外科学教学课件：第十二章 创伤

1第十二章创伤

Trauma2第一节概论3创伤？

创伤是指机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。4一、概念和分类按致伤因素分烧伤冻伤挤压伤刃器伤火器伤核放射伤毒剂伤复合伤5按受伤部位分颅脑伤颌面部伤骨盆伤脊柱脊髓伤四肢伤多发伤颈部伤胸背伤腰腹伤6同一致伤因素，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤多发伤7多处伤：同一脏器或部位有两处以上的损伤胸腹联合伤：同一致伤因素同时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，其中包括膈肌损伤8两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤复合伤9开放伤闭合伤按伤后皮肤完整性分Openinjurycloseinjury10开放伤擦伤abrasion撕裂伤laceration切割伤砍伤刺伤11闭合伤挫伤挤压伤扭伤震荡伤关节脱位、半脱位闭合性骨折、内脏伤12按伤情轻重分轻伤中伤重伤局部软组织伤，暂时失去作业能力，可坚持工作，无生命危险，只需小手术广泛软组织伤，四肢开放骨折、挤压伤丧失作业和生活能力，无生命危险，需手术危及生命或治愈后有严重残疾13创伤评分院前指数Pre-hospitalindexPHI创伤指数TraumaindexTI简明损伤定级AbbreviatedinjuryscaleAIS损伤严重程度评分InjuryseverityscoreISS14二、病理局部反应全身反应15局部反应组织结构破坏细胞变性坏死微循环障碍病原微生物入侵异物存留16全身反应神经内分泌系统改变代谢改变17神经内分泌系统改变下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴交感神经－肾上腺髓质轴肾素－血管紧张素－醛固酮18代谢改变分解代谢基础代谢率↑高血糖高乳酸高游离脂肪酸高酮体负氮平衡1920创伤的愈合1、Ⅰ期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。

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伤口经缝合后，边缘整齐、对合良好，愈合只有少量疤痕组织。一期愈合22

伤口较大（未作处理）或并发感染，通过肉芽组织增生及伤口收缩达到愈合，愈合时间长，外观、功能不及一期愈合二期愈合23影响创伤愈合因素全身因素局部因素伤口感染异物存留局部血循障碍局部制动不足包扎或缝合过紧营养不良细胞增生抑制剂免疫功能低下全身严重并发症24创伤的主要并发症1、感染(infection)2、休克(shock)3、水、电解质、酸碱失衡(Water-Electrolyte、acid-basedisturbance)4、脂肪栓塞(fatembolismsyndrome)5、器官组织功能不全(MODS)6、凝血功能障碍(coagulopathy)7、应激性溃疡(stressulcer)25

临床表现1、

疼痛2、

出血3、

肿胀4、

畸形5、

功能障碍6、

昏迷7、

生命征改变26第二节创伤的诊断和治疗271、病史2、查体（全身、局部）3、辅助检查28病史受伤情况伤后表现及演变过程伤前情况29全身查体局部30311、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。2、检查：要简捷、准确，勿遗漏3、注意：

(1)隐蔽处,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道损伤

(2)不出声的安静病人,如休克、昏迷病人4、观察:

诊断不清时应留观察，待诊处理。创伤检查的注意事项32创伤的处理33创伤救治三个阶段三个要素三个环节急诊室创伤手术室创伤监护病房（TICU）院前急救院内救治康复治疗

通讯联系网络交通运输系统抢救治疗组

34现场的救护“第一目击者”第一反应呼救尽早求救“120”

准确通报地点人数伤情联系电话判断环境安全非常重要保证救护人员和患者安全验伤伤者人数伤情程度及时识别轻重缓急急救抢救生命修复创伤保留其功能创造条件抢救等援助医院35验伤与颜色标记卡绿色—

轻伤员

意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗；黄色—

重伤员

需手术治疗，但可拖延一段时间；红色—

危重伤员

因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者黑色—

死亡36现场救护原则脱离致伤区迅速检伤分类：

绿（轻）黄（重）红（危）黑（死）先救命后治伤，先救重后救轻，先止血后固定急危重症就地抢救，必要处理后转运移交相应处理区科学搬运，避免二次损伤相关医疗护理文件记录院内联系：准备接收分流病人37多发伤的诊断基本要求：简捷不耽误全面不遗漏38迅速判断伤员有无威胁生命的征象。“CRASHPLAN”指导原则：C:CardiacR:RespiratoryA:AbdomenS:SpineH:HeadP:PelvisL:LimbA:ArteriesN:Nerves一看(神志、面色)、二摸(脉搏、肢体温度)三测(血压、尿量)、四问(受伤经过)。多发伤的诊断39现场急救ABCDE法则airwaybreathingcirculationDisabilityexpose40创伤救护五大技术通气止血包扎固定搬运41通气对有窒息、紫绀者，应迅速解开其衣领，清除其口咽部异物、血块和分泌物等窒息情况。舌骨或下颌骨损伤后舌体失去支持而后坠者,应及时将舌体牵引固定于口外。上颌骨水平型离断伤,向下压迫呼吸道,应采取吊颌等方法将上颌骨复位,作临时性固定。舌、口底、软腭、咽喉部水肿压迫气道,可进行气管切开。无条件时可用粗穿刺针经环甲膜入气管使之通气42止血43动脉出血：

