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葫芦岛市城镇职工基本医疗保险异地安置及长期驻外申请表姓名性别近期一寸照片身份证号码申请类别异地安置□长期驻外□申请理由联系电话详细居住地址选择居住地三所非营利性定点医疗机构123签字并按指纹填表日期葫芦岛市医疗保险管理中心盖章※请慎重选择定点医院，医院名称需准确无误否则无法结算。若放弃其中医院请在定点医院栏中签放弃并加按指纹！办理流程及注意事项一、申请异地安置及长期驻外的人员符合下列情况之一的须提供材料：1、本人异地居住的，提供本人户口薄原件和复印件或房屋产权证复印件。2、投奔异地居住配偶的，提供配偶户口薄原件和复印件或房屋产权证复印件，相关部门开具的夫妻关系证明。如配偶是现役军人，凭所在部队的证明材料来办理。3、投奔异地居住成年子女的，提供子女户口簿原件和复印件或房屋产权证复印件，相关部门开具的子女关系证明。如成年子女是现役军人，凭所在部队的证明材料来办理。4、无子女投奔异地居住亲属的，提供亲属户口簿原件及复印件或房屋产权证复印件，相关部门开具的本人无配偶（或配偶在境外定居）且无子女（或子女在境外定居）的证明材料和亲属关系证明。如亲属是现役军人，凭所在部队的证明材料来办理。5、在职职工被派至异地单位长期驻外工作的，须提供参保工作单位、异地工作单位的相关工作证明材料和单位资质证明。6、除以上材料外还需填写《葫芦岛市城镇职工基本医疗保险异地安置及长期驻外申请表》一式两份（可在葫芦岛人社局网站下载打印）。携带申请人、经办人身份证（军官证、护照）原件及复印件。二、异地安置退休人员和长期驻外在职人员须在所选定的非营利性异地定点医疗机构就医。在非选定的异地定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。定点医院一经选取一年内不许变更，一年后如需变更的需提前到医保中心异地科办理变更手续。异地安置年限不能少于5年。三、异地人员在住院后三个工作日内向医保中心异地科电话备案。备案内容：患者姓名、医保卡号、所住医院名称、科室及病床号、主要诊断疾病名称、主治医生姓名、办公室电话。医疗行为终结后，医疗费用需本人现金垫付。由本人或代办人携带完整的住院病历复印件、费用总明细、诊断书，住院收据（上述均须加盖医院公章）、患者医保卡、身份证、代办人身份证（原件及复印件），外伤患者须有外伤证明材料，到医保中心异地科由专管员审核受理，专管员为其开具《葫芦岛市城镇职工基本医疗保险异地住院患者受理材料凭证》。符合报销条件的，市医保中心按受理凭证中规定时间将结算费用电汇至患者本人社会保障卡金融账户。四、葫芦岛市已开通跨省、省内异地就医直接结算业务，申请人须先在卡面指定银行激活葫芦岛市社会保障卡（新卡）金融和社保功能后到异地科申请办理。葫芦岛市人力资源和社会保障局地址：葫芦岛市龙港区龙湾大街1甲号新区劳动大厦二楼；邮编:125001；网址：H

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