医务督查反馈持续改进

#/53督査时间2016年1月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，各科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，检查均合格。改进措施相应检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年2月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：泌尿外科：急会诊时，会诊医师未在规定时间内到达，到达时间超过10分钟。神经内科：部分时间段（如周末）主任医师未在患者入院72小时内及时杳看病人，未对患者诊疗提出指导意见。改进措施相应检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年3月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：儿科：部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。放疗科：部分交接班记录中出现“病情平稳，无特殊交班”记录。干部二科：部分时间段（如周末）主治医师未在患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。急诊科：3月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。改进措施检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。科主任组织全科加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年4月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：心内科：会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。免疫风湿科：4月份交接班记录，3处交接班缺医师签名。改进措施1.相应检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2•科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习3•科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年5月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：消化内科：个别会诊医师填写会诊单内容过于简单，未就下步建议的诊疗提出具体措施。神经外科：部分术前讨论流于形式，未详细阐明患者的具体病情。改进措施1相应检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。2科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。3科室质量与安全小组注意督查连续性。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年6月督查人员蒋婉岚督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：儿科：部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保存。神经外科：部分时间段（如周末）主任医师未再患者入院72小时内及时查看病人，未对患者诊疗提出指导意见。、、改进措施相应检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年7月督查人员诸凌涛督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：妇科：部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。神经外科：会诊医师资质不符合要求，出现住院医师会诊等个别现象。改进措施相应检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。注意科室管理连续性。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年8月督查人员诸凌涛督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：干部三科：8月份对于疑难、危重病例，未及时填写讨论记录。血管外科：部分术前讨论未及时书写相关讨论记录。神内科：父接班记录中父接班注意事项过于简单。改进措施相应检查结果及时反馈和整改。科主任组织全科加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年9月督查人员诸凌涛督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：血液科：部分化疗前病情评估流于形式，未详细阐明患者的具体病情。神经内科：对于疑难、危重病例，相关讨论记录未及时填写。改进措施相应检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年10月督查人员诸凌涛督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：急诊科：部分门诊病历未及时交还出院患者，未交予患者保留。肿瘤科：10月份交接班记录中，缺10月10日早交班记录。神经外科：对于死亡病例，科室进行相关讨论后未及时填写讨论记录本。改进措施相应检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。科主任组织科室全体成员加强医疗质量管理制度，重点核心制度管理的学习。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日

督査时间2016年11月督查人员诸凌涛督查内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检查结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：脊柱外科：11月份交接班记录，11月11日缺交班医师签名。骨关节科：个别会诊医师填写会诊单内容过于简单，未就下步建议的诊疗提出具体措施。妇科：部分门诊病历书写不规范，疾病诊断名称、化验结果未按规范要求书写。创伤骨科：11月份交接班记录部分交接班医师签名缺失。改进措施检杳结果及时反馈给相应科室及床位医生，及时整改。科主任组织科室全体成员加强制度学习。科室质量与安全小组定期监督，作为考核内容。效果评价再次督杳上述科室，执行情况较好，基本能按制度管理、操作。评价人评价日期2016年月日督査时间2016年12月督查人员诸凌涛督査内容4-2-2-2医疗质量管理制度，重点核心制度的执行情况检査结果检查发现，大部分科室基本能按医疗质量管理制度执行，核心制度执行情况较好，但存在以下问题：重症医学科：对于疑难、危重病历，