肿瘤个体化治疗靶标检测

关于肿瘤个体化治疗靶标检测第1页，共137页，2023年，2月20日，星期五肿瘤个体化治疗的目的有效

敏感/耐药/剂量选择/疗效监测低毒第2页，共137页，2023年，2月20日，星期五临床用药需考虑的因素基因第3页，共137页，2023年，2月20日，星期五肿瘤临床用药需考虑的因素基因与遗传相关的基因多态性与肿瘤形成的基因多态性与肿瘤形成的基因突变药物药物代谢酶的遗传信息药物毒性相关蛋白的遗传信息耐药蛋白的遗传信息药物作用靶点相关蛋白的遗传信息分子靶向药物的作用靶点的遗传信息第4页，共137页，2023年，2月20日，星期五基因多态性SNP(singlenucleotidepolymophism)，即单核苷酸多态是决定个体差异的最主要的遗传基础。特点：胚系突变，所有细胞都含有，遗传给下一代意义：

SNP的存在导致生物个体之间大量功能蛋白是不同的。第5页，共137页，2023年，2月20日，星期五基因突变基因突变:(genemutation)在生物学上的含义，是指细胞中的遗传基因（通常指存在于细胞核中的脱氧核糖核酸）发生的改变。它包括单个碱基改变所引起的点突变，或多个碱基的缺失、重复和插入。突变的来源：自发突变和诱发突变特点：体细胞突变，肿瘤细胞独有，不遗传给下一代第6页，共137页，2023年，2月20日，星期五药物药物代谢酶的遗传信息（基因多态性）药物毒性相关蛋白的遗传信息（基因多态性）耐药蛋白的遗传信息（基因突变，蛋白表达变化）药物作用靶点相关蛋白的遗传信息（基因多态性，基因突变，蛋白表达变化）分子靶向药物的作用靶点的遗传信息（基因突变，蛋白表达变化）肿瘤临床用药需考虑的因素第7页，共137页，2023年，2月20日，星期五基因变化疗效毒副作用证据：临床实践指南、治疗规范、药物说明书大规模多中心临床研究小规模单中心临床研究实验研究可信度第8页，共137页，2023年，2月20日，星期五实体肿瘤非小细胞肺癌结直肠癌乳腺癌胃癌胃肠道间质瘤第9页，共137页，2023年，2月20日，星期五非小细胞肺癌化疗药物相关铂类/吉西他滨：ERCC1吉西他滨：RRM1伊立替康：UGT1A1靶向药物相关EGFR抑制剂：EGFR、KRAS第10页，共137页，2023年，2月20日，星期五铂类/吉西他滨与ERCC1NCCN（第二版，2011）《非小细胞肺癌的临床实践指南》在接受铂类化疗前进行ERCC1蛋白表达水平检测可提高治疗有效率和患者生存率第11页，共137页，2023年，2月20日，星期五NEnglJMed.2006Sep7;355(10):983-91第12页，共137页，2023年，2月20日，星期五吉西他滨与RRM1第13页，共137页，2023年，2月20日，星期五HighproteinlevelsLowproteinlevelsJClinOncol.2009December1;27(34):5808–5815.第14页，共137页，2023年，2月20日，星期五伊立替康：原理：DNA拓扑异构酶I抑制剂，可诱导单链DNA损伤，从而阻断DNA复制叉，阻止DNA链的重新组装，引起DNA双链的断裂，造成细胞死亡治疗人群：成人晚期/转移性大肠癌、小细胞和非小细胞肺癌、宫颈癌、卵巢癌最主要的毒副作用：为嗜中性白血球减少症（10%）及迟发性腹泻（40％3～4级迟发性腹泻），后者为剂量限制性毒副反应，严重时可致命体内代谢：前体药物，在体内经过羧酸酯酶转化为活性代谢物SN-38，SN-38经肝脏尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDP-GT，主要由UGT1A1、UGT1A7和UGT1A9代谢）灭活伊立替康与UGT1A1第15页，共137页，2023年，2月20日，星期五UGT1A1UGT1A1*28毒副作用的几率中国人发生率野生型风险较低70.2%突变型杂合子12.5%27.7%突变纯合子50%2.1%UGT1A1*28突变的影响是与剂量相关的，在使用低剂量伊立替康治疗时，UGT1A1突变与否对毒副作用的风险影响不大2005年，美国FDA要求在伊立替康药品标签上加入警示：建议患者在使用伊立替康前先检测是否带有UGT1A1*28突变FoodandDrugAdministration.NDA20-571/S-024/S-027/S-028.第16页，共137页，2023年，2月20日，星期五第17页，共137页，2023年，2月20日，星期五KRAS突变与EGFR-TKIs与化疗第18页，共137页，2023年，2月20日，星期五结直肠癌化疗药物相关氟尿嘧啶类：MMR伊立替康：UGT1A1靶向药物相关EGFR抑制剂：KRAS、BRAF第19页，共137页，2023年，2月20日，星期五氟尿嘧啶类与MMRDNA错配修复（MMR）基因突变或甲基化导致MMR蛋白缺失，也会表现出微卫星不稳定＜50岁的结肠癌患者积极考虑MMR蛋白检测欲单独使用氟尿嘧啶类的Ⅱ期患者进行MMR蛋白检测或微卫星不稳定检测，MMR蛋白缺失或微卫星高度不稳定（MSI-H）的Ⅱ期患者，不会从氟尿嘧啶类治疗中获益第20页，共137页，2023年，2月20日，星期五KRAS与BRAFⅣ转移性结肠癌患者诊断时就行KRAS基因检测KRAS基因野生型结肠癌患进行BRAF基因检测不推荐早期结肠癌患者进行KRAS基因检测KRAS基因或BRAF基因突变者对EGFR-TKI治疗无效结直肠癌的EGFR表达对预测西妥昔单抗或帕尼单抗无价值第21页，共137页，2023年，2月20日，星期五乳腺癌ER、PR、HER2常规免疫组化检测ER和/或PR阳性：内分泌治疗HER2阳性：曲妥珠单抗治疗第22页，共137页，2023年，2月20日，星期五染色形态

