陕西神木全民免费医疗模式调研

陕西神木全民免费医疗模式调研

一神木县实施全民免费医疗的背景神木县位于榆林市北部，秦晋蒙三省（区）接壤地带，是国家级陕北能源化工基地的核心区域。全县总面积7635平方公里，是陕西省面积最大的县，共辖15镇4乡629个行政村，总人口42万。2008年，全县实现地区生产总值290亿元，财政总收入72.27亿元，其中地方财政收入17.19亿元，农民人均纯收入达6028元，城市居民人均可支配收入达16075元。县域经济综合实力位居全国第92位，西部第4位，陕西省第1位。在经济蓬勃发展的同时，神木县积极发展各项社会事业，尤其是大力发展卫生事业。进一步深化卫生体制改革，加强公共卫生体系建设，提高医疗保障水平，不断满足广大群众医疗和健康需求。全县形成了以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的医疗卫生三级服务网络。目前，有县级综合医院11所，专科医院3所，乡镇卫生院21所，村卫生室、个体诊所401所，有卫生技术人员1636人，设置病床1600张，每千人拥有卫生技术人员3.9人，床位3.8张。形成了以公立医院为主导，民营医院为补充的医疗格局。全县的医疗市场宽松，医院形成了竞争的势头，为群众选择就医创造了一个良好的医疗环境。县域经济综合实力迅速提升，财政收入稳步增加，医疗事业迅速发展，医疗水平不断提高，医疗设施日益完善，为实施全民免费医疗提供了坚实的物质基础和有力保障。神木县城乡合作医疗的率先实施和成功推进，为实施全民免费医疗打下了良好的群众基础。2005年在陕西省的统一安排下，神木被确定为全省第二批开展新型农村合作医疗的试点县之一，全县的合作医疗参保率由2005年的81.69%上升到2007年的92%，群众受益面从2.12%提高到3.6%，基金使用率每年均保持在95%以上，2006年起首次试行了城镇居民合作医疗。合作医疗在一定程度上缓解了看病难、看病贵的问题。但是，由于合作医疗基金筹资标准人均60元额度较小，人均报销比例只能达到40%，并规定了每户报销费用3万元封顶。城乡居民因病致贫、因病返贫的问题仍得不到有效的解决，看病难、看病贵仍然是群众反映的社会热点问题，仍有数量较大的群众生活贫困，不少群众看不起病只好硬扛着，以致酿成大病；一些群众为治病花掉了积蓄，欠下外债，生活返贫。全县绝对贫穷与绝对富裕之间的差距仍然很大，在今后很长一段时期内，这种贫富差距还会进一步拉大。新型农村合作医疗不能从根本上解决农民看病难问题，以及全县贫富差距悬殊不断扩大的现状，这也是神木县下决心实施全民免费医疗，从根本上解决困难群众看病难的客观原因。全民免费医疗的实施建立在新型合作医疗的基础之上，借鉴合作医疗实施过程中的经验教训。经调查，享受合作医疗报销的患者，95%的人要求在住院报销的同时可享受门诊报销，对重危患者的家属调查则一致希望患者在住院治疗期间所产生的自费部分（营养药品、贵重治疗药品以及特殊检查和材料）可以适当比例得到报销。为了改善民生全面落实科学发展观，使改革开放成果真正惠及全县人民，彻底解决城乡群众看病贵的积弊难题。神木县通过长期的调研论证，借鉴合作医疗运作过程中的利弊，制定了覆盖城乡的全民免费医疗的相关制度，加强对定点医疗机构和经费的管理，坚持将免费医疗这一惠民政策长期、稳定开展下去，从而使广大患者丢掉无钱就医的包袱，摆脱因病返贫的困境，促进全县科学、和谐发展。二全民免费医疗具体运作模式考察（一）前期调研论证为了确保全民免费医疗工作顺利实施，神木县委于2008年1月成立了神木县康复工作委员会，委员会主任由县委主要领导担任，康复工作委员会主要负责全民免费医疗工作的政策制定、工作指导与协调，负责全民免费医疗基金管理使用等工作。全民免费医疗设想开始以来，县政府官员亲自下乡镇走访，走访贫困家庭和大病患者的家庭，了解他们贫困的原因和因病返贫的一些问题，听取对开展全民免费医疗的意见和建议。为将全民免费医疗工作持续健康、有序、扎实地推进，县康复委员会办公室开展了为期一年零三个月的调研论证工作。调研工作一方面进行技术评估，经费测算。主要以资金费用测算为主，调查了2005年、2006年、2007年神木全县医药费用状况和相关数据，并计算出2009年全县医药费用的大概需求。