新型农村合作医疗的差距

新型农村合作医疗的差距

2008年春节前后，《中国卫生产业》杂志社记者对山西省某贫困县进行实地采访，了解新农合的实施情况，结果出乎想象。在随机采访的当地农民中，居然有对新农合制度不甚了解的，而小部分人则抱着不在乎、不以为然的态度。问其原因，一些人认为身体都比较健康强壮，而参加新农合，感觉上对于体弱多病者似乎更为合算，新农合是“穷人在补贴富人”。虽然参合的费用（每人每年10元）钱不多，但是对于那些最穷的家庭来说，还是觉得是笔没有必要支出的负担，所以就不参加或者全家只参加一二人。这样，他们生病以后能得到的保障是有限的。事实上，由于新农合设置了起付线、共付水平和封顶线，个人支付部分仍然很高，一些家有慢性病、重症病人的贫困家庭，即使付得起参合费用，最后也消费不起住院治疗费。而新农合规定基金必须主要用来支付重大疾病或住院费用的补偿。但对那些所谓的“富人”——农村里比较富裕的人，这点参合的钱不算什么，为了多得到一个保障也就全家都参加了。因此，从实际情况看，所谓的“富人”比“穷人”更有可能享受到政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这在一定程度上影响了农民的参合积极性，影响了新农合的筹资水平，相应地对农民的保障和回馈也就少些。还有就是农村中出去打工的年轻人很多，有的觉得参合太麻烦，有的觉得参合用不着，这部分人参合率很低。再加上当地政府的财政补贴有限，给予的补助也不可能太高。重重因素叠加在一起，影响了新农合制度的推进和发展。新农合是解决三农问题的重大举措，是构建农村医疗卫生系统的重要载体，也是建设社会主义新农村重大内容之一。遇到了这样的困难，该怎样解决？一新农合需要逐步解决的难题2002年10月，党中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出了建立新农合的任务，并陆续在全国开展试点工作。2003～2007年，国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗（试点）工作会议，积极推动了新农合制度的健康发展。目前，我国新型农村合作医疗制度不断完善，已扩大到全国86%的县，参合农民达到7.3亿人。2003～2007年，新农合交出了一份有分量的成绩单，自2008年开始的下一个五年会从哪些方面去巩固和提高现有水平？根据医疗卫生绿皮书2007年《中国医疗卫生发展报告》的观点，至2008年，我国新农合运行过程中面临的挑战主要有八个方面：（1）尚未建立长效的筹资机制；（2）新农合制度的完善还缺乏有效的法律保障；（3）经办机构的管理能力和办公经费不足将成为制约新农合发展的瓶颈；（4）新型农村合作医疗的保障水平有待提高；（5）医疗机构的监管和费用控制是发展新农合过程中的重要问题；（6）中央财政资金到位时间晚，影响到新农合的报销；（7）乡镇卫生院的卫生服务体系建设有待加强；（8）随着新农合的发展，特殊人口的医疗问题有待进一步完善。这八个方面，应该就是新农合制度需要完善的地方。政府显然认识到了这一点。2008年3月13日，卫生部、财政部联合发出《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》（以下简称《通知》），要求按照增加补助、全面覆盖、巩固提高的总体要求，切实做好2008年新型农村合作医疗工作。首先是资金方面。《通知》要求，各级卫生、财政部门要加大对尚未开展新型农村合作医疗地区的指导和支持力度，特别对老、少、边、穷县（市、区）要在政策和资金上给予重点扶持，确保这些县（市、区）新型农村合作医疗制度顺利启动，实现2008年新型农村合作医疗制度的全面覆盖。从2008年开始，各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年80元，其中中央财政对中西部地区参合农民按40元给予补助，并对东部省份按照一定比例给予补助，计划单列市和农业人口低于50%的市辖区也全部纳入中央财政补助范围；地方财政也要相应提高补助标准，确有困难的地区可分两年到位。地方增加的资金，应以省级财政承担为主，尽量减少困难县（市、区）的负担。农民个人缴费由每人每年10元增加到20元，困难地区也可以分两年到位。各地要调整和完善统筹补偿方案，提高住院补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大受益面。各级卫生行政部门要加强定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，确保新增基金切实用于提高农民的医疗保障水平。同时，要结合当地实际情况制订实施办法，做好贯彻和执行工作，严格基金财会管理，完善新型农村合作医疗基金运行机制，加强基金使用的审核和监管，对挤占、挪用和欺骗套取基金的违规行为要坚决查处，保障基金安全。其次是制度方面。