评分

染色图例无着色

0 任何比例的侵润性癌细胞呈现微弱1+不完整的细胞膜着色

>10%的侵润性癌细胞呈现弱至中等强度、完整但不均匀的细胞膜棕黄色着色或<30%的侵润癌2+细胞呈现强并且完整的细胞膜棕褐色着色

>30%的侵润性癌细胞呈现强的、完整的细胞膜3+棕褐着色

乳腺癌HER-2检测判断标准2007年美国ASCO/CAP第23页，共137页，2023年，2月20日，星期五胃癌HER2阳性：曲妥珠单抗治疗第24页，共137页，2023年，2月20日，星期五手术标本–染色结果活检标本

–染色结果评分HER2过表达情况评估无反应或<10%肿瘤细胞膜染色无反应或任何肿瘤细胞无膜染色0阴性

≥10%肿瘤细胞微弱或隐约可见膜染色;细胞仅有部分膜染色肿瘤细胞团微弱或隐约可见膜染色（不管染色的肿瘤细胞所占整体百分比）1+阴性

≥10%肿瘤细胞有弱到中度的基侧膜、侧膜或完全膜染肿瘤细胞团有弱到中度的基侧膜、侧膜或完全膜染（不管染色的肿瘤细胞所占整体百分比）2+可疑≥10%肿瘤细胞的基侧膜、侧膜或完全膜的强染色肿瘤细胞的基侧膜、侧膜或完全膜的强染色（不管染色的肿瘤细胞所占整体百分比）3+阳性HerceptinEUSmPC:http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/

Herceptin/emea-combined-h278en.pdf.胃癌HER2检测的评分标准第25页，共137页，2023年，2月20日，星期五完全、基侧膜或侧膜染色反应HER2阳性胃癌和胃食管结合部癌可能表现为基侧膜、侧膜或完全膜染底侧膜、侧膜染色的发生通常与低分化胃腺癌细胞结构有关HofmannM,etal.Histopathology2008;52:797–805.ImagereproducedcourtesyofTARGOSMolecularPathologyGmbH.第26页，共137页，2023年，2月20日，星期五10x20x需更高的放大倍数IHC2+20x需高倍放大IHC1+40x40x5x无需放大视野可见膜染色IHC3+甚至无需显微镜也可见5x放大倍率和HER2评分第27页，共137页，2023年，2月20日，星期五HER2检测流程推荐CISH/FISH3+0/1+2+IHCCISH/FISH重新检测-+赫赛汀®

