糖尿病规范化诊治

关于糖尿病规范化诊治第1页，共108页，2023年，2月20日，星期五<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不详患者人数总计>3.7亿2030年糖尿病患病率在全球普遍上升第2页，共108页，2023年，2月20日，星期五中国DM患病人数居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006百万第3页，共108页，2023年，2月20日，星期五

近20年我国T2DM患病率急剧上升患病率%人均年收入（元）1980年0.673761996年3.2112712002年4-558002007年11.28800中国糖尿病流行现状第4页，共108页，2023年，2月20日，星期五我国糖尿病的流行特点（1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主第5页，共108页，2023年，2月20日，星期五我国糖尿病的流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004第6页，共108页，2023年，2月20日，星期五我国糖尿病的流行特点（3）20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004第7页，共108页，2023年，2月20日，星期五我国糖尿病的流行特点（4）1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%第8页，共108页，2023年，2月20日，星期五我国糖尿病的流行特点（5）表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭第9页，共108页，2023年，2月20日，星期五中国：仅1/4患者血糖控制达标1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.NHANES1999–2000(US)1达到HbA1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%CODIC(China)225%75%01020304050607080达到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070第10页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁第11页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病的概念致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50％主要问题：胰岛素不足或／和胰岛素作用差（抵抗）基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱第12页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病的诊断唯一指标是血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖折算系数：

mg/dl=mmol/l×18第13页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病诊断中应用的指标1.空腹血浆葡萄糖(FPG)

正常＜

6.1mmol/l(110mg/dl)2.任意时间血浆葡萄糖正常＜

11.1mmol/l(200mg/dl)3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2hPG

正常＜

7.8mmol/l(140mg/dl)第14页，共108页，2023年，2月20日，星期五OGTT试验早晨空腹取血，取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（1分子水葡萄糖82.5g）从口服第一口糖水计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血立即或尽早分离血浆及测定血糖（＜3h）第15页，共108页，2023年，2月20日，星期五试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTTOGTT试验第16页，共108页，2023年，2月20日，星期五已达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT2小时血糖OGTT不能用来监测血糖控制的好坏OGTT试验第17页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病诊断标准有糖尿病症状+下列任意一项血糖任意时血糖≥11.1mmol/lFPG≥7.0mmol/lOGTT-2hPG≥11.1mmol/l无糖尿病症状+重复上述任意一项（血糖+血糖）*儿童的糖尿病诊断标准与成人一致第18页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病诊断注意点在无明显糖尿病症状时，如复测未达糖尿病诊断标准，随防急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查第19页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何类型糖尿病的前期状态糖调节受损有两种状态：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原称糖耐量减退）IFG及IGT可单独或合并存在糖调节受损第20页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖调节受损诊断标准FPGOGTT-2hPG(mmol/l)(mmol/l)IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<7.07.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1第21页，共108页，2023年，2月20日，星期五──────────────────正常IGR

DMFPG(mmol/l)＜6.16.1–6.9

≥7.0

随机PG＜11.1≥11.1

OGTT-2hPG＜7.87.8–11.0

≥11.1

──────────────────糖尿病和糖调节受损诊断第22页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病和糖调节受损IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DMFPGmmol/lOGTT-2hPGmmol/l正常第23页，共108页，2023年，2月20日，星期五临床表现三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍视力下降：视网膜病变、白内障四肢末端麻木、疼痛：神经病变第24页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病自然病程临床阶段正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病第25页，共108页，2023年，2月20日，星期五肥胖IGR糖尿病050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)胰岛相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖2型糖尿病自然病程第26页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病分型（WHO1999）1型糖尿病：两个亚型