《通知》要求各省（区、市）卫生、财政等部门要积极会同有关部门组织开展以下试点工作：一是开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点，探索门诊补偿的有效方式，扩大受益面；二是在一些农业人口较少的地区或其他有条件的地区开展地（市）级统筹试点，提高统筹和管理层次；三是开展新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险相衔接的试点，使进城务工农民和失地农民等特殊群体享受到基本医疗保障；四是在老、少、边、穷地区开展巡回医疗和远程医疗等试点，改善医疗服务质量，提高医疗服务水平。二新农合或可过渡到农村医疗保障制度无论还有多少问题需要解决，新农合还是实实在在让参合的农民受益了。2007年9月5日，卫生部陈竺部长在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上指出：通过几年来的努力，我国新农合制度框架及运行机制基本形成，逐步建立了管理运行机制、筹资机制、结算报销办法、监管制度、医疗救助制度等各项切实可行的制度和机制，新农合对农民健康的保障作用逐步显现。参合农民的医疗服务利用率有所提高，特别是住院服务利用率明显提高；为了解决贫困人口的看病就医问题，在建立合作医疗制度的同时，也同步建立了农村医疗救助制度，贫困人口看病就医问题得到一定改善；农村医疗机构服务条件有所改善，服务质量和水平有所提高。由此看来，新农合不仅是一个卫生问题，更是一个社会保障问题。从事农村社会经济发展和农村社会保障研究多年的安徽工业大学文法学院教师张增国指出，从本质层次而言，新型农村合作医疗体系是一张保障农民生存权的社会防护网、安全阀，具有鲜明的社会保障性质。但是，卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出农民参加合作医疗以“自愿”为原则。也就是说，在最关键的制度性质问题上，新农合依然定位于互助共济制度，而非社会保险制度，从而使制度缺乏可持续的依据。由于是自愿参加，筹资成本高、筹资难度大一直是困扰很多试点地区管理者的问题，一些经济欠发达地区的情况就可说明问题。按照中央文件精神，新农合筹资的主要方式还是以村干部入户收缴为主，还没有建立长效的筹资机制，这成为新农合运行中的主要问题。而现实证明，稳定的资金筹集机制是新型农村合作医疗实现可持续发展的先决条件，适当提高农民的缴费水平将有利于提高农民医疗保障的水平。同时，采取措施确保政府配套资金到位，形成完善的筹资机制。只有把新型农村合作医疗明确纳入社会保障体系，农村合作医疗制度才能稳定运行和持续发展。有专家指出，“自愿”式的保障，没有“强制型”的保障更加有力。唯有“强制”，保障资金、管理机制等才是健全的。农民是医疗保障体系的主要当事人和受益主体，没有农民的认同和积极参与，农村医疗保障体系的建立也就无从谈起。但是，仅靠农民的认同和自愿参与远远不够。如何通过立法形式来加强各级政府和农民对农村医疗保障建设重要性的认识，是十分必要的。再者，农村医疗保障制度的建设是一个复杂的系统工程。它涉及社会、经济、卫生、文化以及不同利益主体之间的利益分割、不同部门之间的责任分工，信用度要求高，处理难度大，需要有强制性的法规体系来维持。本质上，农村医疗保障制度是公共物品，因此，政府有责任为这种公共品提供制度支持，通过一系列的政策和制度保障来促进社会发展。这一点，已经有了敢于“吃螃蟹的人”，而且不止一个。早在2006年7月，成都市就同时将“新农合”和少儿住院互助金工作由卫生部门全部划转至劳动和社会保障部门；2007年6月，成都市成立医疗保险管理局，统一管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、少儿住院互助金等各类医疗保险。2007年末，天津市政府正式作出决定，将本市12个涉农区（县）的“新农合”工作全部移交至社保部门。区（县）经办机构亦“人随事走”。2008年伊始，工作移交正式低调进行。根据天津市政府的计划，移交应于2008年6月前后完成，这是全国首次在省级行政区范围内划转此项工作。天津市卫生局社区处处长黄金虎向媒体介绍，根据政府的设想，从2008年起三年内，天津市将逐步提高“新农合”的筹资规模和待遇水平，尽可能向城镇职工和城镇居民医保靠拢。而三套医保制度全部归口社保部门，将更加便于管理。这一系列“新农合”的移交，均以统筹城乡、兼并资源为取向。分析人士认为，这种制度安排，客观上完全剥离了卫生部门代表需方购买服务的职能，从而专注于对医疗卫生服务供方——医疗机构的管理。代表需方购买服务的职能则完全收于社保部门。医疗卫生服务的供方和需方形成界限分明、互相制约的两个体系。从2008年1月1日起，杭州市也将包括“新农合”在内的医疗保障业务，划归劳动和社会保障部门统一管理经办。三新农合需要关注的几个盲点根据卫生部截至2008年的数据，农民参合率达到近86%。不过关于新农合参合率的统计，是按照参加的人数占所有当地户籍人口的比例来计算参合率的。