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治疗IHC:免疫组织化学法CISH:显色原位杂交法FISH:荧光原位杂交法肿瘤标本（石蜡包埋）CISH/FISH重新检测+中华病理学杂志2006年10月第35卷第10期：580-583第28页，共137页，2023年，2月20日，星期五胃肠间质瘤伊马替尼舒尼替尼CKITPDGFR与第29页，共137页，2023年，2月20日，星期五第30页，共137页，2023年，2月20日，星期五基因突变分析第31页，共137页，2023年，2月20日，星期五第32页，共137页，2023年，2月20日，星期五基因突变分析需要用基因突变检测确定或排除GIST诊断的病例；原发可切除GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的病例；所有复发性、转移性和耐药性GIST；鉴别儿童的、家族性和NF1相关的GIST鉴别同时性或异时性多原发性GIST。第33页，共137页，2023年，2月20日，星期五基因突变分析需要用基因突变检测确定或排除GIST诊断的病例；原发可切除GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的病例；所有复发性、转移性和耐药性GIST；鉴别儿童的、家族性和NF1相关的GIST鉴别同时性或异时性多原发性GIST。第34页，共137页，2023年，2月20日，星期五确诊野生型GISTCD117(-),DOG1(-)PDGFRA(EX18)(-)CKIT(EX11,EX9,EX13,EX17)(-)CKIT(EX14,EX18)(-),PDGFRA(EX12,EX14)(-)第35页，共137页，2023年，2月20日，星期五基因突变分析需要用基因突变检测确定或排除GIST诊断的病例；原发可切除GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的病例；所有复发性、转移性和耐药性GIST；鉴别儿童的、家族性和NF1相关的GIST鉴别同时性或异时性多原发性GIST。第36页，共137页，2023年，2月20日，星期五辅助治疗的适应人群与对照组比较，直径≥3cm的肿瘤完整切除后应用甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年能够明显地提高患者的无复发生存率，但总生存率无明显差异。国内学者的一项多中心研究也证实了对于中高危GIST进行甲磺酸伊马替尼辅助治疗的获益。适合辅助治疗的中、高危患者包括：①肿瘤≥3cm，和/或核分裂像数目≥5/50HPF。②手术中出现肿瘤破裂。DeMatteoRK,OwzarKR,MakiR,etal.JClinOncol,2007,25(18Suppl):10079.詹文华,王鹏志,邵永孚,等。中华胃肠外科杂志,2006,9(5):383-387.第37页，共137页，2023年，2月20日，星期五GuidelinesfortheManagementofGISTinScotland(2009)第38页，共137页，2023年，2月20日，星期五NCCN(2010)第39页，共137页，2023年，2月20日，星期五GIST患者基因突变与临床疗效2006年ASCO会议报道的一项在晚期GIST患者中进行的随机II期研究显示，治疗的患者中，KIT11外显子突变人群获得的缓解率更高，生存时间更长。

S0033研究中不同GIST基因型与伊马替尼治疗结果之间的相关性。部分缓解(PR)总生存期(OS)KIT11突变87%尚未达到KIT9突变48%192周野生型(KIT或PDGFRA)0%36周BlankeCD,etal.ProcAmSocClinOncol2006;24:526s.Abs9528HeinrichMC,etal.JClinOncol2008;26:5360IanJudson.CurrOpinOncol2008;20:433伊马替尼客观缓解率完全缓解率(CR)/PR中位无疾病进展生存期mPFS）总生成期（OS）KIT11突变(283例)高71.7%24.7个60个月KIT9突变(32例)44.4%16.7个月38.4个月野生型(67例)44.6%12.8个月49个月KIT9突变(18例)800mg组67%无统计学意义无统计学意义KIT9突变(14例)400mg组17%第40页，共137页，2023年，2月20日，星期五第41页，共137页，2023年，2月20日，星期五ASOCOGZ9001最新结果（2010年）安慰剂伊马替尼2年无复发生存率74%91%无复发生存率降低高核分裂数肿瘤大小位于小肠KIT11突变高核分裂数肿瘤大小位于小肠位于直肠KIT11突变2年无复发生存率65%91%PDGFRA突变2年无复发生存率76%PDGFRAD842V:1/28100%KIT9突变1年无复发生存率总的无复发生存率n=1380%无差别n=22100%无差别野生型n=642年无复发生存率无差别无差别第42页，共137页，2023年，2月20日，星期五GIST患者基因突变与临床疗效2005年ASCO会议公布了舒尼替尼二线治疗GIST患者的一项I/II期连续的临床研究数据。结果发现KIT9突变和野生型KIT患者比KIT11突变患者有更长的中位PFS和OS2008年发表的更新结果也得到同样结论：舒尼替尼中位PFSOS继发突变KIT9突变19.4个月26.9个月19%野生型KIT19.0个月30.5个月KIT11突变5.1个月12.3个月73%KIT13/14继发突变7.8个月13.0个月KIT17/18继发突变2.3个月4.0个月MakR.G.i,etal.2005ASCO,abs9011HopkinsTG.,etal.EJSO2008;34:844第43页，共137页，2023年，2月20日，星期五JClinOncol,2008;26:5352-9第44页，共137页，2023年，2月20日，星期五小结对于KIT11突变人群应选择伊马替尼；对于PDGFRA存在D842V突变人群可能对伊马替尼原发耐药；对于KIT9突变人群伊马替尼推荐600mg/d治疗；舒尼替尼治疗原发KIT9突变或野生型患者的生存获益优于KIT11突变患者；第45页，共137页，2023年，2月20日，星期五基因突变分析需要用基因突变检测确定或排除GIST诊断的病例；原发可切除GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的病例；所有复发性、转移性和耐药性GIST；鉴别儿童的、家族性和NF1相关的GIST鉴别同时性或异时性多原发性GIST。第46页，共137页，2023年，2月20日，星期五检测位点CKIT(EX11，EX9，EX13，EX17，EX14，EX18)PDGFRA(EX18，EX12，EX14)第47页，共137页，2023年，2月20日，星期五GIST患者基因突变与耐药野生型KIT/PDGFRA：23%原发耐药KIT9突变：16%原发耐药KIT11突变：5%原发耐药PDGFRA突变最常见位点为D842V：全部耐药伊马替尼原发耐药第48页，共137页，2023年，2月20日，星期五KIT11突变：67%出现一个或多个继发突变继发突变：酶的ATP结合区(KIT13:V654A，KIT14:T670I)