另一方面是集思广益，健全制度。调研工作者通过各种渠道查看了国内外相关信息，走访了130多个医药单位和16个部门以及部分村、镇和企业，对实施全民免费医疗情况和部分群众进行座谈，听取群众的意见和建议，做出了免费医疗实施后的运行预测分析，并对实施免费医疗可能出现的问题作了充分估计。全县多次召开会议，听取社会各个阶层的意见，征询全社会对全民免费医疗政策的意见。经过充分的调研论证，最终确定了实施全民免费医疗这一深受广大人民群众欢迎、合乎县情、顺乎民意的惠民政策。（二）制定全民免费医疗相关政策在充分调研论证的基础上，神木县制定了《全民免费医疗实施办法》和《实施细则》，并向社会各界广泛征询意见和建议。同时，还出台了《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于慢性病门诊治疗的有关规定和评审标准》、《关于做好神木县全民免费医疗统计信息工作的通知》、《关于神木县全民免费定额付费办法的规定》等一系列相关制度。根据全民免费医疗的规定，全民免费医疗的对象为神木县范围内的干部职工和城乡居民，具体包括党政机关和事业单位的干部职工，国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中神木籍户口的职工，神木籍户口的城乡居民。全民免费医疗资金来源主要由县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的基金、社会募捐的资金以及县财政拨付的资金组成。为了让广大群众充分了解和掌握全民免费医疗政策，神木县印发了《全民免费医疗人人知》手册和《神木县全民免费医疗规定和程序》，组织乡村干部发放到每村每户，并深入到农村集市、田间地头和农户家中，详细讲解全民免费医疗政策和规定。同时，对医务人员进行免费医疗业务培训，使他们充分熟悉和掌握全民免费医疗政策规定，配合全民免费医疗业务开展。（三）强化管理，完善制度为了全面落实全民免费医疗政策，保证各项工作科学管理，规范运行，神木县结合实际制定了《神木县全民免费医疗具体操作规程》，对全民免费医疗的宣传工作、资金筹措、定点医院监管、医疗费用控制、运行监督等方面做了进一步的精细化管理。一是住院管理。实行住院起付线和封顶线办法，即乡级定点医院起付线为200元/人次，县级定点医院400元/人次，县外定点医院3000元/人次。起付线以下部分由患者自付，超过起付线范围内金额，县内定点医院按照管理办法给予全免，县外定点医院除各种检查外，按70%给予报销。每人每年报销封顶为30万元。另外，对一些特殊病种报销也进行了规定，如血费、特殊检查费报销90%；营养药费报销80%；特殊材料国产的报销90%，进口的报销70%。二是门诊管理。对参保城乡居民每人每年设立100元的门诊医疗卡，资金可以自由使用，也可结转下年度使用。老红军、离休人员、二等6级以上伤残军人门诊医疗费用（定点医院）全额报销。三是实行门诊慢性病定额报销。规定了23种常见门诊慢性病实行每年限额报销。四是实行单病种定额报销。规定了30种单病种定额报销，严格控制医疗费用不合理增长。（四）严格监管，优化服务为了加强参保患者入院审查、住院治疗、出院报销等各个环节的管理，神木县对医疗机构实行定点动态管理制度，通过自愿申请、组织考核、社会公布的方式，确定了49所定点医疗机构和药店，这些定点医疗机构和药店基本上可以满足参保患者的就医需求。各定点医疗机构在坚持“三准确”（诊断准确、划价准确、结算准确）、“四个不”（在保证患者救治的前提下，能用国产药就不用进口药、能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查）和“五合理”（合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理转诊）的前提下，人均住院费、药品所占比例、检查阳性率、日均住院费用等均不得超过规定指标。县政府对定点医疗机构按月进行考核，对考核结果分别予以奖罚。通过对规定指标的严格考核，控制医药费用不合理增长，防止医疗资源的浪费。免费医疗手续办理是整个工作运行的关键环节之一，只有简单易行、方便快捷地为广大患者办理医疗手续，避免让群众多跑路，才能真正使这一项惠民政策落到实处。