三级护理查房【模板】

月三级护理查房一、时间：2015年3月20日16:00二、地址：急诊科三、主持人：章莉护士长四、参加人员：副主任护师:陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理章莉护士长：今日是中医护理查房,查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，经过查房提升大家抵消化道溃疡认识的同时,对本病的护理有一个整体的认识。(一）简要病史：患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日10:00住院。患者住院前一晚无显然诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块,非发射性，量约500ml，伴头晕、乏力，没心悸、反酸、嗳气,无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于住院当日7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非发射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐,无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血惯例：WBC8.61*10^9/L，Hb110g/L,PLT103*10^9/L，拟“上消化道出血"收住院。起病以来,患者面色萎黄,无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳,近期没有显然消瘦。否定“高血压、心脏病、糖尿病”等病史,否定“肝炎、结核”等传得病病史;否定药物食品过敏史；否定外伤史和手术史.无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每日约100ml。测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg专科体查结果：神清，面色萎黄,营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+）,浑身浅表淋奉承未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛,无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无挪动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。完美了“三大惯例、胸片、心电图、胃肠镜"等检查。3月4日行胃镜检查提示:1、食道静脉曲张2、复合多发溃疡3、门脉高压性胃病。床边B超提示消化及泌尿系统未见显然异样。大便潜血阳性。现患者一般状况较前稍好转，无呕血，无解黑便，没心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。（二）住院诊疗中医诊疗：血症西医诊疗：消化道溃疡出血期（三）治疗方案1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌(四)护理诊疗1、体液不足与消化道出血有关.2、活动无耐力可能与四周失血性衰竭有关。3、皮肤完好性受损与长久卧床有关.4、营养失调低于机体需要量与长久禁食（五）护理目标、患者体液获得增补。、患者卧床时期生活护理获得落实。、患者卧床时期皮肤完好无损坏。、患者住院时期获得足够的营养(六）护理举措1、一般护理：(1)歇息与卧位：卧床歇息，平卧位,抬高低肢，促使静脉回流并保持脑部供血.准时改换体位，注意保暖。2)保持呼吸道顺畅：呕血时头倾向一侧，防备窒息和误吸;必需时用负压吸引器消除气道内分泌物、血液、呕吐物；赐予吸氧。2、饮食护理：禁食。时期保持热量供应，保持水、电解质，踊跃预防和纠正体液不足。止血后1~2天，进食高热量、高维生素的温良流质,限制钠和蛋白质摄取,免得加重腹水和引发肝性脑病；防止粗拙、坚硬、刺激性食品,细嚼慢咽,防备损害曲张静脉再次出血。少许多餐。3、心理护理：患者多易产生紧张、惧怕的心理反响.察看患者心理变化，关怀、宽慰患者，解说病情及治疗方案，说明寂静歇息的重要性，耐心听取并解答患者及家眷的发问，减少他们的迷惑。及时消除血迹，以减少对患者的不良刺激。4、病情察看：（1）检测指标：生命体征,必需时心电监护;精神和意识状态；察看皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度,四周静脉特别是颈静脉充盈状况；正确记录进出量，疑有休克时，留置导尿,保持尿量30ml/h；察看呕吐物和粪便性质、颜色及量。按期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜血,以认识贫血程度及出血能否停止；监测血清电解质和血气剖析，保持水、电解质、酸碱均衡。（2）四周循环状态的察看：采纳改变体位丈量的方法管处啊出血的状况,即先丈量平卧位时的心率和血压，再改为半卧位再次丈量,若较平卧时泄压降落〉15mmHg，心率增快〉10次/分，伴有头晕、心悸、出汗甚至晕厥,则表示出血量大，血容量不足,是紧迫输血的指征；如浮躁不安、面无人色、皮肤湿冷，提示微循环灌输不足，须紧急急救；若皮肤渐渐转暖，出汗停止，提示血液灌输好转.