激酶活化环(KIT17:C809G;D816H;D820A/E/G;N822K/Y;Y823D)伊马替尼继发耐药第49页，共137页，2023年，2月20日，星期五舒尼替尼耐药KIT17：密码子816、820和822(活化环)继发突变(双重耐药)KIT16：L783V突变KIT13：V654A(ATP结合位点)继发突变第50页，共137页，2023年，2月20日，星期五JClinOncol,2008;26:5352-9第51页，共137页，2023年，2月20日，星期五小结对于KIT9突变或野生型患者，有研究建议选择舒尼替尼进行一线治疗以避免原发耐药；对KIT11继发突变而导致伊马替尼耐药患者，如无舒尼替尼交叉耐药，选择舒尼替尼作为二线治疗；舒尼替尼治疗继发KIT13、14突变患者疗效优于继发KIT17、18突变患者；第52页，共137页，2023年，2月20日，星期五血液肿瘤

疾病名称探针名称浆细胞疾病多发性骨髓瘤（MM）GLPP53;GLPRB1;GLPD13S319GLPIGH;GLP1q21白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）GLPP53;GLPRB1;GLPD13S25;GLPATM;CSP12慢性粒细胞白血病（CML）GLPBCR/GLPABL；GLPASS急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）GLPPML/GLPRARA

急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）GLPAML1/GLPETO粒－单核细胞白血病(AML-M4)GLPCBFB儿童急性淋巴细胞性白血病GLP4/GLP10;GLP17;GLPMLLGLPBCR/GLPABLGLPTEL/AML1骨髓增生异常综合症（MDS）GLPCSF1R/GLPD5S23D5S721GLPEGR1/GLPD5S23D5S721GLPEGR1/GLPD5S23D5S721GLPD7S486/CSP7GLPD7S522/CSP7GLPD20S108/CSP8CSPX/CSPY淋巴瘤B细胞淋巴瘤GLPIGH滤泡性淋巴瘤（FL）GLPIGH/GLPBCL2套细胞淋巴瘤（MCL）GLPIGH/GLPCCND1弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）GLPBCL6伯基特淋巴瘤（BL）GLPC-MYC粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）GLPMALT1GLPMALT1/GLPAPI2

性染色体错配骨髓移植CSPX/CSPY第53页，共137页，2023年，2月20日，星期五(一)浆细胞疾病第54页，共137页，2023年，2月20日，星期五浆细胞骨髓瘤FISH检测＞90%存在染色体异常55-70%：IGH易位，包括：15-18%:t(11;14)(q13;q32)cyclinD1/IGH改善的生存期（高剂量化疗和干细胞移植）16%:t(4;14)(p16.3;q32)FGFR3/IGH5%:t(14;16)(q32;q23)C-MAF/IGH3%:t(6;14)(p21;q32)cyclinD3/IGH2%:t(14;20)(q32;q11)MAFB/IGH其余的多为多倍体，常为奇数+3，+5，+7，+9，+11，+15，+19，+21据易位和染色体异常分8类，预后差别大，中位生存期从＜6个月到＞10年50%存在13q14缺失更短的生存期（不论化疗剂量）更短的生存期（不论化疗剂量）2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第55页，共137页，2023年，2月20日，星期五浆细胞骨髓瘤2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第56页，共137页，2023年，2月20日，星期五浆细胞骨髓瘤RB1：13q14；D13S319:13q14.3

13q14缺失，更短的生存期（不论化疗剂量）

P53:17P13.1；P53缺失，更短的生存期（不论化疗剂量）

IGH：14q32

t(4;14)+t(14;16)：更短的生存期（不论化疗剂量）

t(11;14)cyclinD1/IGH改善的生存期（高剂量化疗和干细胞移植）1q21：扩增者预后差2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第57页，共137页，2023年，2月20日，星期五多发性骨髓瘤（MM）检测试剂盒GLPP53GLPRB1

GLPIGH

GLPD13S319

GLP1q21第58页，共137页，2023年，2月20日，星期五临床意义判断生存期

预后较差P53(17P13.1)缺失（24.7个月）1q21扩增（21.9个月）IGH(14q32)发生t(4;14)t(14;16)易位（24.7个月）预后中等（42.3个月）RB1(13q14)缺失D13S319(13q14.3)缺失预后较好（50.5个月）IGH(14q32)发生t(11；14)易位或者其他遗传改变第59页，共137页，2023年，2月20日，星期五各细胞遗传学亚组MM患者生存期（n=351）24.742.350.5FonsecaR.Blood2003;101:4569-4575.