2型糖尿病其他类型糖尿病：八个亚型妊娠糖尿病第27页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病分型的解释不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用1、2数字表示，不用Ⅰ、Ⅱ表示第28页，共108页，2023年，2月20日，星期五1型还是2型糖尿病?1型糖尿病的典型特点发病年龄通常小于30岁起病迅速中度至重度的临床症状明显体重减轻体型消瘦酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体,胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体第29页，共108页，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的特点成年人多见，可见于肥胖儿童发病隐蔽，症状不典型不易发生酮症酸中毒胰岛素抵抗为主口服降糖药物有效，一定阶段应用胰岛素治疗相关基因多而复杂，难以根治第30页，共108页，2023年，2月20日，星期五不能依据血糖水平区分1型还是2型糖尿病不能依据酮症区分1型还是2型糖尿病不能依据年龄区分1型还是2型糖尿病患病前体重、血清C肽、GAD抗体的检测和治疗的反应有助于鉴别诊断诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估1型还是2型糖尿病?第31页，共108页，2023年，2月20日，星期五

儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料第32页，共108页，2023年，2月20日，星期五

青少年1型和2型糖尿病鉴别要点

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性-高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性GAD抗体阳性ICA512阳性ICA阴性GAD抗体阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无第33页，共108页，2023年，2月20日，星期五

糖尿病的分型注意事项不能依据血糖水平或酮症区分T1DM还是T2DM年轻糖尿病患者对1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估第34页，共108页，2023年，2月20日，星期五其他类型糖尿病的特点病人不多，种类多（8种）：β细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征第35页，共108页，2023年，2月20日，星期五妊娠糖尿病的特点妊娠期间发生或发现包括糖尿病和糖耐量受损必须用胰岛素，控制血糖正常产后6周后需重新定型第36页，共108页，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的高危人群45岁以上有糖尿病家族史肥胖者血糖曾增高、尿糖曾阳性者有巨大儿分娩史的妇女有代谢综合征证据者第37页，共108页，2023年，2月20日，星期五代谢综合征代谢综合征(metabolicsyndrome，MS)是一组疾病的聚集，严重影响机体健康的临床征候群MS患者发生心脑血管疾病和糖尿病的危险均显著增加第38页，共108页，2023年，2月20日，星期五

高体重—肥胖症高血糖—糖尿病高血压—高血压病高血脂—血脂异常症高纤维蛋白原血症—高粘血症高尿酸血症—痛风高胰岛素血症高脂肪肝发生率

代谢综合征第39页，共108页，2023年，2月20日，星期五中国代谢综合征诊断标准(2004)具备以下4项组成成分中的3项或全部者：超重和/或肥胖：BMI≥25kg/m2高血糖：FPG≥6.1mmol/L(110mg/dL)及/或2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dL)，及/或已确诊为糖尿病并治疗者高血压：SBP/DBP≥140/90mmHg，及/或已确认为高血压并治疗者血脂紊乱：空腹血TG≥1.7mmol/L(150mg/dL)，及/或空腹HDL-C<0.9mmol/L(35mg/dL)(男)或<1.0mmol/L(39mg/dL)(女)第40页，共108页，2023年，2月20日，星期五

糖尿病管理基本原则近期目标控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量第41页，共108页，2023年，2月20日，星期五治疗糖尿病的五驾马车

糖尿病教育与心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测第42页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病教育和心理疗法

教育：增加糖尿病知识减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病“既来之，则安之”“战略上藐视，战术上重视”第43页，共108页，2023年，2月20日，星期五饮食疗法

控制总热量合理配餐少量多餐高纤维清淡饮食戒烟限酒第44页，共108页，2023年，2月20日，星期五

运动疗法持之以恒：每周>5次，每次>半小时量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动第45页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病监测（1）血糖：包括FBG、PBG、餐前血糖、睡前血糖、夜间血糖糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次糖化血清蛋白(GSP):每2-3周一次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白第46页，共108页，2023年，2月20日，星期五

血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每三个月检测一次治疗达标后每六个月检查一次第47页，共108页，2023年，2月20日，星期五

血糖自我监测的频率血糖控制差的病人或病情危重者每天监测4-7次（空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜）病情稳定或已达标者可每周监测1-2次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次第48页，共108页，2023年，2月20日，星期五