在实施过程中，各定点医院严格执行住院费垫付和“直通车”报销制度。参保患者入院后医药费先自行垫付，出院时在手续完备的情况下，由各定点医疗机构当天进行核算，进行报销。县合疗办选派素质高、业务强的人员进驻各定点医疗机构，进行现场指导和监督。同时，为了使监督工作与免费医疗实施全过程同步进行，神木县专门成立了“全民免费医疗检查大队”，由监察局负责日常监督工作。为了保证基金使用安全、有效，严格实行“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的封闭运行模式，积极落实公示告知制度。每月向社会公布各定点医疗机构和药店相关疾病费用和人均住院费用、门诊费用、药品费用等信息。各经办机构、定点医疗机构和药店均设立了意见箱，公布了举报电话，畅通监督渠道，接受广大群众和社会各界监督。每季度开展一次满意度测评，并组织有关专家采取“个案查合理、综合查指标”的办法，对各定点医疗机构的服务质量及免费医疗整体运行情况进行量化考核、综合评比。对超过控制标准的定点医疗机构及时给予书面告诫并限期整改，对整改不到位的不予支付报销款项，情节严重者取消定点资格。三神木全民免费医疗模式分析与诊断从2009年3月1日全民免费医疗实施以来，截止到7月底，全县累计报销住院患者13720人，县境内12791人（其中县级医院11005人，乡镇卫生院1786人），县境外929人。累计报销医药费5640万元，月均1128万元。县级医院人均住院费为4170元，日均住院费用375元，人均报销3525元，报销补偿率达84%，药品所占比例51.8%。乡镇卫生院人均住院费用为994元，日均住院费用117元，人均报销772元，报销补偿率77.6%，药品所占比例82.4%。从5个月的数据统计分析来看，目前全民免费医疗运行平稳良好。（一）对神木全民免费医疗的基本看法实施全民免费医疗制度是一项探索性的工作，是一项涉及面广、制约因素多的复杂的社会系统工程。作为一项全新的制度，免费医疗实施过程中还存在许多不尽完善的地方，但确实是一项务实的惠民工程。任何一个全新的、探索性的政策，都不可避免地会在实施初期出现问题。要解决这些问题，需要一段的时间观察、分析，才能有针对性地解决问题。神木县探索实施全民免费医疗以来，在全国引起了广泛关注，人们对这一政策的褒贬不一，有人怀疑有人批评，甚至许多人认为免费医疗是“大跃进”、跑步进入共产主义，认为是“钱多了没处花”，但政府拿钱解决老百姓长期以来看病难的惠民政策，得到了当地广大人民群众的热烈欢迎。神木这项影响深远的全民免费医疗保障制度用最大认同、最可操作的方式推进医改，让当地人人享有福利性质的公平、统一的医疗服务，是广大患者尤其是重症患者及家属的福音。对比新医改方案，无论是从深度还是胆识上，神木人走得更远，打破了人们的心理预期，这一具有里程碑意义的惠民工程，为我们如何在新医改方案的实施过程中，真正体现公共医疗的福利性质，起了先行和借鉴作用，代表着新医改的最佳走向。通过半年时间的运行分析，目前，全县人民住院人次较去年同期增长了20%～30%左右，人均住院医疗费用较去年同期基本相同。从住院人群看，农村居民占93.5%，干部职工占6.5%。广大农民群众是这一惠民政策的直接受益者，从根本上解决了看病难、看病贵的问题；从费用支出上分析，目前的各项费用支出同之前的调研预测数字基本相符，没有超出政策制定者的心理预期；从各项规定指标来看，各项指标基本在政策控制范围之内。可是神木县全民医疗保险新体制的积极探索才刚刚上路，没有成熟的经验可以借鉴，在实施过程中难免存在着许多不尽完善的地方。无论是在促进社会公平，提高社会资源的使用效率，还是在完善制度建设上，神木县都有极大的改善空间，政策的完善还需要经过实践的不断检验。基于半年时间的运行，我们可以对全民免费医疗政策作出基本的判断，对这样一项惠及当地老百姓的初生政策我们应该给予大力支持和肯定，也有责任进行监督。我们期待神木县的决策者在自身财力雄厚的基础上，全面借鉴发达国家成熟的经验，打造出一个相对良好的医疗卫生体制，为全国的新医改树立一个标杆。（二）全民免费医疗运行中存在的问题1.全民免费医疗的推行带来了新的医疗道德风险全民免费医疗制度推出之初，就有大量求医者来到县内7家定点医院就医。