P53(17P13)IGHt(4;14)t(14;16)RB1(13q14)D13S319(13q14.3)IGHt(11；14)第60页，共137页，2023年，2月20日，星期五各细胞遗传学亚组MM患者生存期（n=159）FonsecaR.Leukemia2006;20,2034-2040.第61页，共137页，2023年，2月20日，星期五指导临床用药（个体化治疗）

对于难治和复发的多发性骨髓瘤：多采用联合化疗和沙利度胺进行治疗；干扰素主要用于维持治疗，对上述治疗方法无效者可进行造血干细胞移植。对于预后好的患者，使用α干扰素、环磷酰胺或联合化疗没有明显的区别；对于预后中等的患者，使用α干扰素治疗反而会缩短患者总生存期。临床意义第62页，共137页，2023年，2月20日，星期五（二）白血病第63页，共137页，2023年，2月20日，星期五白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒细胞白血病（CML）急性早幼粒细胞白血病（M3）

急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－单核细胞白血病(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）第64页，共137页，2023年，2月20日，星期五慢性淋巴细胞白血病80%FISH检测基因异常50%：13q14.320%：12染色体三体少见：11q22-23,17p13,6q21del11q22-23，del17p，del6q预后不好13q14.3预后好2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第65页，共137页，2023年，2月20日，星期五GLPP53GLPRB1慢性淋巴细胞白血病（CLL）检测

GLPD13S25

GLPATM

CSP12第66页，共137页，2023年，2月20日，星期五临床意义判断生存期预后差P53（17p13.1）缺失（32个月）预后较差ATM(11q22.3)缺失（79个月）预后中等CSP12三体（114个月）预后较好RB1(13q14)缺失（133个月）D13S25(13q14.3)缺失（133个月）第67页，共137页，2023年，2月20日，星期五各细胞遗传学亚组CLL患者生存期（n=325）3279114111133DöhnerH,EnglJMed.2000;43:1910-1916.

第68页，共137页，2023年，2月20日，星期五指导临床用药（个体化治疗）预后好：支持治疗，低剂量化疗，待缓解后再进一步治疗预后差：积极治疗，如立即进行骨髓移植等

p53基因异常的慢淋患者用化疗效果不好，对瘤可宁、氟达拉滨、美罗华等药物都无效，而对阿仑单抗治疗表现出很好的反应性。临床意义第69页，共137页，2023年，2月20日，星期五白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒细胞白血病（CML）急性早幼粒细胞白血病（M3）

急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－单核细胞白血病(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）第70页，共137页，2023年，2月20日，星期五BCR/ABL融合基因检测探针：GLPBCR/GLPABL2.DF探针只可检测是否有BCR/ABL融合基因，不能区分主次断裂点。1.ES探针可区分BCR/ABL融合基因形成于主要断裂点或次要断裂点。第71页，共137页，2023年，2月20日，星期五1.ES探针可区分BCR/ABL融合基因形成于主要断裂点或次要断裂点，用于初诊和指导格列卫用药。第72页，共137页，2023年，2月20日，星期五2.DF探针只可检测是否有BCR/ABL融合基因，不能区分主、次断裂点，可用于治疗效果监测及用药指导。第73页，共137页，2023年，2月20日，星期五BCR/ABL融合基因检测意义辅助诊断CML

指导格列卫使用药物使用效果评估骨髓移植效果评估鉴别诊断第74页，共137页，2023年，2月20日，星期五辅助诊断CML没有BCR/ABL融合基因诊断CML需谨慎。BCR/ABL基因产物：高度酪氨酸激酶活性，激活多条信号传导途径，使细胞过度增殖，分化和抑制凋亡。第75页，共137页，2023年，2月20日，星期五格列卫是在研究出CML患者高表达BCR/ABL融合基因蛋白产物的基础上，进一步研发出的特异性抑制BCR/ABL融合基因产物的分子靶向药物。采用FISH技术对CML患者BCR/ABL融合基因进行检测，一旦确定了BCR/ABL融合基因的存在，就可以考虑使用格列卫进行治疗。指导格列卫用药第76页，共137页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断鉴别CML急变和ALCML分为慢性期、加速期、急变期三个临床阶段细胞遗传学检测显示，大约有10%-15%AML，5%的儿童ALL及25%的成人ALL携带有t(9；22)易位，与CML的ph在形态上看不出区别。分子生物学水平BCR/ABL融合基因检测显示，AL的BCR/ABL融合基因由次要断裂点断裂形成，CML急变患者的BCR/ABL融合基因由主要断裂点断裂形成。第77页，共137页，2023年，2月20日，星期五NCCN推荐诊疗方法成人CML慢性期H&P血常规检查，血小板HLA型别鉴定生化分析骨髓穿刺细胞检查形态学遗传学，FISH，QPCRPh1阴性及BCR/ABL阴性Ph1阳性或BCR/ABL阳性诊断为其他疾病（非CML）讨论治疗方案，包括：Imatinib（格列卫）造血干细胞移植临床治疗Imatinib400mg第78页，共137页，2023年，2月20日，星期五ASS基因异常检测试剂盒探针：GLPASSASS为精氨基琥珀酸合成基因,位于9q34.1。第79页，共137页，2023年，2月20日，星期五评估CML患者预后