血液鲜红色,自伤口向外喷射或随心脏收缩一股一股地冒出,速快量多静脉出血：血液暗红色自伤口涌出速度缓慢量中毛细血管出血：

血液由鲜红变暗红自伤处像水珠流出或渗出能自凝止血出血分类－根据出血血管44出血分类－根据出血部位外出血：血液从外伤的创口流出,可以看见,很易辨别。这是现场必须处理的紧急情况内出血：即体腔内出血,一般需要专业人员来处理45止血方法指压法加压包扎法填塞法止血带法46指压法适用于：头部四肢出血应急方法：利用大拇指的压力将出血伤口的供血动脉压向骨骼特点：因四肢动脉有侧支循环，止血效果有限，难以持久47各部位的指压止血法48压迫颞浅动脉压迫肱动脉压迫指动脉压迫股动脉49加压包扎法适用于：小动脉和静脉损伤出血方法：先用灭菌纱布或覆料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压包扎要点：压力要均匀，范围应够大。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。50加压包扎止血时要注意123开放性骨折伴出血时，不可将骨折的断端回纳

加压包扎时打结的结头不可打在伤口上加压包扎时不要太紧，防止组织因缺血坏死51敷料盖伤口绷带包扎检查血运加压包扎止血法52填塞止血法适用于：肌肉、骨端出血方法：先用1～2层大无菌纱布铺盖伤口，以纱布条或棉垫或绷带充填其中，再加压包扎特点：止血不够彻底，可能增加感染机会53止血带法适用于：四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况材料：充气式止血带，副作用小。紧急情况下：橡皮管、三角巾、绷带54保护伤口减少污染压迫止血固定骨折、关节和敷料止痛目的包扎55包扎常用材料绷带三角巾四头带就地取材：包袱布、手绢、衣服等56绷带包扎法手部8字包扎前臂螺旋包扎57头部帽式包扎58腹部包扎全腹部侧腹部59肩部包扎胸背部包扎60包扎技术：割伤、剌伤、枪伤、挫裂伤纱布、胶布创口贴、绷带、三角巾、网套要求：从肢体远心端向近心端包扎，防止静脉瘀

血，肢体末端应外露，以便观察血运情况。

应保持肢体于功能位置，松紧适宜。61固定

现场抢救中，对骨折或疑为骨折的病者，应作固定以防止骨折断端活动引起的新损伤，减轻疼痛，预防休克。62颈椎固定63固定小腿骨折夹板固定小腿骨折健肢固定64固定前臂骨折夹板固定肱骨骨折夹板固定65固定大腿骨折夹板固定大腿骨折健肢固定66动作轻巧、安全、有效、减轻痛苦，减少损伤。先作好止血、包扎、固定后，再转运。移动病人时注意保护受伤部位的，要注意托好病人头、肩、背、腰、臀及下肢。做好转运前的准备工作，对各种导管、急救仪器保护好并固定安全放置。转运过程中随时观察病情。搬运在平地、上下坡、上下楼梯应趋于水平状态多人搬运或抬起担架时要注意统一口令统一行动.

病人搬运要求67搬运方法背－背伤员匍匐前进，或用背带加短木，让伤员骑在其上，然后背走夹－夹持伤员侧身前进拖－用大衣、雨衣等包裹伤员，拴绳索或皮带于腋下，拖拉运走抬－双人徒手抬送伤员架－就地取材制成临时担架，搬运伤员68单人搬运搀扶式抱式背式69搬运颈椎伤单人拖运70双人搬运椅式平托式71多人平卧托运法72搬运73搬运脊柱脊髓损伤翻身脊柱脊髓损伤搬运74闭合性创伤的治疗浅部软组织挫伤物理治疗骨折脱位复位制动75RICE疗法resticecompressionelevation76PRICE疗法resticecompressionelevationprotect77开放性创伤处理78清洁伤口cleaningwound污染伤口contaminatedwound感染伤口infectedwound

伤口的分类79清洁伤口

无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合80污染伤口

伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合81感染伤口

已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。82清创术debridement83

*目的：清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，变污染伤口为清洁伤口，促使愈合。*清创时机：争取在伤后6-8小时内清创。84

清创步骤

1.根据伤情选择麻醉方法

2.覆盖伤口，清洗伤口周围组织

3.取出异物、血块及脱落组织，冲洗伤口

4.常规消毒铺巾

5.修整创缘，扩大伤口（p.r.n）

6.由浅及深，切除失活组织，清除血肿、凝血块及异物，修复损伤组织。85

清创步骤

7.彻底止血

8.再次用双氧水、生理盐水和稀释活力碘反复冲洗伤腔，可用脉冲冲洗器。

9.缝合伤口或用VSD覆盖伤口

86contractility判断损伤肌肉活力的方法4C◆colour◆consistency◆capacitytobleeding◆87肌肉注射T.A.T破伤风抗毒素，T.A.T过敏者，肌注破伤风免疫球蛋白88负压封闭吸引技术（VSD）Vacuumsealingdrainage污染重、感染、皮肤缺损的创面用于899091损伤控制性手术DamageControlOperation简称DCO损伤控制外科DamageControlSurgery简称DC