规定。增加的资产按照有关办法和规定办理申请、审批、验收入账等手续。（2）资产转移：内部调拔由主管部门填制《资产内部变动通知单》，经调出、调入和主管部门签署意见后进行调拔，资产使用人员发生变动时，填制《人员变动资产移交表》，经办公室负责人签章确认后，办理资产转移手续。（3）资产处置：固定资产的处置根据资产性质和价值按照有关规定和办法办理；低值易耗品的报损等按照有关财务制度执行。（4）资产清理：从实物管理角度，对本单位实际拥有的固定资产进行清理，做到帐帐、帐证、帐表、帐实相符。5、行政接待岗工作流程：填写工作申请单、确定接待标准、制定接待方案、明确任务分工、组织实施；6、车辆管理岗工作流程：填定工作申请单、派车审批、车辆保养审批、车辆维修审批、油料供应审批；7、办公用品采购岗工作流程：按需采购、公开透明、确保质量、及时发放；（二）、财务科1、财务支出审核把关岗工作流程填写机关财务报销原始凭证粘贴单（差旅费报销单）科室负责人审核办公室负责人和主管局长审批财务室审核支付款项。2、预算管理岗工作流程编制本单位预算数和相关基础数据经县局局长办公会议审议通过后上报。3、基本建设管理岗工作流程上报立项、开工、竣工、决算等的资料上报市局等待审批按批准要求的进行立项、开工、竣工、决算等。4、政府采购管理岗工作流程制定上报政府采购预算和计划根据预算提交相关采购需求组建采购工作组提出采购方式等具体意见按照相关权限进行报批按照规定程序和审定方式签订采购合同组织采购货物验收、办理付款。5、会计岗工作流程：编制会计凭证登记有关帐簿—编制试算平衡表—准确编制部门预算—期末调帐和编制工作底稿—对账和结帐—编制和报送财务报表及报告—会计事项分析。6、出纳岗工作流程：熟悉各类财务管理制度—了解财务部门各岗位工作的内容，做好与各岗位的衔接工作—准确收付现金，妥善保管现金及有价证券—每天盘点现金，及时核对现金日记帐，做到日清月结—随时掌握各银行户头余额，禁止签发空头支票。（二）信息中心1、网络安全岗工作流程——>负责网络正常运行——>月初和月末通报全市信息安全状况——>月底向省局提交信息安全报告；2、数据分析岗工作流程——>初步采集数据——>综合分析——>结果反馈——>数据结果公布；（三）人事科1、干部选拔任用一般程序：民主推荐，考察，酝酿，讨论决定，任职。2、竞争上岗：制定并公布实施方案；报名与资格审查；民主推荐；笔试面试；民主测评，组织考察，党组讨论决定，办理任职手续。3、劳动工资管理：正确执行工资政策；工资定级、晋级（降级），津贴、补贴的报批和兑现，调动人员的工资审核及转移，劳动工资统计上报；4、人事档案管理：收集、鉴别、分类、排列、装订、管理、借阅、借出、接转、转递等。5、党费管理岗工作流程—>由各党小组收缴，上交至支部组织委员，由支部组织委员核算后，按规定上缴县卫生局。二、临床科室医生开具入院通知单——患者持有效身份证件、医保卡、住院押金到住院部一楼出入院处办理入院手续——住院部一楼入院安置室进行初步的处理、领取生活用品——由入院安置室护士引导患者去住院部入院——病区护士为患者安排床位并及时通知医生三、医技科室初诊登记处填表取卡——挂号——由分诊护士安排候诊——诊室门口等侯就诊——就诊——收费处交费——各类检查四、后勤科室第七部分：风险岗位工作环节存在的风险点一、院领导岗位风险点1、利用职权对医院工作施加不正当影响（风险等级：一级）；2、在重大事项决策、重要人事任免、重大项目安排、大额资金使用过程中不坚持民主集中制原则、不集体研究决定、不按规定程序而存在的诸多廉政风险（风险等级：一级）；3、接受医务人员、药品采购及相关人员的吃请或收受礼物、礼金、有价证券等，存在当事人及相关人员拉拢腐蚀的风险（风险等级：一级）；4、在人事调整、干部考核、评先评优、职级晋升等工作中弄虚作假、徇私舞弊，导致工作失误（风险等级：一级）；5、不遵守廉洁自律各项规定（风险等级：一级）；6、不按照医院党支部会议或院长办公会议的决议，对分管工作中的重大事项自行做出决策（风险等级：一级）；7、违反规定干预和插手不属于自己职责范围的工作内容（风险等级：二级）；二、行政管理类分险点（一）办公室1、文秘、机要工作中出现的疏忽大意、不尽职尽责，导致工作失误；（风险等级：二级）2、财务支出审核把关不严，导致违法违规或责任事故；（风险等级：一级）3、信访事项办理不当导致矛盾激化，引发影响社会稳定的事件，（风险等级：一级）4、档案管理工作中，不认真遵守保密规定，不按规定查询、复印档案，泄露工作秘密；（风险等级：一级）5、在印章管理工作中，职责不明确，管理混乱，导致工作失误；（风险等级：二级）6、行政接待工作中，不建立健全和落实规章制度，不按规定程序及标准接待，造成铺张浪费，接待费用结算审核不严格，发生假公济私、虚报冒领、贪污现象，造成公款流失的风险。