二甲医院评审医学影像部分

二甲医院评审医学影像部分第1页/共52页08:15:342不合格二级乙等二级甲等总分≥900分；第一部分每章得分不低于该章总分的85%；第二部分得分≥300分，核心指标全部符合要求。总分≥750分；第二部分得分≥245分，中医药服务功能核心指标符合数≥8个；综合服务功能核心指标符合数≥7个。总分＜750分；第二部分得分＜245分，中医药服务功能核心指标符合数＜8个；综合服务功能核心指标符合数＜7个。第2页/共52页08:15:343评审指标细则解读评价方法评分细则迎评建议《医学影像质量管理评审》培训纲要第3页/共52页08:15:344《医学影像质量管理评审》指标介绍3.3.2.1医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊服务。（6分）3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（5分）3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）

3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）

第4页/共52页指标编号内容3.3.2.1.1通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。24小时提供服务记录（急诊、床边检查）。3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。3.3.2.1.3科室备有抢救药品、器械（清单）。相关人员具备紧急抢救能力。与临床科室有紧急呼救与支援机制。《医学影像质量管理评审》细则内容第5页/共52页08:15:346《医学影像质量管理评审》细则解读

满足临床需要24小时急诊服务放射诊疗许可3.3.2.1.1解读第6页/共52页08:15:3473.3.2.1.1（3分）评价方法查阅相关资料实地考查《放射诊疗许可证》未取得不得分不能提供24小时急诊检查服务X线、超声、CT每项扣1分《医学影像质量管理评审》评价方法与评分细则第7页/共52页08:15:348认真学习《放射诊疗管理规定》，了解其内容，检查时做到心中有数。提供《医疗机构诊疗项目许可证》、《放射诊疗许可证》原件或复印件。3.3.2.1.1解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第8页/共52页08:15:349

查阅所开展的检查项目，是否满足临床需要。

3.3.2.1.1解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第9页/共52页完善科室排班表（24小时排班）提供24小时服务记录在正常工作时间之外有急诊检查记录3.3.2.1.1解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第10页/共52页08:15:3411《医学影像质量管理评审》细则解读医院规模和任务人数

专业

资质

职称医疗技术人员3.3.2.1.2

解读第11页/共52页08:15:34123.3.2.1.2（2分）评价方法查阅本年度人事档案医、技、护配备与医院规模和任务不相符每类扣1分科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格扣0.5分科室人员资质不合格每人扣0.2分《医学影像质量管理评审》评价方法与评分细则第12页/共52页科室配备的医师、技术人员和护士与医院规模和任务相符,能满足工作需要。科主任具备主治医师以上专业技术任职资格。科室专业技术人员应有相关资质。3.3.2.1.2

解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第13页/共52页

准备科室人员资质证书的原件或复印件。相关证书包括：任职资格证书、执业医师证书、执业护士证书、放射工作人员证、医技人员上岗证等。3.3.2.1.2

解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第14页/共52页08:15:3415临床科室《医学影像质量管理评审细则》细则解读3.3.2.1.3解读器材药品技术能力影像科紧急意外抢救第15页/共52页08:15:34163.3.2.1.3（1分）评价方法查阅相关资料实地考查缺少必要的紧急意外抢救药品器材扣0.5分科室无紧急意外抢救预案不得分无紧急呼救与支援的机制与流程扣0.5分《医学影像质量管理评审》评价方法与评分细则第16页/共52页科室准备的相关材料紧急意外抢救预案的材料与临床科室紧急呼救与支援的流程与机制的文字材料抢救药品与器材的清单。3.3.2.1.3解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第17页/共52页现场必备紧急意外抢救药品、器材询问相关人员，考核是否具备紧急意外的抢救能力。3.3.2.1.3解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第18页/共52页08:15:3419《医学影像质量管理评审》指标介绍3.3.2.1医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊服务。（6分）3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（5分）3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）

3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）

第19页/共52页《医学影像质量管理评审》细则内容指标编号内容3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。3.3.2.2.3

