社区慢性病的护理与管理

关于社区慢性病的护理与管理第1页，共36页，2023年，2月20日，星期五第一节概述第2页，共36页，2023年，2月20日，星期五一、慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）：病情持续时间长、发展缓慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称（《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》

）第3页，共36页，2023年，2月20日，星期五二、慢性病的分类按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类精神和行为障碍呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病内分泌、营养代谢疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病恶性肿瘤第4页，共36页，2023年，2月20日，星期五按影响程度分类致命性慢性病可能威胁生命的慢性病非致命性慢性病第5页，共36页，2023年，2月20日，星期五三、慢性病的危险因素不良的生活方式不合理膳食缺乏身体活动使用烟草自然环境和社会环境个人的遗传和生物以及家庭因素精神心理因素第6页，共36页，2023年，2月20日，星期五四、慢性病的特点一果多因，一因多果发病隐匿，潜伏期长病程长可预防不可治愈对生活质量影响大第7页，共36页，2023年，2月20日，星期五五、慢性病的流行病学特点慢性病的危险因素日益流行

慢性病相关的医疗费用上升第8页，共36页，2023年，2月20日，星期五六、社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果有利于降低成本，增强社区居民的健康有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源有利于降低医疗费用第9页，共36页，2023年，2月20日，星期五七、社区慢性病管理原则强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式发展加强社区慢性病防治的行动建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目第10页，共36页，2023年，2月20日，星期五八、慢性病社区防治策略环境层次：通过政策和监管干预措施共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危个体、患者进行临床干预第11页，共36页，2023年，2月20日，星期五第二节

常见慢性病患者的社区护理与管理第12页，共36页，2023年，2月20日，星期五一、高血压患者的社区护理与管理

高血压病的流行病学特点患病率逐年升高致残率和病死率高知晓率、治疗率和控制率偏低第13页，共36页，2023年，2月20日，星期五高血压病的危险因素不可改变因素遗传、年龄和性别可改变的危险因素超重和肥胖、膳食高钠低钾、吸烟、饮酒、缺少体力活动第14页，共36页，2023年，2月20日，星期五2002年中国六类地区居民高血压患病率(%）第15页，共36页，2023年，2月20日，星期五城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率第16页，共36页，2023年，2月20日，星期五1991及2002年高血压知晓率、治疗率及控制率第17页，共36页，2023年，2月20日，星期五高血压的诊断首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg，为单纯收缩期高血压收缩压＜140mmHg而舒张压≥90mmHg为单纯舒张期高血压还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为高血压第18页，共36页，2023年，2月20日，星期五高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110第19页，共36页，2023年，2月20日，星期五其他危险因素和病史高血压分级1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危高血压患者心血管危险水平分层第20页，共36页，2023年，2月20日，星期五高血压患者的社区管理高血压病患者的社区管理内容高血压筛查高血压患者随访分类干预健康体检

第21页，共36页，2023年，2月20日，星期五高血压筛查流程图第22页，共36页，2023年，2月20日，星期五高血压患者随访流程图第23页，共36页，2023年，2月20日，星期五高血压患者的健康指导生活方式指导药物治疗的指导直立性低血压的预防和处理指导血压监测指导第24页，共36页，2023年，2月20日，星期五二、糖尿病患者的社区护理与管理糖尿病的流行病学特点糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性病我国糖尿病的发病特点：城市高于农村；患病率随年龄增长而升高，女性发病高峰在60岁组，男性发病高峰则在70岁组；近些年的发病有年轻化的趋势，中年人糖尿病的发病率增长最为迅速，可能与不健康的生活方式有关第25页，共36页，2023年，2月20日，星期五糖尿病的危险因素不可改变的危险因素遗传年龄先天的子宫内营养环境不良可改变的危险因素不良生活方式生物源和化学因素第26页，共36页，2023年，2月20日，星期五

糖尿病率(%)变化趋势

第27页，共36页，2023年，2月20日，星期五糖尿病的诊断标准糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时葡萄糖水平≥11.1mmol/L第28页，共36页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者常见健康问题糖尿病症状：无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖；也可表现为典型的“三多一少”症状，即多食、多饮、多尿和体重减轻急性并发症：低血糖、酮症酸中毒慢性并发症：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等第29页，共36页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理内容糖尿病筛查糖尿病患者随访分类干预健康体检

第30页，共36页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者社区管理流程第31页，共36页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者的健康指导饮食指导运动指导药物治疗指导自我监测与检查指导足部护理指导低血糖的预防指导心理调适指导第32页，共36页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者的健康指导饮食指导运动指导药物治疗指