据神木县卫生局统计数据，全民免费医疗实施的第一个月，各定点医院累计接受住院患者2070人，报销医疗费960万元，第二个月报销1270万元。其中3月下旬到4月上旬住院病人达到高峰，和同期相比增加了30%。有人认为，神木全民免费医疗制度打开了无止境的需求闸门，每一个消费者都可以不支付或者极低支付就获得消费的权利，这就为公众形成道德风险提供了可能，造成了突如其来的庞大求医潮。由于神木县在起付线和封顶线之间的医药费用，没有设定自付率。一些原本存在于公务员中的“过度医疗”现象，现在也开始波及全民。大量的求医者涌入县级定点医院，高额的医疗费也超乎政府的预测，使得医疗体系疲惫不堪，对病人治病就医造成了新的障碍和困难。在“免费”的激励下，免费医疗保险的供方会存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，其结果会带来财力不济，无以为继，最终可能导致这项政策不能坚持下去。由于疾病治疗的不确定性，在诊断界限不明确的情况下，为了增加治疗的确定性，减少医疗技术事故的风险，医生往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，反正定点医院，政府埋单。同时，疾病治疗的不确定性使得医疗服务的价格与质量难以比较，这也容易使医生产生短期行为，只看重现阶段利益，而忽视了其未来收益，这样就为产生医疗保险供方道德风险提供了可能。2.定点医院的医疗服务体系不完善，医疗水平不高，医护人员的服务意识、服务态度有待加强改善免费医疗实施后，民众可以享受大体上的免费医疗，但是伴随免费医疗出现的医疗机构的医疗水平低，服务意识不强，服务态度差，服务能力不足的问题严重制约了免费医疗的服务质量。神木县百姓对医院和医务人员意见反映较大的主要表现在医生的职业道德和医护人员的服务态度方面。有限资源高度竞争，求医潮规模庞大，病床成了稀缺品，掌握有限资源的利益相关者变成众人追逐的目标，拉关系、讲人情，催生新的腐败，同时定点医院人满为患，影响高端医疗服务质量。神木县本身作为一个县级地区，优秀医疗资源缺乏，高水平的专科医院和医疗人才为数不多。医疗机构过分追求经济利益，“以病人为中心”的服务理念没有认真落实，忽视对病人的人文关怀；部分医护人员职业道德观念淡漠，工作责任心不强，专业技术不扎实，为经济利益，开大处方、滥检查，出现了漏诊、误诊现象，贻误了病情，给病人带来伤害。3.亟须加强对医院用药目录和住院报销的监督约束，避免医疗资源浪费免费医疗实行的是住院报销起付线制度，规定起付线以下由个人支付，超出的部分则由政府全额埋单。按实施细则规定，起付线标准为，乡镇医院、县级医院和县境外医院，分别为每人每次200元、400元、3000元。因此，许多患者心理出于自利本能，通常倾向于提高治疗费用。随着价格门槛的降低，各医疗定点医院人满为患，一些病情好转甚至治愈的病人不肯离院，使得医院无法为急需住院治疗的病人提供床位，“看病难”甚于以往。据了解，神木的报销标准是陕西省医保药物目录，共涉及西药991种，中药622种。除了少数营养药之外，绝大部分药品都能得到报销，这就导致过度报销的现象普遍存在。4.全民免费医疗增加了地方政府财政压力，对合理利用资源与确保政策的可持续性提出了严峻挑战全民免费医疗实施以来，神木县地方财政压力大增，大量患者涌入医院，病床爆满，已痊愈患者不愿出院，而重病患者反而无法及时住院，造成病床极度短缺等问题，神木财政的支付大于预期的成本。在“全民免费医疗”模式运行的首月，财政报销总额达到960万元左右，导致医疗资源的严重浪费和效率低下。神木模式是政府基于自身雄厚财政实力做出的一种增加医疗投入和医疗保障力度的尝试，在缺少完善的公平与效率有机结合的付费机制下，实行“全民免费医疗”存在可能会带来财政方面无以为继的后果。另外，资源型城市的一些痼疾已经在神木初现端倪。神木县政协委员会2006年的一项调查报告称，该县煤炭资源开发利用过程中资源保护意识淡漠，浪费严重，环境治理滞后，污染严重等一系列问题日益凸显。而且相当一部分企业受利益驱动，长期超设计能力开采，大大缩短了矿井和矿区的服务年限。无节制地煤矿滥采，已经危及未来神木经济发展的根基——煤炭资源安全。