LC─041：医疗安全（不良）事件处理与报告制度

类别临床管理编号LC─041─2题目医疗安全（不良）事件处理与报告制度页数3/3生效日期2012.5修改日期2014.91定义医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2类别医疗安全（不良）事件根据临床、医技、护理、行政后勤等科室的不同，分为不同的类别。上报人可以按照院内网报告系统列明的类别进行报告，也可以按照《医疗安全（不良）事件报告表》列明的类别进行报告。3主管部门医疗质量管理委员会是医疗安全（不良）事件的主管部门，办公室设在医务科，医务科负责统一收集医疗安全（不良）事件报告，不同性质类别的事件根据各行政职能科室的岗位职责进行后续处理，处理完毕后的资料由各部门保存归档。根据各行政职能科室的岗位职责，医疗安全（不良）事件的报告、处理遵循以下规定：3.1与临床医疗工作相关的由医务科处理。3.2与护理工作相关的转发护理部。3.3与感染工作相关的转发感染管理科。3.4与药品相关的转发药剂科。3.5与医疗设备相关的转发医疗设备科。3.6与医技科室及门诊相关的转发门诊部。3.7与失窃、暴力侵害相关的转发保卫科。3.8与医院环境及院内基础设施相关的转发总务科。3.9其他情况根据科室行政职能予以转发。4报告形式4.1书面报告：发生安全（不良）事件后48小时内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务科。4.2网络直报：报告人可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。4.3紧急电话报告：仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报或网络直报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。5医疗安全（不良）事件报告遵循的原则5.1医疗安全（不良）事件的报告与处理应当遵循自愿、保密、非处罚性的原则。相关人员不得向无关人员透露，所有对患者及其家属的谈话均应由患者的主管医师或者医院指定人员来完成。5.2自愿性是指医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为；保密性是指报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密；非处罚性是指报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。5.3我院将采取措施激励医务人员上报，同时对瞒报、迟报等行为进行处罚。6报告及处理程序6.1主管医师或其他医师：a准确地收集与事件相关的资料。b报告科室负责人。c填写《医疗安全（不良）事件报告表》或者登陆院内网登陆医疗安全（不良）事件系统，根据要求进行填写。存在纠纷隐患的还需要填写《医疗纠纷预警表》交医务科。6.2科室负责人：a检查患者，确保主管医师在病程记录上如实描写患者情况。b根据患者病情需要，指示主管医师开具相应的检查和治疗医嘱。c如有必要，就发生的意外事件，带领主管医师与患者/家属谈话。d认真审核医疗安全（不良）事件网络填报信息后同意提交。e组织科室进行讨论，分析事件原因，提出改进措施，并做好记录，统一保存。6.3各行政职能科室：a各行政职能科室根据岗位职责，收集各科室提交的医疗安全（不良）事件报告表或院内网上报系统信息，及时做好调查核实工作，负责上报或审核上报卫生部医政司主办的医疗安全（不良）事件报告系统。b寻找医疗质量和患者安全方面存在的问题，采取针对性措施以减少今后类似医疗质量安全事件的发生。如有必要，核实经过情况，上报医疗质量管理委员会。c每月对各科室上报情况进行统计、整理、分析，以电子版形式上报医务科。d召集科室负责人进行讨论，针对问题提出解决方法，包括制定教育计划及紧随的改进措施。6.4医疗质量管理委员会：a每月对各职能科室上报情况进行统计、整理。b每季度对医疗安全（不良）事件进行汇总，对同一类医疗安全（不良）事件做根源分析，向相关科室提出持续改进的意见。c每半年将分析结果上报院领导。d定期对医护人员进行医疗安全（不良）事件报告制度的培训。e建立对医疗安全（不良）事件的激励机制：1）对于上报积极或者持续改进的科室，进行现金奖励或绩效考核上的加分，既使导致医疗纠纷，也应在我院相关规定的基础上酌情减轻处罚；2）对于上报不及时或整改不及时的科室，进行现金处罚或绩效考核上的扣分，如果导致医疗纠纷，将在我院相关规定的基础上加重处罚。f按照上级主管部门要求报告医疗安全情况。7其他7.1医疗器械不良事件的上报，除进行院内网直报（或者书面报告、电话上报）外，还需要按照《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》的规定，报医疗设备科，由医疗设备科上报国家相关系统。7.2药品不良反应事件的上报，除进行院内网直报（或者书面报告、电话上报）外，还需要按照我院规定报药剂科，由药剂科上报国家相关系统。7.3输血不良反应事件的上报，除进行院内网直报（或者书面报告、电话上报）外，还需