采用多种形式，开展图像质量评价活动。第20页/共52页08:15:3421《医学影像质量管理评审》细则解读

开展质量控制技术操作规范落实岗位职责建立健全各项规章制度3.3.2.2.1

解读第21页/共52页08:15:3422《医学影像质量管理评审》评价方法与评分细则3.3.2.2.1（2分）评价方法查阅相关资料访谈1名员工无规章制度和技术操作规范不得分员工不知晓本岗位职责扣1分无质量控制记录扣1分第22页/共52页建立科室规章制度，如科室工作制度、集体阅片制度、疑难及误诊病例分析讨论制度、病例随访制度、质量管理制度、设备管理制度等。制定技术操作规范：具体到每一项目，尽量详尽落实有各类各级人员岗位职责，应人人知晓其岗位职责。访谈一名员工。3.3.2.2.1解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第23页/共52页开展质量控制，查阅质量控制记录建立质控小组，组长由科主任担任，成员包括高年资影像诊断医师、技师、影像设备维修人员等。有质控记录，包括影像质量、诊断报告质控、设备运行情况、工作中出现的医疗差错及医疗纠纷等，并有改进措施。3.3.2.2.1解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第24页/共52页08:15:3425符合有关标准与要求《医学影像质量管理评审》细则解读定期校正设备

3.3.2.2.2

解读技术指标安全性能防护性能第25页/共52页08:15:3426《医学影像质量管理评审》评价方法与评分细则3.3.2.2.2（1分）评价方法查阅相关资料实地考查无定期校正和维护记录扣0.5分设备运行完好率＜95%扣0.5分第26页/共52页设备定期校正和维护记录设备运行记录（判断设备运行完好率）。实地考查设备是否运行正常3.3.2.2.2解读《医学影像质量管理评审》迎评建议1.2.两项务必落实到书面第27页/共52页08:15:3428《医学影像质量管理评审细则》细则解读3.3.2.2.3

解读图像质量评价活动记录（有书面材料）时间地点参与人员评价内容及标准评价结果开展图像质量评价活动第28页/共52页08:15:3429《医学影像质量管理评审》评价方法与评分细则3.3.2.2.3（1分）评价方法查阅相关资料实地考查未开展不得分无评价结果与改进措施扣1分第29页/共52页图像质量评价应有图像质量评价记录本，技术质控图像评价应有技术负责人参加。有两种以上形式开展图像质量评价活动，并有评价结果与改进措施。3.3.2.2.3解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第30页/共52页定期进行图像质量评价（形式一）评价项目：摄片体位是否符合标准胶片尺寸是否统一图像放大比例是否统一图像清晰度及对比度是否良好评价图像质量，分析不合格片的原因，提出改进措施。3.3.2.2.3解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第31页/共52页日常诊断读片评价图像质量（形式二）从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，及时与技术人员沟通，提出改进建议。3.3.2.2.3解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第32页/共52页08:15:3433《医学影像质量管理评审》指标介绍3.3.2.1医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊服务。（6分）3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（5分）3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）

3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）

第33页/共52页指标编号内容3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。

《医学影像质量管理评审》细则内容第34页/共52页08:15:3435《医学影像质量管理评审》细则解读

3.3.2.3.1

解读诊断报告及时规范审核制度

流程第35页/共52页08:15:3436《医学影像质量管理评审》评价方法与评分细则3.3.2.3.1（3分）评价方法抽查近1年X线、超声、CT报告各5份报告医师资质每份扣0.2分报告时间每份扣0.2分报告流程每份扣0.2分审核制度每份扣0.2分第36页/共52页出具报告医师必须有执业医师资格证。常规影像检查结果报告时间应≤2小时，急诊检查报告应≤30分钟。诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。3.3.2.3.1解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第37页/共52页08:15:3438《医学影像质量管理评审》细则解读疑难病例分析与读片会定期召开

形成制度

3.3.2.3.2解读第38页/共52页08:15:3439《医学影像质量管理评审》评价方法与评分细则3.3.2.3.2（1分）评价方法查阅评审前3年相关记录未定期召开疑难病例分析与读片会扣1分无重点病例随访扣1分第39页/共52页有重点病例随访与反馈制度，并有重点病例随访及反馈登记本。定期召开疑难病例分析与读片会，一般每月一次，并有记录，主持人应为科主任或主治以上医师。参加人员为影像科医师。3.3.2.3.2解读《医学影像质量管理评审》迎评建议第40页/共52页08:15:3441《医学影像质量管理评审》指标介绍3.3.2.1医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊服务。（6分）3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（5分）3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）

3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）

第41页/共52页指标编号内容3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。

《医学影像质量管理评审》细则内容第42页/共52页08:15:3443《医学影像质量管理评审》细则解读

3.3.2.4.1

解读3.3.2.4.1制度设备定期检测制度放射安全管理制度环境评估第43页/共52页