卫生部曾在一些地方做实际调研发现，如果按照应该参加合作医疗人数作为份额，这个参合统计率可能会更高一些。有一些农村居民由于多年长期在外工作，虽然他们的户籍还是在农村，但是在参加新农合的时候很难把这部分人口纳入新农合的管理。按照各地的情况看，居住或者生活在农村的人口，如果把他们作为应该参加新农合的人口作为参合率的份额来计算，参合率目前应该都在90%以上。只有极少数人由于各种原因没有参加。在2008年的“两会”议题中，农民工的医疗、养老保险问题受到关注。之前，农民工参加医疗保险一般有两种做法，一是参加所在城市的城镇居民医疗保险，一是参加老家的农村合作医疗。但参加城镇医疗受到各种地方政策和身份的限制，而农村合作医疗是以县为单位的，报销需要回到老家所在县里。有不少农民工由于打工地点不固定，参加当地城镇医疗保险存在实际困难。如果参加农村的合作医疗，不光报销麻烦，一个实际的问题是，在城镇医疗花费比较高，合作医疗则报得相对较低（当然，交的费用也较低）。因此，有相当部分的农民工，外出务工而没有参加新农合，留在城市后又不能参加当地的城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险，为自己购买商业医疗保险也不可能。最后，基本的医疗保障一点没有。有一些城市地方政府已经考虑并着手解决农民工的医疗保险问题，如深圳早在2006年5月就通过了《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，诞生了全国首个劳务工医疗保险办法；北京要求用人单位为每个农民工购买医疗保险，农民工无须自己掏钱；上海推行农民工信息卡制度，将农民工的就业、医疗和养老保险捆绑在一起，帮助农民工获得市民待遇。但是，整体来看，由于是地方性政策，在筹资水平、保险管理、保险理赔等方面各不相同。但是想实现医疗保险跨地区转移还是很难的。针对农民工流动性强、收入低的现状，如何建立一种适宜的有关农民工的全国性的医疗保障制度，是农民工获得和城市工人一样的医疗平等权利所必需的。四新农合需要强化政府责任厦门集美大学财经学院金融系教授丁少群专长保险学的研究。他认为，由于新型农村合作医疗发展中存在着市场失灵，要实现新农合的可持续发展和效用最大化，政府必须充当新型农村合作医疗发展的公益人、监管人、调控人和守夜人的角色。他认为，政府应主要在设计和创新制度、提供法律公共品、基金筹集与监管、人才培养等方面为新农合制度发展提供积极支持。也就是说，政府要主导农村医疗保障制度供给并充当组织和监管角色。政府不仅要设计出制度，同时要像城市社会保障一样充当农村医疗保障和救助制度的组织者，要改变当前合作医疗的“民办公助”为“公办民助”形式。在新型农村合作医疗的长效机制建设中，政府必须着重解决组织模式的选择、资金的筹集、保障标准和补偿办法的制订等。有不少农民参合对于医保基金的管理存在疑虑，事实上这方面也出现过一些问题。例如在2006年，河南淅川县在开展健康体检过程中出现了少数医疗机构骗取合作医疗基金的违规现象。这就需要政府指导医保基金的社会化管理，科学确定门诊、住院费用补偿标准，既要防止崩盘风险也要避免过多沉淀。在当前各地试点中，新农合基金沉淀现象严重，无论是家庭账户基金还是统筹基金都有较多沉淀。对于连年沉淀不断累积的资金，一定要加强监控，防止贪污、挪用，而且要设法正确消化运用沉淀基金（如转化为风险准备金、提高大病补偿比例等），保证新农合基金的安全运营。五社区医疗向农村延伸一些城市周边的农村，尤其是东南部地区的农村并非人们想象中的落后，所谓的城乡差距非常小，包括向农民提供各项医疗卫生服务。这些医疗机构提供给农民的是不属于城市社区医疗的服务。这说明其他地区的农民，也可享受到“城市”般的医疗卫生服务。中国社会科学院农村发展研究所所长张晓山曾经于2006年1月在中共中央政治局进行第28次集体学习中讲解“新农村建设”。他留意到政府对于发展模式的反思：“我们实现了每年10%GDP的增长，却没有实现发展经济学意义上的发展——公平分配基础上的增长。如果不能纠正扭曲的分配格局、让农民分享发展的成果，那么我们的改革就不能成功。”公平分配、分享成果，自然包括医疗卫生服务上的分配和服务。从实践城乡统筹发展的高度，与社会主义新农村的“新规划、新建设、新产业、新生活、新素质”的基本内涵相对照，很多地区农村公共卫生投入不足、公共卫生事业发展滞后、卫生人才严重匮乏。不少村镇建设规划起点偏低，未成体系。多数中心镇的中心作用并不突出，与经济和社会发展的水平不相适应。例如，到很多富裕的乡村去，发现依然缺少设备良好的医院和技术过硬的医生。看病贵暂时解决，看病难依然是个问题。很多村镇建设零乱分散，随意性强，医院、卫生所的配置很不合理。各项基础设施包括医疗基础设施投资分散，难以配套。虽然农村的路、桥、水、电等与过去相比已不可同日而语，但事关农民“新生活、新素质”的诸如通信、信息、文化、教育、医疗、养老、社保等各项公共服务项目的建设参差不齐。这些问题该怎样解决？专家指出，