如何维系现有的医疗保障水平，使政策得以持续发展，需要相关部门深入思考。四完善全民免费医疗的措施神木免费医疗政策实施还不到一年的时间，其中还有许多有待完善的地方，可以采取以下措施进一步完善和落实政策，促进全民免费医疗朝着更加健全的方向发展。（一）完善医院的各项管理制度，逐步建立现代医疗卫生体系在政府加大投入，改善全民医疗福利的契机下，医院首要的是应完善各项管理制度，努力提高医疗服务水平，改善服务态度。医院、医务人员要强化“以病人为中心”的服务宗旨，树立正确的行业精神，改善服务态度，对患者进行身体、心理、社会全方位的整体医疗和护理。同时，要加强制度建设，建立医患双方费用滥用的约束机制，克服医患双方存在的道德风险。神木医疗保险制度存在的第三方付费模式，缺乏对医患双方的费用滥用的约束，大大增加了政府的医疗负担。对于政策执行过程中出现的新问题，政策制定者需要重新评估。可以考虑引入一些机制，约束患者和医院。首先，引入一定的自费率。世界上许多实施全民公费医疗或全民医疗保险的国家和地区，为了控制医药费用的增长，都设有民众的自付比重。让患者承担一部分费用，以此向患者提供一种约束机制，约束他控制住院时间，并通过他来控制医生、医院的行为。其次，发展社区医院，增加医疗卫生服务的供给，分流定点医院的职能。要求免费医疗的受益者必须在社区卫生服务机构接受普通门诊的定点首诊，然后由社区服务站，将病患合理地分配到医疗体系的其他部分。再次，引入中介组织，比如强制个人购买医疗保险，而医疗保险市场是竞争性的，由它们来约束医院。最后，制定慢性病政策。鼓励一些慢性病、小病患者到门诊治疗，对难以在短期治愈的慢性病，如糖尿病、高血压等，可以规定这些病人申请慢性病门诊报销，以缓解现有医院的住院压力，从而确保大病、重病患者能及时住院治疗。进一步体现制度的公平性、合理性，确保政策真正惠及全民。（二）组建全民免费医疗信息网络管理中心，提高免费医疗管理水平和效率组建全民免费医疗信息网络管理中心，实行免费医疗信息化、网络化管理，可以通过网络来管理全市居民的缴费、就诊、报销等资金运作的各项资料。既可以增加资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又可以避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便医疗费用结报，减少了广大患者的往返奔波之苦。同时实时、全面、准确的信息，在简便患者就医审核报销工作的同时，简化了报销流程，为广大群众提供了很大的方便。把全县的整个信息资源整合在一个网络系统内，通过网络系统使城乡医疗资源全部连接起来，使各个医疗机构全部连接起来，通过整合，把医院的管理、病人的管理、居民健康档案的管理以及今后的城镇居民和医保等相关信息都统一到一起，使病人到医院可以充分享受到他的健康资源，医务人员可以在这个信息系统内为病人提供最方便最快捷的诊疗服务。广大城乡居民到任何一家定点医院看病，医务人员通过刷卡就能及时查询到患者的身体状况、健康资料、家庭病史等信息，为患者临床诊疗提供方便。组建全民免费医疗信息网络管理中心有利于提高全民免费医疗的管理水平和工作效率，有利于加强医疗机构监管，有利于方便患者结算医药补偿费用。（三）进一步加强药品监督管理，规范用药目录，建立健全药品监督管理体系从前一阶段免费医疗实践来看，用药过度报销是存在的一个突出问题，是产生新的医疗道德风险的温床。地方政府亟须进一步修订完善用药目录，加强对定点医疗机构的用药监管力度。制定全民免费医疗基本药品和诊疗目录，严格规定目录外药品和诊疗费用占总医药费用的比例，并实行病人审核签字制；严格控制定点医疗机构平均住院费用、平均门诊费用的上涨幅度，控制定点医疗机构收入中药品收入所占的比例。重视和加强中医药和民族医药的应用，应将符合条件的中医医疗机构列入定点医疗机构范围，将适宜的中药和中医药诊疗项目列入合作医疗基本药品和诊疗目录，满足农民对中医药和民族医药的需求。探索建立符合实际的全民免费医疗服务项目规范和医药价格标准。加强药品监督管理，建立健全药品监督管理体系，加大对药品批发企业、零售企业、农村牧区药品质量和购销渠道的监督检查，积极开展对制售假劣药品、过期失效药品（含医疗器械）违法行为的专项治理，建立和完善举报投