9-28％CML患者伴有含ASS基因的9q34区段的缺失，此种患者预后差，慢性期易急变。ASS基因检测意义第80页，共137页，2023年，2月20日，星期五白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒细胞白血病（CML）急性早幼粒细胞白血病（M3）

急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－单核细胞白血病(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）第81页，共137页，2023年，2月20日，星期五PML/RARA融合基因检测试剂盒PML基因（promyelocyticleukaemia，PML）

：早幼粒细胞白血病基因,位于15号染色体上。RARA基因(retinoicacidreceptor-

，RARA)

：维甲酸受体基因，位于17号染色体上。PML/RARA融合基因：抑制野生型RARA的正常功能，阻断细胞分化，细胞发生持续增殖。探针：GLPPML/GLPRARA

第82页，共137页，2023年，2月20日，星期五PML/RARA融合基因检测意义辅助诊断急性早幼粒细胞白血病指导全反式维甲酸(Alltrans-retinoicacid，ATRA)

用药ATRA治疗APL的主要机制是靶向降解PML/RARA融合蛋白，促进阻滞在早幼粒细胞阶段的白血病细胞分化成熟。ATRA是治疗APL的首选药物,缓解率能达90%。PML/RARA融合基因可见于90％以上的APL中，成为APL的一个特异标志。第83页，共137页，2023年，2月20日，星期五NCCN推荐诊疗方法APL形态学为M3，细胞遗传学或分子诊断为t(15;17)阳性，诊断为M3蒽环类抗生素耐药蒽环类抗生素不耐药高风险（WBC≥10,000）低或中等风险（WBC≤10,000）每天ATRA45mg/m2

两次，加三氧化二砷0.15mg/kg，直至骨髓相缓解评估骨髓形态完全缓解第84页，共137页，2023年，2月20日，星期五白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒细胞白血病（CML）急性早幼粒细胞白血病（M3）

急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－单核细胞白血病(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）第85页，共137页，2023年，2月20日，星期五AML1/ETO融合基因检测试剂盒

AML1/ETO融合基因：竞争性抑制AML1靶基因的活化，干扰细胞正常的增殖与分化。探针：GLPAML1/GLPETO

AML1(acutemyeloblasticleukemia)

基因位于21q22ETO(eight-twentyone)基因位于8q22第86页，共137页，2023年，2月20日，星期五

AML1/ETO融合基因阳性是预后好的标志，患者对治疗反应佳，完全缓解率可达90%，5年无病生存可达50%-70%。AML1/ETO基因检测意义

AML1/ETO融合基因可见于92%的M2型AML患者中，特别是和我国首先提出的M2b型密切相关。辅助诊断M2型AML判断预后第87页，共137页，2023年，2月20日，星期五白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒细胞白血病（CML）急性早幼粒细胞白血病（M3）

急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－单核细胞白血病(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）第88页，共137页，2023年，2月20日，星期五CBFB基因断裂重组检测CBFB基因（Corebindingfactorβ，CBFB）：核心结合因子

,位于16号染色体上。

CBFB也是早期造血所必需的转录因子，通过与AML1的Runt同源结构域结合，由AML1将其带至胞核，增强AML1与DNA的结合能力，使AML1依赖的基因转录得以进行。探针：GLPCBFB

第89页，共137页，2023年，2月20日，星期五CBFB基因断裂重组检测意义辅助诊断M4型AML评估预后

CBFB基因断裂重组的AML患者对化疗敏感、预后较好。

CBFB基因断裂重组是AML的特征性染色体异常,占总AML患者的5%-10%和23％的M4患者，通常见于AML-M4E0亚型。现在认为CBFB基因断裂重组是M4E0特征性的遗传学改变。

第90页，共137页，2023年，2月20日，星期五白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒细胞白血病（CML）急性早幼粒细胞白血病（M3）