血糖监测时间出现低血糖症状时餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好,但HbA1c仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者第49页，共108页，2023年，2月20日，星期五

自我血糖监测的重要性对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测为调整降糖药物剂量提供直接依据能明确低血糖的发生实现优化血糖控制目标，治不达标，等于没治第50页，共108页，2023年，2月20日，星期五血糖控制目标及状态分类良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5第51页，共108页，2023年，2月20日，星期五胰岛功能:口服葡萄糖胰岛素-C肽释放试验

糖尿病监测（2）03060120180（min)2型糖尿病正常人1型糖尿病胰岛素水平IGR第52页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖尿病监测（3）血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数第53页，共108页，2023年，2月20日，星期五监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥血糖达标：降糖血压达标：降压血脂达标：调脂血粘达标：降粘早期、全面、长期血糖达标作用：血糖代谢记忆效应第54页，共108页，2023年，2月20日，星期五降糖药物口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物、双胍类、噻唑烷二酮类、葡萄糖苷酶抑制剂类胰岛素：超短效、短效、中效、长效中药第55页，共108页，2023年，2月20日，星期五治疗2型糖尿病的口服药物增强胰岛素外周组织作用的药物噻唑烷二酮类双胍类促进内源性胰岛素分泌的药物磺脲类格列奈类抑制内源性葡萄糖产生的药物双胍类噻唑烷二酮类延缓碳水化合物在肠道吸收的药物α-糖苷酶抑制剂第56页，共108页，2023年，2月20日，星期五

双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出增加胰岛素敏感性抑制食欲降糖效力：HbA1c下降1%-2%主要不良作用：胃肠道反应第57页，共108页，2023年，2月20日，星期五

双胍类药物注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用

肾功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L

或肾小球滤过率<60ml.min-1.1.73m2)第58页，共108页，2023年，2月20日，星期五━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲双胍迪化糖锭250，500副作用小格华止────────────────────────苯乙双胍降糖灵25副作用较大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━双胍类第59页，共108页，2023年，2月20日，星期五

噻唑烷二酮类药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%第60页，共108页，2023年，2月20日，星期五

噻唑烷二酮类药物不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险对心血管系统影响的临床试验正在进行中第61页，共108页，2023年，2月20日，星期五━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━罗格列酮文迪雅2、4、8────────────────────────吡格列酮艾可拓、卡司平15、30、45━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━噻唑烷二酮第62页，共108页，2023年，2月20日，星期五α-糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%第63页，共108页，2023年，2月20日，星期五α-糖苷酶抑制剂其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应第64页，共108页，2023年，2月20日，星期五━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐苹、卡博平50餐时嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━葡萄糖苷酶抑制剂第65页，共108页，2023年，2月20日，星期五

磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%第66页，共108页，2023年，2月20日，星期五

磺脲类药物不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物第67页，共108页，2023年，2月20日，星期五

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名mg/片商品名低血糖作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲500D860＋~＋＋作用平和价格便宜─────────────────────────────────格列苯脲2.5优降糖＋＋＋作用最强价格便宜────────────────────────────────格列齐特40、80达美康＋＋作用时间较长─────────────────────────────────格列吡嗪5美吡达、迪沙片＋作用较强快速短效─────────────────────────────────格列喹酮30糖适平＋作用平和肾病可用─────────────────────────────────格列美脲1、2亚莫利＋作用快而强━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第68页，共108页，2023年，2月20日，星期五

格列奈类药物主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻第69页，共108页，2023年，2月20日，星期五━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙0.5、1、2──────────────────────那格列奈唐力 60mg、120mg━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

格列奈类第70页，共108页，2023年，2月20日，星期五T2DM传统的阶梯式的治疗模式第一步–教育、饮食调整、运动、血糖监测第二步–口服降血糖药物–单独治疗第三步–口服降血糖药物–联合治疗第四步–睡前NPH或长效胰岛素类似物+OAD第五步–日两次胰岛素/预混胰岛素第六步–多次胰岛素注射第七步–胰岛素+胰岛素增敏剂第71页，共108页，2023年，2月20日，星期五T2DM现代治疗原则减少胰岛素抵抗保护胰岛B细胞功能早期联合用药全面平稳降糖安全持久达标第72页，共108页，2023年，2月20日，星期五饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：

噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素超重\肥胖患者3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%BMI≥242型糖尿病的治疗方案第73页，共108页，2023年，2月20日，星期五饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素非超重患者3个月后HbA1c>6.5%BMI<242型糖尿病的治疗方案第74页，共108页，2023年，2月20日，星期五口服降糖药联合应用口服降糖药中的任何一类均可与另一类合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用包括胰岛素促泌剂第75页，共108页，2023年，2月20日，星期五糖苷酶抑制剂磺脲类格列奈类噻唑酮类胰岛素双胍类降糖药物联合应用第76页，共108页，2023年，2月20日，星期五口服降糖药的选择了解药物的作用机制了解病史了解现状饮食血糖急性应激慢性并发症第77页，共108页，2023年，2月20日，星期五引起血糖升高的原因胰岛素分泌不足/迟缓食物肠道血糖胰岛素胰岛素受体血糖肝脏糖原分解肝糖输出过多胰岛素抵抗食物吸收第78页，共108页，2023年，2月20日，星期五调节饮食抑制吸收刺激胰岛素分泌外源注射胰岛素改善胰岛素敏感性糖苷酶抑制剂胰岛素降低血糖的方法食物肠道血糖胰岛素胰岛素受体血糖肝脏糖原分解抑制分解双胍类磺苯脲甲类酸双噻胍唑类酮第79页，共108页，2023年，2月20日，星期五了解病史诊断不明者不盲目用药有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲药以防低血糖有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类药，以防酮症或乳酸性酸中毒妊娠妇女不用口服降糖药

第80页，共108页，2023年，2月20日，星期五

了解现状年龄：年长者慎用强效、长效磺脲药体重：肥胖者首选胰岛素增敏剂；消瘦或体重正常者首选胰岛素促泌剂未经饮食控制，必须进行饮食调整第81页，共108页，2023年，2月20日，星期五

血糖FPG不高,仅PPG升高者,首选糖苷酶抑制剂FPG和PPG同时升高者，FPG〉11.1mmol/L，胰岛素分泌不足，应联合应用口服降糖药FPG〉13.9mmol/L，胰岛素分泌缺乏，应采用胰岛素治疗第82页，共108页，2023年，2月20日，星期五

急性应激和慢性并发症有感染、糖尿病急性并发症或拟行较大手术者，应用胰岛素治疗糖尿病肾病≥Ⅲ期者（早期肾病），不用双胍或长效、强效磺脲药；建议使用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者可试用肾排低的药物眼底病变≥Ⅲ期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗第83页，共108页，2023年，2月20日，星期五

高胰岛素血症阶段→增敏疗法双胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制剂、减肥药

正常胰岛素血症→增敏＋促泌疗法促泌剂：磺脲、瑞格列奈、那格列奈

低胰岛素血症阶段→胰岛素＋增敏疗法胰岛功能第84页，共108页，2023年，2月20日，星期五基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌第85页，共108页，2023年，2月20日，星期五

胰岛素品种按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按作用时间：速、短、中、长效按药物剂型：单独、预混（30R、50R）

30RR:N=30:7050RR:N=50:50第86页，共108页，2023年，2月20日，星期五胰岛素按作用时间分类Time(h)血糖下降0102030中效胰岛素长效胰岛素短效胰岛素速效胰岛素时间(h)第87页，共108页，2023年，2月20日，星期五胰岛素使用适应证

1型糖尿病

部分2型糖尿病妊娠期糖尿病继发性糖尿病第88页，共108页，2023年，2月20日，星期五T2DM胰岛素治疗适应证空腹血糖〉13.9mmol/L急性并发症急性应激（严重感染、手术、外伤等）存在中重慢性并发症心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化第89页，共108页，2023年，2月20日，星期五

