癌性疼痛及其规范化治疗义

关于癌性疼痛及其规范化治疗义第1页，共77页，2023年，2月20日，星期五癌痛概述癌性疼痛治疗现状癌性镇痛治疗指南和原则特殊类型癌痛的处理阿片类药物的不良反应鉴别处理内容第2页，共77页，2023年，2月20日，星期五疼痛定义

疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。（IASP，1979）疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验第3页，共77页，2023年，2月20日，星期五癌痛的定义和治疗的重要性癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好第4页，共77页，2023年，2月20日，星期五癌症疼痛现状调查据世界卫生组织统计每年新发癌症患者每年癌症死亡人数每年癌症疼痛人数世界1000多万600多万500多万中国180多万140多万100多万第5页，共77页，2023年，2月20日，星期五癌痛的原因癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%第6页，共77页，2023年，2月20日，星期五50％以上的癌症病人

——疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70％的在家和60％的住院病人

——临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨25％的癌症病人

——带着剧烈疼痛的折磨而离世

我国癌痛治疗的现状1982年WHO提出：2000年让全世界的癌症患者不痛第7页，共77页，2023年，2月20日，星期五我国癌痛治疗的现状1多数地区癌痛治疗处于普及阶段34普遍存在止痛治疗不充分现象临床医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据234第8页，共77页，2023年，2月20日，星期五癌痛控制不理想的原因患者的依从性差——历史因素医生对癌痛的管理欠规范——专业教育方面的不足，包括对疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏管理部门——政府政策与西方国家截然不同的价值观——不愿就诊，费用对成瘾性和副反应的危惧第9页，共77页，2023年，2月20日，星期五癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）第10页，共77页，2023年，2月20日，星期五贯彻癌症止痛存在的问题

因素：担心药物成瘾担心不良反应重视不足担心药物流失缺乏知识方法

被调查人数2265811825807832

%46.016.529.117.527.4

中国癌症疼痛现状调查报告2005第11页，共77页，2023年，2月20日，星期五癌痛知识教育

内容：是否参加过癌痛培训医学院校工作后参加过未参加过受过教育受过教育

被调查人数731731215215%37.062.78.923.0

中国癌症疼痛现状调查报告2005

第12页，共77页，2023年，2月20日，星期五899位患者对止痛药物的经济承受能力

药费报销情况%患者经济承受能力%

全部报销15.2不成问题11.7部分报销51.4基本可负担39.3完全自费31.1困难或非常困难49.1其他2.2

中国癌症疼痛现状调查报告2005第13页，共77页，2023年，2月20日，星期五慢性疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：

消除疼痛是基本人权

painreliefisabasichumanright2002年第十届世界疼痛大会：

疼痛是人体第五大生命体征现代疼痛治疗的新观点第14页，共77页，2023年，2月20日，星期五癌痛的评估原则相信患者主诉常规评估量化评估全面评估动态评估癌症三阶梯止痛指导原则2002

内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史第15页，共77页，2023年，2月20日，星期五疼痛性质第16页，共77页，2023年，2月20日，星期五疼痛的评估疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸第17页，共77页，2023年，2月20日，星期五评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛第18页，共77页，2023年，2月20日，星期五评估疼痛程度的分级法

VRS法（患者主诉简易分级法）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）第19页，共77页，2023年，2月20日，星期五评估疼痛程度的分级法目测（视觉）模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度

无痛（0）轻度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）“请标出您认为的疼痛程度”无痛最剧烈疼痛0

1

2

345678910第20页，共77页，2023年，2月20日，星期五评估疼痛程度的分级法疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情第21页，共77页，2023年，2月20日，星期五

癌痛治疗手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法,中西医结合疗法慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005

第22页，共77页，2023年，2月20日，星期五WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％强调癌痛治疗的综合性，并以药物为主，不排斥有创的神经阻滞等方法治疗一些非常难治性的疼痛，但是毕竟是塔尖上很少的一部分。第23页，共77页，2023年，2月20日，星期五以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的

规范化癌痛治疗第24页，共77页，2023年，2月20日，星期五规范化疼痛处理

(GoodPainManagement，GPM)GPM的目标：持续有效地缓解疼痛

无不可接受的副作用最大限度地减轻心理负担尽量控制躯体症状（药物不良反应）最大限度地提高生活质量使用方便依从性第25页，共77页，2023年，2月20日，星期五三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则第26页，共77页，2023年，2月20日，星期五改良后的癌痛阶梯治疗方案一线药物二线药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛扑热息痛阿司匹林±辅助性药物阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）

±NSAIDs±辅助性药物椎管内使用阿片类±可乐定±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静第27页，共77页，2023年，2月20日，星期五口服是人类摄入物质的最佳途径 -简单、经济、易于接受口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖 -更易于控制和更有自主性口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方便;患者依从性好不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法遵循三阶梯治疗原则-1第28页，共77页，2023年，2月20日，星期五WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径

(摘自：最新姑息医学牛津教科书）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)口服—癌痛治疗的首选给药途径第29页，共77页，2023年，2月20日，星期五按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应（天花板效应）强阿片类药物剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。

遵循三阶梯止痛原则-2第30页，共77页，2023年，2月20日，星期五.

NSAID镇痛药物日用剂量上限药名剂量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

对乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

双氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h<400mg

非诺洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg非甾类药物的封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应

第31页，共77页，2023年，2月20日，星期五按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。目的——使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱

遵循三阶梯止痛原则-3第32页，共77页，2023年，2月20日，星期五即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药遵循三阶梯止痛原则-3第33页，共77页，2023年，2月20日，星期五按需给药与按时给药疼痛比较

PRN给药方案持续预防疼痛疗法过量

镇痛

疼痛

遵循三阶梯止痛原则-3需要新的药量第34页，共77页，2023年，2月20日，星期五遵循三阶梯止痛原则-4有效控制癌痛剂量要因人而异药代动力学差异药效学差异药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素耐受性药物反应的个体差异剂量个体化第35页，共77页，2023年，2月20日，星期五遵循三阶梯止痛原则-5注意具体细节：目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果从小剂量开始最适药物，最适剂量第36页，共77页，2023年，2月20日，星期五

中国市场上常见的镇痛药分级第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针第37页，共77页，2023年，2月20日，星期五美施康定®

美施康定®是全球第一个硫酸吗啡控释片诞生于1980年，为“WHO癌症三阶梯止痛原则”的推出及

实施奠定了坚实的物质基础

WHO推荐的重度癌痛治疗的金标准用药全球应用最广泛的12小时强效镇痛药之一国内1994年产品上市，已帮助几百万癌痛患者解除疼痛美施康定®是全球知名品牌，二十余年临床成功应用经验第38页，共77页，2023年，2月20日，星期五美施康定®:完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则第39页，共77页，2023年，2月20日，星期五美施康定®:完全符合癌痛治疗目标

第40页，共77页，2023年，2月20日，星期五奥施康定®

（盐酸羟考酮控释片）速效+长效：30分钟起效，持续12小时剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制血药浓度平稳，需要处理的爆发痛少,不良反应少从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治疗的难题第41页，共77页，2023年，2月20日，星期五奥施康定®:采用独特的“ACROCONTIN™”控释技术快速起效持续起效羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定®第42页，共77页，2023年，2月20日，星期五国外奥施康定循证研究结果PanH

et

al.ClinDrugInvest2007;27(4):259–26791.7%的患者在服用奥施康定后可以在1小时内控制疼痛第43页，共77页，2023年，2月20日，星期五国内奥施康定循证研究结果所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS<4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。41.3%的患者第1天即可达到剂量滴定稳态79.1%

的患者2天以内达到剂量滴定稳态91.7%的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259–267第44页，共77页，2023年，2月20日，星期五疼痛辅助药物抗忧郁药常用药物：阿密替林、丙咪嗪、多虑平、麦普替林等剂量：10~25mg/日，睡前顿服每隔数日可增加10~25mg，在达到150mg/日后维持使用1~2周，极量300mg/日注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周出现口干时表明药量已足，用药期间应密切注意其并发症（抗胆碱、奎尼丁样作用）的出现第45页，共77页，2023年，2月20日，星期五疼痛辅助药物抗痉厥药常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠，国外

多加巴喷丁（gabapentin）注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周长期应用本类药物会引起肝、肾、胃肠道及造血系统功能异常,故应在密切监测下应用或交替使用第46页，共77页，2023年，2月20日，星期五疼痛辅助药物皮质类固醇常用药物：地塞米松注意：应用不当，会产生严重后果被称为“危险的灵药”NMDA(N–甲基–天门冬氨酸)受体拮抗剂药物：美沙酮，氯胺酮第47页，共77页，2023年，2月20日，星期五

未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物（疼痛治疗#1）第48页，共77页，2023年，2月20日，星期五阿片类药物耐受患者的疼痛处理

（疼痛治疗#2）

第49页，共77页，2023年，2月20日，星期五吗啡剂量滴定方法第50页，共77页，2023年，2月20日，星期五即释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h

解救量＝吗啡即释片第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤3，改用等效量控释制剂7-10分50%-100%4-6分25%-50%1-3分≤25%第51页，共77页，2023年，2月20日，星期五缓释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤3，改用等效量控释制第52页，共77页，2023年，2月20日，星期五芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同时口服即释吗啡10mgq4h×2次解救量＝吗啡即释片2.5—5mgq2-4h第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤3，改用等效量控释制剂第53页，共77页，2023年，2月20日，星期五硫酸吗啡控释片剂量滴定方法初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般MST10～30mg开始，每12小时服药1次。

当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST

的用量当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3

按应按30%-50%增加剂量每24小时调整剂量1次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate第54页，共77页，2023年，2月20日，星期五

阿片类药物的转换原则频繁换用镇痛药物导致患者疼痛控制时好时坏，缺乏长期性、稳定性坚持有效不换药原则剂量调整不能过于随意，需要滴定最佳选择：能够长期使用，稳定有效第55页，共77页，2023年，2月20日，星期五三大阿片类药物之间的剂量转换硫酸吗啡缓释片（毫克/12小时）芬太尼透皮贴剂（微克/小时）羟考酮缓释片（毫克/12小时）302515-20605030-40

羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍2010NCCN成人癌痛临床实践指南第56页，共77页，2023年，2月20日，星期五药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)＝1:6.5羟考酮10mg

吗啡(口服)：羟考酮(口服)＝l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收)

芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量＝1／2×口服吗啡mg／d剂量阿片类药物剂量换算表第57页，共77页，2023年，2月20日，星期五突破性疼痛（BTP）的处理基础疼痛平均疼痛时间>12小时/日突破性疼痛在基础疼痛之上出现瞬间增强的疼痛，达中等强度以上突破性疼痛的类型突发性偶发的(可预测)用药量达极限 治疗BTP的用药量10-15%of24hrdose

BTP应控制在3次以内。第58页，共77页，2023年，2月20日，星期五骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。第59页，共77页，2023年，2月20日，星期五骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗－－局部阿片类止痛药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药辅助性药放射性核素固定术化疗－－化疗敏感肿瘤第60页，共77页，2023年，2月20日，星期五骨转移疼痛的药物治疗

骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。第61页，共77页，2023年，2月20日，星期五双膦酸盐类药物骨转移抑制剂抑制破骨细胞活性减少骨质吸收分类不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功能损害、颌骨坏死、食管癌、消化道反应等第62页，共77页，2023年，2月20日，星期五癌症疼痛控制的标准疼痛缓解的评定：分为四级完全缓解(CR)：治疗后完全无痛部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻第63页，共77页，2023年，2月20日，星期五控制疼痛的标准-13-3（4-3）原则疼痛强度评估NRS评分法<3分或达到024小时暴发痛次数<

324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天第64页，共77页，2023年，2月20日，星期五控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛无痛休息无痛活动无痛睡眠第65页，共77页，2023年，2月20日，星期五系统不良反应恶心、呕吐－短期耐受便秘－终身不耐受呼吸抑制－短期耐受镇静作用－短期耐受心血管系统－中度耐受瘙痒－短期耐受尿潴留－短期耐受第66页，共77页，2023年，2月20日，星期五恶心、呕吐发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在3-5天缓解1（稳定患者情绪需要坚持）引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排除预防措施2:初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安10-20mg预防可以减少发生率

阿片类药物常见不良反应及处理办法1.癌症三阶梯止痛指导原则第二版20022.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008第67页，共77页，2023年，2月20日，星期五阿片类药物常见不良反应及处理办法便秘：便秘是阿片类药物最顽固的不良反应预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活