（3）出血量预计：隐血阳性，提示血量>5ml/d；黑便出现，提示血量>50～70ml/d；呕血，胃内积血量250~300ml；轻度血容量减少，不惹起全部是症状，出血量每次〈400ml；头晕、心悸、乏力，出血量〉400～500ml；急性四周循环衰竭,甚至出血性休克，出血量>1000ml。（4）出血能否停止判断：有以下迹象，以为有连续出血或许再出血，须实时办理:A、频频呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；B、黑便次数增加，粪质稀疏，颜色转为暗红,伴有肠鸣音亢进；C、四周循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见显然改良,或许虽临时好转而又恶化，血压颠簸,中心静脉压不稳固；D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不停降落，网织红细胞计数连续增高；E、在补液足量、尿量正常状况下，血尿素氮连续或再次增高;F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常临时减小，如不见脾恢复肿大也提示出血未止。5）原发病察看:肝硬化并发出血的患者，注意察看有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等状况发生。并遵医嘱实时消除肠道内积血，以减少氨的产生和汲取.5、对症护理:呕血时头倾向一侧,防备误吸；快速成立静脉通道，实时增补血容量,并做好输血准备；随时做好口腔护理。行胃管冲刷时，察看有无新的出血。6、用药护理：（1）立刻成立静脉通道,遵医嘱快速、正确地实行输血、输液、各样止血治疗及用药等急救举措,并察看治疗成效及不良反响。输血开始速度宜快，必需时测定中心静脉压作为调整输液、输血量和速度的依照，防止惹起急性肺水肿。（2)使用垂体后叶素应注意察看有无头晕、面无人色、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉滴注不宜过快，不然易惹起高血压、心律失态、心绞痛甚至心肌梗死,禁用于高血压、冠芥蒂或许孕妇.使用奥曲肽应现配现用，注意察看有无不良反响,严格控制速度。章莉护士长：消化道溃疡是一种多要素疾病，像幽门螺杆菌感染。因为消化性溃疡病人在应用消除螺杆菌的治疗后，溃疡复发率显然降落，这表示溃疡的形成和幽门螺杆菌有关。还有胃酸分泌过多也可致使溃疡。消化性溃疡的最后形成是因为胃酸、胃蛋白酶对粘膜自己消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要盐酸,因而可知，胃溃疡的形成和胃酸的分泌量有着密不行分的关系.陶琼（副主任护师）：我以为还有一个很重要的原由是服用非甾体抗炎药(如阿司匹林），这种药物能够直接作用于胃、十二指肠粘膜，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内,细胞内高浓度的非甾体抗炎药能够产生细胞毒而破坏胃黏膜屏障。别的,这种药物还能够克制体内还氧化酶的活性而扰乱了胃、十二指肠黏膜内的前列腺素的合成,使前列腺素减少，削弱了其对胃、十二指肠黏膜的保护作用致使溃疡的发生。万艳芳（主管护师）：别的呢，我感觉还有一些原由能够引起消化道溃疡，比方胃排空延和缓胆汁反流，胃肠肽的作用，如胃肠肽影响胃酸的分泌;遗传要素：家族胃溃疡史者比一般家族发病率高三倍；环境要素:抽烟喝酒等刺激胃酸分泌增添，比一般人可增添91。5％,抽烟喝酒惹起血管缩短，克制胰液和胆汁的分流减弱在十二指肠内中和胃酸的能力，致使十二指肠酸性化；精神要素：依据心理—社会—生物医学模式看法看,消化性溃疡属于典型的身心疾病范围之一等等.章莉护士长:我感觉大家都很踊跃，查的资料也很详尽，回答以下问题也很有思路，下边我们来议论第二个问题:消化道溃疡出血期的护理有哪些方面呢？唐文娟（护师)：我以为应当从察看病情，保持血容量，饮食这些方面来进行护理.还能够对患者实施心理护理。护士长：大家回答的内容都很全面，也很踊跃。那此刻我们对这个病人能提出什么样的护理诊疗以及能够采纳哪些相应的护理举措呢？吴丹（护士):我以为能够提出的护理诊疗有：血容量不足：与大批失血有关。针对这项护理诊疗可以采纳的护理举措有：侯小琴同学：取平卧位,卧床歇息，头倾向一侧。成立多条畅达的静脉通路，及时增补血容量。遵医嘱合理补液,预防失血性休克的发生.罗丽萍（护师）：应用一些止血药物或赐予冰盐水洗胃。严实察看生命体征,尿量和四周循环状况。察看有无鲜红色血液连续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血成效.别的。还需要临时禁食,出血停止后能够进流质或无渣半流质饮食。还应当注意心理护理,缓解病人的忧虑及惊慌情绪，宽慰病人，实时清理口鼻腔内的呕吐物，情绪紧张不可以缓解者，能够适合赐予冷静剂。立刻成立多条静脉通道,快速正确的实行输血、输液、各样止血治疗及用药的急救举措，察看治疗成效及不良反响。熊妍（护师）：还能够提出的护理诊疗有：有误吸的危险.与消化道大批出血时引起呕吐致呕吐物进进口鼻腔有关。能够采纳的护理举措有：呕吐时让病人头倾向一侧，实时清理呕吐物，必需时用负压吸引器消除气道内的呕吐物，保持呼吸道畅达,赐予吸氧。我以为还能够提出的护理诊疗有：活动无耐力。与失血性循环衰竭有关.能够采纳的护理举措有：精神上的寂静和减少活动有益于出血停止,因此让病人多卧床歇息，辅助病人取舒坦体位，注意保暖。治疗和护理应当有计划的履行，让病人有充分的睡眠和歇息。辅助病人达成平时生活活动，做好生活护理,如入厕、