（风险等级：一级）7、驾驶员违反道路交通法规和车辆管理制度，擅自将车辆交由他人驾驶或酒后驾驶造成重大交通事故的风险。（风险等级：一级）8、车辆修理未按规定程序申请、鉴定、定点维修、虚报冒领，致使维修费用无限增加产生的风险。（风险等级：二级）（二）、财务科1、预算管理岗位：预算编制和执行效果不理想、专项经费收入被挤占，造成预算与决算脱节，预算执行困难。（风险等级：一级）2、基本建设管理岗位：对系统内基建项目监督管理不力，导致基建项目管理混乱。项目竣工后，未按规定实施审计工程结算和财务决算审计，导致竣工结算和结转固定资产无依据（风险等级：一级）3、政府采购管理岗位：未按照采购预算和计划采购，导致超预算、无预算采购；未按照规定的采购方式和程序组织实施采购，导致采购行为不合法。（风险等级：一级）4、固定资产管理岗位：未按规定审批及实施固定资产购建、调拔、转让、报废、报损，违反财经纪律和财务管理规定，导致固定资产流失。（风险等级：一级）5、会计岗位：未及时、正确编报财务报表、上报会计资料，不能正确反映本单位财务状况对账不及时，可能造成帐帐不符，帐实不符（风险等级：一级）6、出纳岗位：现金和银行存款管理不严格，原始凭证审核不严格，票证保管不善，导致“白条”抵库、挪用现金或公款私借；（风险等级：一级）（三）信息中心1、网络故障造成网络瘫痪。（风险等级：一级）2、内外网隔问题造成内外网的互访，存在安全隐患。（风险等级：一级）3、防止网络重要口令丢失造成网络出现安全隐患。（风险等级：一级）4、采集数据不准确，导致综合分析错误，造成信息误导。（风险等级：一级）（四）人事教育科1、干部选拔、任免、考察、交流等工作不符合规定的要求、程序、标准等，导致干部选拔任用上的失误失查。（风险等级：一级）2、工资政策执行错误，统计不准确、上报不及时，导致干部职工切身利益受损失。（风险等级：一级）3、不严格执行《干部档案工作条例》、《干部人事档案材料收集归档规定》等，出现应装未装、资料破损、丢失泄密、弄虚作假、涂改、造假干部档案、资料缺失、信息不真实、不完整等风险。（风险等级：一级）4、未严格执行党费管理的有关规定，造成应缴未缴、少缴，甚至挪用、贪污党费。（风险等级：一级）三、重点科室和人员分险点（一）设备科医院的设备采购是通过委托政府招标，院内竞争性谈判或竞价后采购。普通耗材和试剂是通过卫生厅统一招标定价后采购，，但仍可能存在一定的廉政风险。（风险等级：级）。（二）科主任、护士长岗位1、在行使科室管理中存在的廉政风险；（风险等级：级）。2、在科室需要药品、器械、设备、一次性使用材料招标采购购置过程中存在的廉洁风险。（风险等级：级）3、在专科、专家门诊时使用药品中的廉洁自律。（风险等级：级）4、在看病过程中存在着收取红包。（风险等级：级）（三）药剂科在药品采购的过程中，与公司业务人员及医药代表接触（风险等级：级）。（四）总务科总务物资采购的过程中（风险等级：级）。（五）后勤办1.请吃与回扣。（风险等级：级）。2.财务失控、税务失控。（风险等级：级）。第八部分：风险点防范控制措施一、局领导风险点防范控制措施1、增强廉政风险防范意识，在重大事项决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用过程中坚持民主集中制原则，严格按制度和规定办事，自觉接受各种监督；2、严格执行《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》和党纪政纪条规各项规定，自觉改进工作作风，发扬优良传统，清白做人，干净做事；3、加强自律，洁身自好，慎言慎行，培养积极健康的个人情趣；4、保持高尚的道德情操，坚持“德才兼备、以德为先”的干部任用标准，客观公正评价干部业绩；5、依法行政，维护集体领导，集体决策，不搞独断专行；6.认真遵守党风廉政建设责任制，落实“一岗两责”，管好自己，管好干部，廉洁自律；7.严格遵守各项国税工作纪律和保密制度。二、行政管理类风险点防范控制措施（一）办公室风险点防范控制措施1、强化学习教育，使每位干部明确职责及要求；2、强化制度约束，确保各项制度落实到位；3、强化责任追究，对发生工作差错或失职后必须问责；4、强化动态校正，结合内控机制对有关制度进行优化；5、严格依照预算管理相关法律、法规、规章和制度以及上级部门的具体要求，编制年度部门预算；6、建立、建全固定资产管理各项制度及操作流程，明确职责，强化监督；7、充分利用预算、计划采购等手段对固定资产进行有效的事前、前中、事后监控；8、成立政府采购领导小组和办公室，明确职责，实现政府采购工作归口管理；9