二级中医医院等级评审细则护理部分解读

二级中医医院等级评审细则护理部分解读第1页/共32页护理部分评审内容第一部分：中医药服务功能：

中医护理（60分）第二部分：综合服务能力：

护理质量管理（35分）第2页/共32页第六章中医护理6.1：参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）6.2：执行《中医护理常规技术操作规程》积极开展辨证施护。（17分）6.3：护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（21分）第3页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。

医院“十二五”发展规划医院工作计划医院“十二五”护理发展规划年护理工作计划年护理工作总结

(要求体现和落实《指南》的内容，在其中抽查1项措施，查看是否落实，需要原始支撑材料)查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。

第4页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。根据医院实际情况，参照省标制定《管理部门职能》和《护理管理人员职责》护理管理架构图护理管理部门工作职能(护理部)护理管理人员岗位职责(护理副院长、护理部主任、科护士长、护士长职责)查阅相关资料。

第5页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。医院病房护理人员总数（），医院开放床位数（）病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为(：)抽查病区：在岗护士人数（），实际开放床位数＊（）比例（）近3个月＊护理人员排班表与人员名单符合（）不符合（）＊实际开放床位数：根据目前及以往的病人人数进行综合分析。＊近3个月护理人员排班表，病区护理人员配置情况实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。第6页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

年度护理业务学习培训计划。含全院护士中医护理技能操作培训计划。年度护理人员分层次在职教育课程安排。不同层次护理人员技术档案。年度各类培训资料及签到情况（原始材料）；年度中西医护理理论及技能考试成绩（原始材料）。查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。

第7页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。全院各科室开展的技术操作项目有规范的操作流程，科室开展的项目有医嘱、有执行记录等备查，并实地查看中医护理技术开展情况。各科室有两项＊以上。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。

第8页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。可参考《指南》要求，评价内容包括（一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。（二）护理工作核心制度的落实。（三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。（四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。（五）护理文书书写质量，护理记录。院内制定中医特色护理质量评分标准，质量检查情况（原始资料），分析及改进。查阅上年度相关资料。

第9页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

关于成立护理工作协调小组的通知协调机制是否落实到位。医务、药剂、后勤支持开展中医护理工作的会议记录（原始资料）。查阅相关资料。

第10页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分）6.2.1制定中医护理常规并组织实施。（科室有优势病种的，应选择优势病种来制定并实施）在《中医护理常规技术操作规程》基础上制定，并结合本院和本科的实际情况和专科特色，体现辨证施护内容。实施：查临床护理是否按照常规进行。现场抽查2个病区的相关资料。第11页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分）6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

科室内开展专科中医特色护理情况。专科疾病有中医药特色的康复及健康指导。（查资料、护理记录）。访谈1名患者，了解中医药特色的康复及健康指导执行情况。抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。第12页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分）6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。

查两份入院评估表，有中医诊断、证型及辨证施护内容。现场考查护理人员对患者病情评估。抽查2份相关记录，并实地考查。第13页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（21分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。

注：按照本院实施的中医护理常规进行考核。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分。6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

抽考护士长及护士各一名，按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。两项现场各考核2名护士（其中中医护理常规1名护士长和1名护士；中医护理技术操作1名护士长和1名护士）。第14页/共32页第六章中医护理（60分）评价指标评价方法6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（21分）6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

注：病房内现场抽查护士对患者进行具有中医药特色的康复和健康指导，从沟通、指导内容、方法等方面综合进行评分。现场考核2名护士。第15页/共32页第五章护理质量管理5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分）

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（5分）第16页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。管理体系健全，实施二级（或三级）护理管理。按照标准配置各层次护理岗位和人员，有护理人员岗位职责及工作规范，岗位职责明确，实行责任制护理并落实。有护理管理岗位工作标准要求和评分表。定期对各层次护理管理者进行考核（考核评分情况提供原始资料）。查阅相关资料。第17页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

建立护理垂直管理体系。方案内容应该体现：全院护理人员由护理部统一调配；护理部参与护士薪酬的分配，建立护理人员绩效考核体系，建立激励奖惩体制；护理部对护理管理人员自上而下层层把关，环环控制；成立护理质量三级质控网络。查阅相关资料。第18页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

护理人员分层级管理，制定各层级护理人员岗位职责。各层级护理人员工作标准要求及评分标准。各层级护理人员工作标准要求及评分标准考核情况（原始资料）。抽考在岗两名护士对本岗位职责知晓情况。查阅相关资料，并现场考核2名护士。第19页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

有根据各护理单元护理人员配置依据和原则（参照省标制定，如岗位设置及人力配备，护士排班原则及要求，人力资源调配等方面）。每位护理人员平均负责病人数不得超过10人（查看排班表）。护理人员能力与病人危重程度相符（查看病房患者病情与实际排班的责任护士能力情况）。查阅相关资料，并实地考查。第20页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

护理部护理人力资源调配应急规定与方案。临床各科室护理人力资源调配应急方案。护理应急小组。查阅上年度相关资料。

第21页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分）

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。

有医院分级护理制度。有分级护理考核标准。抽考两名护士回答分级护理内容。查阅相关资料，并考核2名护士。

第22页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分）

5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。

科室按分级护理要求进行护理工作：抽查病区内两名患者护理级别是否与实际病情相符，分级护理措施是否落实。护士长对科室内分级护理落实情况有检查（查原始记录）。5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

护理部对各科室分级护理落实情况定期检查，有评价、分析，对存在的问题及时反馈，有整改建议。查原始记录。查阅近1年相关资料，并实地考查。

第23页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。医院有优质护理服务规划，创建“优质护理服务示范工程”的活动方案。护理人员现行岗位管理、绩效统筹考核办法。开展优质护理服务保障制度和措施。优质护理服务考评激励机制。优质护理服务质量检查评分表。满意度调查表抽查其中两项措施，查落实情况。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

第24页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）

5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。

抽查护理部资料，病房实地检查（包括病房落实情况及各种支撑材料）。查阅相关材料，并实地考查。第25页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

“以病人为中心”整体护理工作模式实施方案护理人员对患者病情做到“十掌握”，护理人员掌握疾病护理相关知识，并根据患者实际情况进行护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。

第26页/共32页第五章护理质量管理（35分）评价指标评价方法5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。

查危重患者护理常规。病房查看一名危重患者护理情况，安全措施是否有效，有无护理并发症。危重患者护理记录及时、规范。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况