急性原始粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）粒－单核细胞白血病(AML-M4)小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）第91页，共137页，2023年，2月20日，星期五急性淋巴细胞白血病是儿童中发病率最高的恶性肿瘤，我国l5岁以下小儿白血病的发病率为2.73/10万。儿童急性淋巴细胞白血病在儿童白血病中占75%之多，是儿童白血病中最常见的类型。急性淋巴细胞白血病检测疾病简介发病率第92页，共137页，2023年，2月20日，星期五序号检测探针标记颜色探针定位异常染色体1GLP4/GLP10红/绿GLP4:4p11.1-q11.1GLP10:10p11.1-q11.1+4，+102GLP17红GLP17:17q11+173GLPTEL/GLPAML1红/绿GLPAML1：21q22GLPTEL：12p13

t(12;21)4GLPMLL红绿GLPMLL：11q23t(11;v)5GLPBCR/GLPABL(DF)红/绿GLPBCR:22q11.2GLPABL:9q34t(9;22)1.探针介绍急性淋巴细胞白血病检测试剂盒第93页，共137页，2023年，2月20日，星期五1）GLP4/GLP10

2）GLP173）GLPTEL/GLPAML1第94页，共137页，2023年，2月20日，星期五

4）GLPMLL

5)GLPBCR/GLPABL(DF)第95页，共137页，2023年，2月20日，星期五急性淋巴细胞性白血病染色体及基因异常TEL/AML1融合基因：约占儿童ALL的25％。在成人ALL仅为0～3．4％。TEL/AML1阳性患者预后良好，5年无病生存率为91％±5％，阴性组为65％±5％BCR/ABL融合基因：10％~40％成人ALL、2％~6％儿童在其白血病细胞中有BCR／ABL基因。BCR／ABL融合基因阳性的ALL化疗效果差。MLL基因重排：MLL／AF4融合基因是儿童MLL易位中最常见的类型，该类白血病原始细胞较多，预后很差。MLL基因异常可能与儿童急性单核细胞白血病和B细胞系ALL有一定相关性第96页，共137页，2023年，2月20日，星期五急性淋巴细胞性白血病染色体及基因异常临床意义：预后评估预后较好：TEL/AML1基因融合

或4、10、17号染色体三体；预后较差：MLL基因重排；预后最差：BCR/ABL融合基因SchrappeM,AricoM,HarbottJ,etal.Blood,1998;92:2730-2741AricoM,ValsecchiMG,CamittaB,etal.NEnglJMed,2000;342:998-1006第97页，共137页，2023年，2月20日，星期五（三）骨髓增生异常综合征第98页，共137页，2023年，2月20日，星期五

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。单系发育异常的难治性血细胞减少（RCUD）环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RARS）多系发育异常的难治性血细胞减少（RCMD）难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB-1;RAEB-2）仅携带5q-的骨髓增生异常综合征（MDS-5q-）无法归类的骨髓增生异常综合征（MDS-U）儿童骨髓增生异常综合征（）儿童难治性血细胞减少（）

定义分类疾病简介第99页，共137页，2023年，2月20日，星期五基因异常及转归亚型基因异常中位生存期白血病转化率RCUDRA:20q-,+8,5and/or7异常24-66mo2%(5yr)RARS5-20%:单个染色体异常69-108mo1-2%RMCD＞50%:+8,-7,7q-,-5,5q-,20q-30mo10%RAEB-1RAEB-230%-50%:+8,-5,5q-,-7,7q-,复杂异常16mo9mo25%33%MDS-5q-5q-,JAK2V617F145mo＜10%MDS-U？？？20%的MDS患者死于感染第100页，共137页，2023年，2月20日，星期五MDS国际预后积分系统（IPSS）预后因素分值骨髓原始细胞百分比(%)染色体核型血细胞系减少数0分＜5好0或10.5分5-10中2或31.0分差1.5分11-202.0分21-30第101页，共137页，2023年，2月20日，星期五分组评分中位生存期(yr)转白时间(yr)低危组05.79.4中危1组0.5-1.03.53.3中危2组1.5-2.01.21.1高危组≥MDSIPSS分组及预后第102页，共137页，2023年，2月20日，星期五预后染色体核型好5q-、20q-、-Y、正常核型中其它异常差-7/7q-,复杂染色体核型异常(≥3种异常)MDS染色体核型预后分组第103页，共137页，2023年，2月20日，星期五协助诊断第104页，共137页，2023年，2月20日，星期五MDS染色体及基因异常检测序号检测探针标记颜色探针定位异常染色体1GLPCSF1R/GLPD5S23,D5S721红/绿CSF1R：5q33D5S23，D5S72：5p15-5/5q-2GLPEGR1/GLPD5S23,D5S721红/绿EGR1：5q31D5S23，D5S72：5p15-5/5q-3GLPD7S486/CSP7红/绿D7S486：7q31CSP7：7p11-q11-7/7q-4GLPD7S522/CSP7红/绿D7S522:7q31CSP7:7p11-q11-7/7q-5GLPD20S108/CSP8红/绿D20S108:20q12CSP8：8p11-q1120q-、+86CSPX/CSPY红/绿CSPX：Xp11-q11CSPY：Yp11-q11-Y1.探针介绍第105页，共137页，2023年，2月20日，星期五1）GLPCSF1R/GLPD5S23，D5S721

2）GLPEGR1/GLPD5S23，D5S721第106页，共137页，2023年，2月20日，星期五3）GLPD7S486/CSP7

4）GLPD7S522/CSP7第107页，共137页，2023年，2月20日，星期五5)GLPD20S108/CSP86)CSPX/CSPY

第108页，共137页，2023年，2月20日，星期五2.临床意义辅助诊断MDSMDS患者存在的克隆性染色体异常多为缺失性改变，以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-最为常见。以上MDS遗传学异常指标总的检测灵敏度可达50%-80%。预后评估，指导临床个体化治疗正常核型、5q-、20q-、-Y的MDS患者预后较好

-7/7q-、复杂异常的MDS患者预后差低危组MDS采用促进造血、诱导分化和生物反应调节剂

高危组MDS采用AML的联合化疗方案和造血干细胞移植第109页，共137页，2023年，2月20日，星期五（四）淋巴瘤（B细胞淋巴瘤）第110页，共137页，2023年，2月20日，星期五B细胞淋巴瘤发病率2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues周小鸽，北京友谊医院病理科第111页，共137页，2023年，2月20日，星期五B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤MALT细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤浆细胞骨髓瘤慢性淋巴细胞白血病伯基特淋巴瘤第112页，共137页，2023年，2月20日，星期五B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤MALT细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤浆细胞骨髓瘤慢性淋巴细胞白血病伯基特淋巴瘤第113页，共137页，2023年，2月20日，星期五弥漫性大B细胞淋巴瘤非特殊类型（DLBCL）可检测到IG重链和轻链的克隆性重排可变区存在体细胞高突变＞50%存在PIMI,MYC,RhoH/TTF,PAX5突变＞30%存在BCL6（3q27）易位20-30%存在BCL2易位（GCB）＞10%存在MYC重排（基因学复杂异常），其中20%伴BCL2/BCL6,多为B细胞淋巴瘤，不能分类，弥漫大B淋巴瘤和伯基特淋巴瘤中间型2008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第114页，共137页，2023年，2月20日，星期五弥漫性大B细胞淋巴瘤非特殊类型（DLBCL）ABC:活化的B细胞样GCB:生发中心B细胞样

PMBL:原发纵膈大B细胞淋巴瘤t(14;18)IGH/BCL22008WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues第115页，共137页，2023年，2月20日，星期五BCL6基因断裂重组检测探针：GLPBCL6

BCL6基因易位位点比较复杂，主要有t(3;14)，t(3;22)和t(2;3)3种易位，分别是3q27(BCL6)与免疫球蛋白Ig的重链(IGH)、λ轻链(IGL)、κ轻链(IGK)区域易位形成。BCL6蛋白活化后可间接抑制白细胞介素-4(IL-4)的信号传导。IL-4能促进B细胞增殖。

第116页，共137页，2023年，2月20日，星期五

BCL6基因重排/t(3;v)/的检测可以辅助诊断弥漫性大B细胞淋巴瘤

BCL6基因重排/t(3;v)/的检测可以判断预后目前研究确定至少40%的DLBCL涉及3q27染色体易位或者BCL6基因重排

一项针对102名DLBCL患者的BCL6重排情况及其与预后关系的研究显示，BCL6阳性患者诊断治疗36个月后，疾病停止发展的比率为82%，携带有BCL6重排的病例预后较好。BCL6基因断裂重组检测意义Offit,K.NEnglJMed,1994.331(2):p.74-80.第117页，共137页，2023年，2月20日，星期五BCL6t(3:v)第118页，共137页，2023年，2月20日，星期五B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤MALT细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤浆细胞骨髓瘤慢性淋巴细胞白血病伯基特淋巴瘤第119页，共137页，2023年，2月20日，星期五API2/MALT1基因检测探针：GLPAPI2/GLPMALT1凋亡抑制因子2基因（apoptosisinhibitor-2,API2）,位于11号染色体;粘膜相关淋巴组织基因（Mucosa-associatedlymphoidtissue1,MALT1

），位于18号染色体。

API2基因与MALT1基因的融合导致凋亡抑制的增加，引起细胞不依赖于抗原刺激的生存优势。

第120页，共137页，2023年，2月20日，星期五

API2/MALT1融合基因（t(11;18)）的检测可以指导抗HP治疗胃MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（HP）感染导致的慢性胃炎有关，MALT1/API2融合基因阴性的患者抗HP治疗有效，阳性患者抗HP治疗无效。API2/MALT1融合基因检测意义第121页，共137页，2023年，2月20日，星期五B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤MA