7、林百喜-发泡试验的操作流程、临床应用以及卵圆孔未闭的诊断、治疗（12.19）

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发泡试验的操作流程、临床应用以及卵圆孔未闭的诊断、治疗南华附一神经内科林百喜一、TCD发泡试验二、PFO等右向左分流与缺血性卒中三、PFO的治疗策略

——相关缺血性卒中的二级预防策略TCD发泡试验检查目的基本原理适应症禁忌症操作过程及结果判断优缺点一、检查目的

通过探查气体微栓子信号，寻找右向左分流证据，筛查PFO等右向左分流（肺动静脉瘘、房间隔缺损…)卵圆孔未闭（PFO）肺动静脉瘘二、基本原理目前最常用的声学对比剂为生理盐水,用注射器抽取生理盐水9ml,空气1ml，加患者血液1滴,通过三通开关将2支10ml注射器连接,反复将生理盐水在2支注射器之间快速重复抽吸10次左右,经上肢静脉快速推注,提高静脉推注速度可达到良好的效果。正常：气体微栓子经肺循环代谢，不进入体循环。异常：气体微栓子经分流通道进入脑血管，TCD探及微栓子信号。三、临床应用

有先兆的偏头痛；顽固性偏头痛；不明原因的脑梗死；减压病患者；潜水员或航天员上岗前检查。注意：应除外动脉粥样硬化、心源性栓塞高危因素、小动脉病变（腔梗）、血管炎（青年卒中）等少见原因。需病人在检查过程中做不能配合呼吸困难及严重心肝肾功能不全意识不清感觉性失语脑梗死出血转化声窗不好、大脑中动脉重度狭窄或闭塞

四、禁忌症五、操作流程

1.确保屏幕设备调节无误、病人准备就绪。将所有相关病史和临床数据记录在案。最后，将病人和检查装置摆好位置，确保方便进行Valsalva动作，静脉穿刺等操作。

2.安放检查装置。

五、操作流程3.完成检查。（标准的Valsalva动作:为了确保每一个病人都能有效的完成标准Valsalva动作，推荐在正式注射前进行一次练习。指导病人做一次深呼吸，用力吸气、鼓腹，并坚持10秒钟。一个有效的Valsalva动作可在动作时发现血流速度减慢，10到15秒后出现反应性充血，并在Valsalsa动作后发现血流速度增加。）五、操作流程4.结束检查。移除静脉穿刺针并取下检查装置，让病人坐起。检查结束后，不会对病人产生重大影响，没有任何禁忌，如驾车等。病人可以立即离开。实际检查过程大约需要20-30分钟。Page14Page15Page16Page17六、结果分析

1、正常结果：注射手振生理盐水后，微泡将随着静脉血流从肘前静脉流到右心房。当受检病人不存在右向左的分流时，微泡将进入右心室，沿肺动脉进入肺循环，而不会进入体循环动脉里。所以TCD显示屏上将不会有频谱的变化。2、阳性结果：当受检病人存在右向左分流时，微泡可从右房直接进入左房而不经过肺循环滤过。再从左房到左室进入主动脉，再从主动脉三个分支进入体循环，TCD装置就可在脑部探测到微泡信号。并可根据微泡的数量判断分流程度。

六、阳性结果的分析根据栓子出现的时间和数量多少判定：1、静息状态下有的我们称为固有型，在Valsalva动作下出现的称为潜在型。2、栓子数量：0个阴性0-10个小量

10-25个中量≥26个（包括雨帘）大量3、患者c-TCD或c-TTE任一种出现中大量分流建议完善TEE七、发泡试验的优、缺点1、优点：TCD探测装置优于食道超声的最大特点是它可以通过非侵入的办法使病人轻松完成标准的Valsalva动作。Valsalva动作可使右心压力增加，从而增加卵圆孔开放的机率和面积。所以，Valsalva动作可使TCD检查的阳性率提高；未行Valsalva动作检查阳性的患者，如进行Valsalva动作，可使探测出的微泡数目增加。无需过敏试验；激化液符合生理环境；高敏感性96.8%；可对分流量进行半定量评估。七、发泡试验的优、缺点2、缺点：非金标准需病人在检查过程中做适当配合

八、发泡试验的经济社会效益常规TCD收费标准为110元，发泡实验收费标准为310元，还可以同时做常规TCD，收费就可以达到420元，大大提高了科室收入。能够为隐源性卒中、顽固性及有先兆性偏头痛寻找病因发挥很大作用，从病因上根治头痛、预防卒中发作，使病人获益。Page23发泡试验Page25Page26PFO是什么PFO等右向左分流与缺血性卒中的关系

——危险因素？PFO等右向左分流引起缺血性卒中的机制反常栓塞的诊断标准PFO等右向左分流与缺血性卒中

什么是卵圆孔未闭（PFO）卵圆孔是房间隔中部的一个开放区,位于胚胎期原发间隔与继发间隔的交界处。卵圆孔通常由原发间隔的一个薄片所覆盖。出生前,血流从右到左使卵圆孔持续开放。出生后,建立了正常的肺循环,由于心房内压力的增加,迫使原发房间隔的薄片压在卵圆孔的表面,而使卵圆孔闭合。原发房间隔的薄片继而与继发房间隔融合使此孔永久闭合（1.5~2岁）。3岁以上卵圆孔仍未关闭者称卵圆孔未闭。PFO等右向左分流与缺血性卒中的关系

多项研究显示PFO与常规检查找不到原因的缺血性卒中具有明显相关性。PFO等右向左分流引起缺血性卒中的机制反常栓塞

持续性右房压力升高(肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、肺动脉瓣狭窄、肺切除术后、充血性心力衰竭)或短暂性右房压力升高(呼气末正压机械通气、肺栓塞、Valsava动作、咳嗽、潜水)会造成右向左分流,静脉系统的栓子可以通过右向左分流进入体循环造成颅内动脉或其他动脉血栓——反常栓塞。原位血栓反常栓塞的诊断标准5个条件：静脉血栓、右向左交通、右向左分流、栓子通过交通、动脉栓塞。3个诊断标准：动脉栓塞——找不到动脉及心源性栓子来源右向左分流、静脉血栓（？）。PFO的治疗策略