危重患者的血流动力学监测协和详解演示文稿

危重患者的血流动力学监测协和详解演示文稿当前1页，总共57页。（优选）危重患者的血流动力学监测协和当前2页，总共57页。我才不管别人说什么，我关心的是….当前3页，总共57页。心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力当前4页，总共57页。休克的血流动力学分类低动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRI当前5页，总共57页。MAP=CI*SVRISVRICI一二三四当前6页，总共57页。休克的分类低血容量性心源性分布性梗阻性当前7页，总共57页。各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷↓↓↓↑→？？↑↑后负荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收缩性↑↑↓↓↓？？↑↓顺应性→↓↓↓？？→↓当前8页，总共57页。AContinuumtoSevereDisease当前9页，总共57页。GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964当前10页，总共57页。血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻当前11页，总共57页。心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD当前12页，总共57页。感染性休克的特征充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存当前13页，总共57页。感染性休克的支持充足的液体复苏充足的氧输送血管收缩药组织水平缺氧当前14页，总共57页。理想的血流动力学监测持续、可重复性简洁、微创人文---反应性器官平衡当前15页，总共57页。CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter当前16页，总共57页。跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉

冰水注射

股动脉导管持续血温监测Pulmonar肺血容积PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume当前17页，总共57页。PICCO测定的参数脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)当前18页，总共57页。反映前负荷

----静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[∆down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]当前19页，总共57页。容量反应性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO当前20页，总共57页。当前21页，总共57页。当前22页，总共57页。单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性当前23页，总共57页。右室舒张末期容积指数RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse当前24页，总共57页。肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值当前25页，总共57页。影响静态指标的因素PEEP三尖瓣返流血管活性药物右室功能不全心室顺应性液体分布当前26页，总共57页。无反应组的原因高静脉系统顺应性低心室顺应性心室功能障碍当前27页，总共57页。动态指标与容量反应性当前28页，总共57页。

ArterialPressurePPmaxPPmin当前29页，总共57页。AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%当前30页，总共57页。血管外肺水与液体复苏earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.当前31页，总共57页。评价肺水肿原因心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）

肺血管通透性指数(PVPI)当前32页，总共57页。当前33页，总共57页。当前34页，总共57页。Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)当前35页，总共57页。当前36页，总共57页。Chest2007;131;964-971当前37页，总共57页。当前38页，总共57页。Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedema当前39页，总共57页。PVPI=EVLWI/PBV当前40页，总共57页。Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign当前41页，总共57页。感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–1071当前42页，总共57页。当前43页，总共57页。早期集束化治疗

早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压<30cmH2O当前44页，总共57页。血压正常时的休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,1988当前45页，总共57页。隐匿性低灌注血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后当前46页，总共57页。治疗终点CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

当前47页，总共57页。SvO2的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4当前48页，总共57页。↓SvO2=缺氧低张性组织性等张性循环性当前49页，总共57页。当前50页，总共57页。当前51页，总共57页。氧输送

death

life

阈值氧需氧需与氧输送当前52页，总共57页。VO2DO2SvO2OptimalEO2=OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO2当前53页，总共57页。血乳酸范围重症患者乳酸正常值<2mmol/l高乳酸血症定义为2–5mmol/l乳酸性酸中毒>5mmol/l伴有代谢性酸中毒当前54页，总共57页。乳酸性酸中毒的原因及分类代谢紊乱组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion当前55页，总共57页。早期乳酸清除率从初始发现到６hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors