医院会议制度

为了提高工作效率和决策水平，使我院管理工作进一步制度化、规范化，按照卫生部《全国医院工作制度与人员岗位职责》，结合医院实际，特制定如下会议制度。

一、会议类别

会议主要有党委会、党政联席会、书记办公会、院长办公会、院周会、临床医技科主任会、护士长例会、行政职能部门主任例会、科务会、教研室主任例会、门诊例会、临床医技科室晨会、医患沟通座谈会、专项（题）会议等。

二、党委会议

见党委会会议制度及议事规则

三、党政联席会议

见党政联席会议议事规则

四、书记办公会

（一）书记办公会是研究处理党委日常工作的会议，研究提交党委会讨论决策的议题和党务工作，可根据需要不定期召开。

（二）书记办公会由党委书记、副书记和纪委书记组成，党委书记主持，列席人员和议题由党委书记确定。

（三）党委办公室负责会务工作。

五、院长办公会

（一）院长办公会是研究、处理医院日常行政工作，讨论医院医疗、教学、科研、行政、后勤管理中有关问题，决定有关事项；酝酿需提交党政联席会讨论决策的议题；组织实施党政联席会有关决议的办公会议。分管院领导不能出席会议时，如无特殊情况，一般不讨论其分管范围的工作。

（二）院长办公会由院长召集并主持会议，分管副院长、院务部主任和秘书列席会议，并根据需要邀请有关部门负责人列席会议。院长不能出席时，由院长委托的副院长主持。可根据需要不定期召开。

（三）院长办公会的会务工作由院务部负责。每次会议均作记录，重大议定事项形成会议纪要，经院长、行政副院长或办公室主任审核签发，分送领导班子成员及有关责任部门。每次会议的纪要、记录及相关资料一并存档备查。因故不能参会的院长办公会成员，由院务部向其通报会议情况。

六、院周会

（一）院周会是医院党政领导传达文件及上级重要指示精神，通报医院重大事项；全院性规章制度的颁布；干部任免决定；规章制度执行情况的通报；医疗、护理、科研、教学、行政管理、后勤服务、医德医风、医保等工作情况通报；每月或季度的经济状况分析报告及成本分析报告；每月或季度的医疗护理质量分析报告；每月或季度的安全生产、消防情况分析报告；每月或季度的奖惩情况的通报；动员、部署医院工作的重要会议。

（二）院周会由分管行政工作的副院长主持，临床医技科室主任（负责人）、三级医生、护士长、行政职能部门（科室）主任、副主任（负责人）、支部书记教研室主任参加。

（三）院周会的会务工作由院务部负责，原则上每周一次。祥见《昆明医学院第二附属医院关于召开院周会的相关规定》院办发[2011]5号文件。

七、临床、医技科室主任会议

（一）临床医技科主任会议是传达贯彻上级有关部门及医院有关医疗管理、医疗质量、医疗安全的指示要求，通报医疗工作情况、信息，交流工作经验，研究、部署医疗工作的会议。

（二）临床医技科主任会议由分管医疗工作的副院长召集主持，临床医技科主任（副主任）、门诊部主任（副主任）参加。必要时三级医生及有关部门负责人列席参加。

（三）临床医技科主任会议原则上每月召开一次，特殊情况可根据需要召开。

（四）临床医技科主任会议会务工作由医务部负责组织。

八、护士长例会

（一）护士长例会是传达贯彻上级有关部门及医院有关护理管理、护理质量、护理安全的指示要求，通报护理工作情况、信息，交流工作经验，研究、部署护理工作的会议。

（二）护士长例会由分管护理工作的副院长召集主持，临床医技科护士长（副护士长）参加。

（三）护士长例会原则上每月召开一次，特殊情况可根据需要临时召开。

（四）护士长例会会务工作由护理部负责组织。

九、行政职能部门主任例会

（一）行政职能部门主任例会是是传达贯彻上级有关部门及医院有关医院行政管理的指示要求，听取和通报行政职能部门（科室）工作情况，研究、部署、协调行政管理工作的会议。

（二）行政职能部门主任例会由分管行政管理工作的副院长召集主持，行政职能部门（科室）主任、副主任参加。

（三）行政职能部门主任例会原则上每周一上午8：00时召开（节假日除外），特殊情况可根据需要临时召开。

（四）行政职能部门主任例会会务工作由院务部负责组织。

十、支部书记会

会议原则上每月举行一次，根据情况也可以临时召开。会议由党委书记或副书记主持召开，学生总支书记、各支部书记参加，党委办公室主任、副主任列席会议。会议的主要任务是：传达、学习中央精神和上级党委的指示、决定，传达医院党委的决议、决定及各阶段的工作安排、布置；检查学生党总支、各党支部贯彻落实党委决议、决定和开展工作的情况，汇报和交流党建工作和思想政治工作的经验；分析党员、干部和职工、学生的思想动态；讨论研究党建、思想政治工作、职业道德、文化建设等工作。会务工作由党委办公室负责组织筹备。

十一、教研室主任例会

（一）教研室主任例会是传达贯彻上级有关部门及医院有关临床教学工作的指示要求，通报教学工作情况、信息，交流工作经验，研究、部署教学工作的会议。

（二）教研室主任例会由分管教学工作的副院长召集主持，临床教学管理部全体人员、专业主任、教研室主任（副主任）、专业教学秘书、教研室秘书参加。必要时学生工作办公室人员列席参加。

（三）教研室主任例会原则上每月召开一次，原则上每月最后一个周四下午召开，特殊情况可根据需要临时召开。

（四）教研室主任例会由临床教学管理部负责组织。

十二、科务会

（一）科务会是全院各科室传达贯彻实施院内会议有关精神及决定事宜，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和部署本科室工作的会议，科周会由科室正、副主任主持，全科人员参加。

（二）科务会一般每月召开一次，科室兼职秘书负责会议组织和记录。

十三、门诊例会

由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理、医疗流程等有关问题，协调各科工作。

十四、临床医技科室晨会

由临床医技科室主任或护士长主持，全科医护人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，尤其是急危重病人的救治情况，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

十五、医患沟通座谈会

由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见和建议，促进医患之间的相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

十六、专项（题）会议

（一）职代会、工会会员代表大会

按照职代会及工会会员代表大会相关条例，工会委员会提出会议议程，报请院党委及上级工会批准，会务工作由工会办公室组织筹备，党委办公室、院务部及相关部门协办。职代会及工会会员代表大会每年召开一次。

（二）医院工作会（中层干部会）

医院工作会是总结上年医院的各项工作，督促检查医院各项工作的执行情况，明确来年医院工作目标或计划，部署医院工作任务的重要会议。会议议程及议题由医院党政联席会议讨论研究确定，全院中层干部参加，会务工作由院务部、党委办公室负责组织筹备，相关部门协办。医院工作会原则上每年年初召开一次。

（三）教学、科研、学科建设专题工作会

根据上级有关要求，原则上每年召开一次，由分管院领导主持，分别由临床教学部、学生工作办公室、科研部与毕业后继续医学教育管理部承办，有关部门协办。

（四）各委员会、领导小组会议

医院各委员会、领导小组会议由各委员会、领导小组办

公室根据工作需要组织有关人员召开。

（五）中心组学习、民主生活会

中心组学习、民主生活会由党委办公室按照学校党委和卫生厅党组要求组织召开。班子成员参加，有关职能部门主任列席，会务工作由党委办公室负责组织筹备。

（六）党建工作会

会议原则上每年召开一次，根据情况也可以临时召开。参会人员为医院党政领导，党委委员，党总支、党支部书记，党群部门负责人，党员代表。会议的主要内容是：传达、学习中央精神和上级党委的指示、决定，总结、通报医院党建、思想政治工作情况，安排部署下一阶段工作，进行培训、交流学习等。会务工作由党委办公室负责组织筹备。

（七）民主党派座谈会

民主党派座谈会由党委办公室按有关规定和要求组织召开，会务工作由党委办公室负责组织筹备。

（八）离退休人员座谈会

离退休人员座谈会由离退休工作办公室组织，原则上每年下半年召开一次。会务工作由离退休工作办公室负责组织筹备。

（九）各专业学术会议

各专业学术会议由各专业学术团体（机构）组织承办，毕业后继续医学教育部协办。卫生部十六项医疗核心制度目

录首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度术前讨论制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度手术分级及分类管理与审批制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度临床用血管理制度会诊制度医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2－3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。分级护理制度（一）目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。（二）适用范围1、特级护理（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。（2）各种复杂的或新开展的大手术。（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理病情基本稳定者。4、三级护理病情稳定者。

（三）主要护理要求1、特别护理要求（1）专人护理或转入ICU。（2）根据病情监测生命体征、出人量。（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护理要求（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。4、三级护理要求（l）准确执行医嘱，及时完成治疗。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1、级别（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。

（2）二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。（4）四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2、护理质量标准（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。（5）满足进食的需求。（6）满足饮水、排泄的需求。（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。术前讨论制度（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。疑难危重病例讨论制度（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。危重病人抢救制度（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。手术分级分类管理审批制度（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。

（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。医疗查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。（一）手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。（二）有关科室查对制度1、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。1、血库查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。3、病理科查对制度（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。4、放射线科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。5、理疗科及\t"/content/15/1019/23/_blank"针灸室查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。6、特检科室查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。7、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查、一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交待用法及注意事项。病历书写制度（一）新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。（二）病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名。（三）科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。（四）手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。（五）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。（七）各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。（八）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项，（有条件时应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。（九）病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。值班、交接班制度（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。（二）有关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅

离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。临床用血管理制度为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，根据浙江省浙卫发［2002]187号文件精神，特制订本制度：1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。3、一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗

HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。以上规定请各临床科室予以执行，若违反本规定，将扣科室月量化考核分5-10分。会诊制度（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。

医疗技术准入制度为加强医疗技术管