急性应激和慢性并发症糖尿病肾病≥Ⅲ期者（早期肾病），建议使用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者可试用肾排低的药物眼底病变≥Ⅲ期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗

第90页，共108页，2023年，2月20日，星期五胰岛素应用原则补充基础胰岛素-长效胰岛素和中效胰岛素补充餐时胰岛素-超短效胰岛素和短效胰岛素第91页，共108页，2023年，2月20日，星期五补充基础胰岛素长效胰岛素类似物：补充全天基础胰岛素不足，改善空腹血糖和全天血糖睡前NPH：补充夜间基础胰岛素不足，改善空腹血糖早餐前NPH：补充日间基础胰岛素不足，改善午餐后、午餐前和晚餐前血糖早餐前NPH加睡前NPH：基础胰岛素不足，改善空腹血糖和全天血糖第92页，共108页，2023年，2月20日，星期五基础胰岛素补充治疗常见方案早餐午餐晚餐睡前午夜早餐

上午下午夜间甘精胰岛素早餐午餐晚餐睡前午夜早餐

上午下午夜间NPHNPH早餐午餐晚餐睡前午夜早餐

上午下午夜间NPH早餐午餐晚餐睡前早餐

上午下午夜间NPH方案一：睡前注射一针NPH方案二：早餐前注射一针NPH方案三：早餐前、睡前各注射一针NPH方案四：任何固定时间注射一针来得时第93页，共108页，2023年，2月20日，星期五补充基础胰岛素的注意事项在原有口服降糖药物的基础上从小剂量开始：10U起始,0.2U/Kg2-3天调整剂量，剂量个体化晚餐前注射NPH注意夜间低血糖监测餐后血糖，及时减少口服降糖药第94页，共108页，2023年，2月20日，星期五甘精胰岛素一天一针NPH一天一针NPH一天两针起始剂量0.2U/kg4-8U4-8U剂量调整根据FBG采用2468调整方案睡前注射NPH：根据FBG调整剂量或早餐前注射NPH：根据午餐前和晚餐前血糖调整剂量1、根据FBG调整睡前NPH的剂量2、根据午餐前和晚餐前血糖调整早餐前NPH的剂量血糖监测FBG睡前注射：FBG或早餐前注射：FBG、午餐前和晚餐前血糖监测FBG，午餐前、晚餐前基础胰岛素的剂量调整第95页，共108页，2023年，2月20日，星期五FPG,空腹血浆葡萄糖;PG,血浆葡萄糖.AdaptedfromRiddleMCRetal.DiabetesCare2003,26(11)3080-6甘精胰岛素剂量调整方案(2,4,6,8方案)连续两天自我监测FPG，没有严重低血糖或PG3.9mmol/L增加胰岛素剂量(IU/次)>10mM+87.8-9.9mM+66.6-7.7mM+45.5-6.6mM+2发生低血糖时，每次减少胰岛素剂量2–4IU第96页，共108页，2023年，2月20日，星期五基础胰岛素治疗后可能出现的情况餐后正常三餐均高仅一主餐升高二餐高餐时胰岛素或口服降血糖药物降低餐后高血糖第97页，共108页，2023年，2月20日，星期五补充餐时胰岛素不足速效胰岛素类似物早餐午餐晚餐睡前早餐速效胰岛素早餐午餐晚餐睡前早餐第98页，共108页，2023年，2月20日，星期五补充餐时胰岛素注意事项在用或未用口服降糖药物的基础上餐后血糖控制不良者从小剂量开始：6-8U起始2-3天调整剂量，剂量个体化根据三餐后血糖调整速效胰岛素类似物或速效胰岛素剂量应用速效胰岛素注意下餐前低血糖第99页，共108页，2023年，2月20日，星期五胰岛素强化治疗适应证

胰岛素长期替代治疗

1型糖尿病

2型糖尿病胰岛B细