胎儿窘迫培训培训课件

胎儿窘迫培训概念胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。

现实问题:1、诊断过度——剖宫产首位原因2、诊断不及时——围产病率、死亡率高2胎儿窘迫培训胎儿血氧供应3胎儿窘迫培训母体胎盘循环——心脏搏出量重20-25%刀子宫之中，80%以上在绒毛间隙，依靠压力梯度进入绒毛间隙，血氧分压也依次下降（95-40-26）胎儿胎盘循环4胎儿窘迫培训病因母血含氧量不足或母血容量不足胎盘循环障碍及功能不全胎盘阻力↑绒毛间隙血流量↓胎盘有效面积的减少胎盘肿瘤胎儿胎盘循环障碍脐血管通畅性受阻胎儿心脏结构或功能异常其它因素产程异常，不恰当的助产技术，产妇全身的异常情况。5胎儿窘迫培训病理生理变化缺氧早期——血液动力学变化（潜水反射)缺氧加重——代谢性酸血症——脏器受损，尤其缺血缺氧性脑病，甚至胎死宫内或致残6胎儿窘迫培训诊断国内外尚无统一标准原因：1、检测手段的利用很不平衡；2、各种现有监测手段均存在假阳性和假阴性；3、判断结果存在很大的差异，取决于个人的经验。•诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。7胎儿窘迫培训（一）、胎动计数胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl时也不受影响。8胎儿窘迫培训（二）、羊水量羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎儿异常也密切相关，如FGR、畸形等。羊水少孕中期注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；孕末期作为慢性缺氧的一个指标。9胎儿窘迫培训B超半定量测定方法Chamberlaia提出最大羊水池深度（MVP)＜1cm过少，1-2cm偏少，＞2-＜8cm正常，＞8cm羊水过多。作者发现羊水＜1cm和1-2cm围产死亡分别增加47倍和13倍，羊水＞8cm增加1倍多。缺点：①、孕周不同MVP有很大差异，用同一标准欠合理；②、＜1cm占足月妊娠的1%以下。10胎儿窘迫培训Magann等提出两个最大羊水池垂直深度相乘正常15.1-50cm2

过少0-15cm2

过多＞50cm211胎儿窘迫培训Phelan等提出羊水指数（AFI)（有危险因素的孕妇）羊水过少＜5cm羊水过多＞18cm警戒5-8cm正常8-18cmMoore等（1990）正常人群羊水过少＜7cm（＜5cm仅占1%）羊水过多＞21cm（≥18cm，15%以上）12胎儿窘迫培训Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI参考值

孕期羊水指属正常值百分位数（cm)孕周5th50th95th36936947104710581159126913610146111571116712177131881319百分位数（cm)81319814208142081421713217132071220612196111961018591759164815孕周5th50th95th13胎儿窘迫培训孕期羊水池最大垂直深度百分位数（cm)孕周5th50th95th

16246173461834619347203472135722357233572435725357263572735728357百分位数（cm)孕周5th50th95th

3573573573573573435735357363573735738247392474024641246

14胎儿窘迫培训羊水量测定的间隔Lagrew10000次AFI测定＜41周AFI＞8cm，4天内羊水过少发生0.5%;Wing＜41周AFI＜8cm，4天内羊水过少发生1.7%;＞41周每周AFI下降25%。因此，一般认为：AFI＞8cm可1次/周，如＞41周或AFI＜8cm应2次/周。15胎儿窘迫培训（三）、羊水性状足月妊娠羊水胎便污染12%-22%。1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系；2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟；3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强。新生儿窒息率3%-10%。16胎儿窘迫培训羊水胎便污染环境因素酸血症MAS高碳酸血症胎儿呼吸吸入胎便至胎肺17胎儿窘迫培训•Parkland医院（1996）8000名羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症pO2↑多数维护习性酸血症儿不是纯代酸。•胎羊实验证实：高碳酸血症→胎羊打嗝→羊水吸入↑→胎便吸入→MAS。•羊水中胎便是胎儿的有害环境，而不是先前已有受损的标志。•关键：及时发现胎儿又无酸血症。18胎儿窘迫培训（四）、胎心监护1、胎心的调节和控制判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或病理，以便干预适度。19胎儿窘迫培训NST预测价值反应型产前胎死宫内发生率3-10%，特异度＞90%，敏感度平均50%，能较好的除外有缺氧可能得胎儿，不能很好的检出已缺氧得胎儿，尤其慢性缺氧。结论，NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。21胎儿窘迫培训CST

适用于NST无反应型和高危儿22胎儿窘迫培训CST(+）重复LD占宫缩的≥1/2或重读可变减速伴NST反映型，应除外假阳性，根据条件行宫内复苏下，可谨慎引产；伴NST无反映型，立即剖宫产。发生在自然临产稀发宫缩时更应重视。23胎儿窘迫培训CST(－）

无LD发生，有无加速非必要条件，无特殊合并症可一周重复。假阴性率１％－２％。24胎儿窘迫培训CST(±）三种情况：

*LD偶然发生24小时内重复10-15％CST(+）

*过度应激下发生LD（解除应激）

*图形不满意（内监护可避免）25胎儿窘迫培训Dellinger(2000)898例分娩前1小时的CTG分三类：正常、应力（stress)和窘迫（distress)——变异消失，LD或重VD或BFHR≤10bpm→≥5分钟。此分类法的结果：窘迫8例（1%），正常70%，1/3为中间型。对正常结局有很好的预测价值。26胎儿窘迫培训结合我国国情下列CTG应考虑胎儿有缺氧可能。胎心基线率持续＞160bpm甚至180bpm≥10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。胎心基线率持续＜110bpm或＜100bpm≥10分钟，也应注意药物及先心疾患。胎心曲线呈正弦型，占监护时间1/3以上不伴有加速，见于严重贫血、缺氧。NST无反应型由于几率高达15-20%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步行CST，CST（+）或BPP≤6分属缺氧指征。反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。NST中可变样减速、晚减样减速或延长减速，CST中出现中-重可变减速或晚期减速占宫缩的一半以上。27胎儿窘迫培训外部刺激试验腹部手推胎儿、声响刺激（VAS）、头皮刺激（Allis钳、手指、取血小刀等）。缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（+），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的胎儿。28胎儿窘迫培训（五）、胎儿生物物理评分(BPP)五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7‰，假阳性率1.5‰。缺点：时间至少30分或以上，需熟练的专业人员操作。改良方法：NST+羊水量测定。ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。29胎儿窘迫培训（六）、胎儿头皮血气测定可纠正CTG中异常图形的假（+）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。30胎儿窘迫培训（七）、胎儿血氧饱和度正常30-70%，＜30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。（八）、胎儿头皮乳酸测定。（九）、胎儿（ECGSTAN）（十）、彩色多普勒检查胎儿血流法——脐A血流、中脑A血流（S/D、PI、RI)。（十一）、胎儿-胎盘功能测定：尿E3、E/C、SP1、HPL、……31胎儿窘迫培训处理慢性缺氧表现为FGR、AFI↓或FM↓；作出计划分娩的时机和分娩方式的决定；＜34周促胎肺成熟。急