放射性核素治疗（lwm201406）

放射性核素治疗RadionuclideTherapy赣南医学院第一附属医院内分泌科

吕维名核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。

由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。

核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。

利用放射性核素发射出的核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：细胞分裂活性越大所受的放射损伤越大对射线越敏感浓聚放射性核素能力越强因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。131I治疗甲状腺功能亢进症131I-TherapyofGraves’Disease(GD)

TSH甲状腺性甲亢自身免疫病Graves病高代谢征候群甲状腺肿大胫前粘液性水肿浸润性突眼其它自身免疫病TH分泌过多征候群甲状腺肿眼征单纯性突眼浸润性突眼胫前粘液性水肿自身免疫体征TH分泌过多征候群高代谢征候群全身各系统症状高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑甲状腺肿弥漫性、对称性肿大随吞咽活动左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情不平行药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗程较长复发率高简便安全有效甲减发生率高治愈率高并发症多治疗甲亢三种治疗方法的比较和选择☆ATD：

始于1940年初甲巯咪唑（Methimazole，MM）

丙基硫氧嘧啶（PTU）优点：①疗效较肯定②不会导致永久性甲减③安全、方便、经济缺点：ⅰ疗程长；ⅱ复发率高；

ⅲ可伴发肝损害、粒细胞减少症、药疹、多血管炎等☆甲状腺次全切除术：1909年KocherET

获得诺贝尔医学奖优点：①疗效确切②复发率低缺点：ⅰ具有创伤性（疼痛、出血、感染、疤痕）

ⅱ喉上与喉返神经损伤（声带麻痹）

ⅲ甲旁低（低血钙）

ⅳ永久性甲减☆131碘治疗：1942年Hertz用于临床优点：①疗效肯定②方法简便③复发率低④近期无明显的并发症缺点：ⅰ永久性甲减放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放β射线破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成妊娠、哺乳25岁以下白细胞减少活动性肺结核重要脏器衰竭重症恶性突眼甲亢危象甲状腺不摄碘甲减放射性甲状腺炎增生的甲状腺组织受到131I所发射的射线的照射而

遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或

治愈。甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能。甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率。131I发射的射线分支比为99%（90.4%为605keV、

6.9%为333keV)，组织中的射程平均为1mm，最大

为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。原理治疗后2～4周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等。甲亢131I治疗后的组织学变化：治疗后2～3月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落直至死亡。原理Graves甲亢患者抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或术后复发的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者Graves甲亢伴房颤的患者Graves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者适应证

禁忌证妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者严重肾功能不全者

131I规检查血常规、肝肾功能、心电图、甲状腺激素及抗体测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺显像估重等。低碘饮食及药物准备2～4周；甲亢131I治疗前准备健康宣教，签定知情同意书。治疗方法具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（甲状腺显像）、病情等因素，按经验公式加以计算。通常131I治疗甲亢使用8～10mci左右剂量。甲亢131I治疗给药剂量治疗方法具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划甲状腺吸收剂量（Gy）×131ITp（d）×甲状腺重（g）×37

131I治疗量（Bq）=————————————————————————————1.2×131ITeff（d）×甲状腺131I最高摄取率（%）

按甲状腺吸收剂量计算:一般为60～80Gy(6000～15000rad)

Tp………物理半衰期

Teff……有效半衰期

1.2为37KBq(1

Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）治疗方法具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或

Ci

）×甲状腺重（g）

131I治疗量（Bq）=————————————————————————————

甲状腺131I最高摄取率（%）

按每克甲状腺摄取活度计算:一般为70～120

Ci

131I/g

该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算；若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff加以矫正。治疗方法具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划甲状腺吸收剂量（Gy）×甲状腺重（g）

131I治疗量（Bq）=————————————————————————————96hr甲状腺131I摄取率（%）

按甲状腺晚期摄取率计算:一般为96hr或192hr

根据96hr或192hr的甲状腺摄取率所计算的治疗剂量与动力学方法测得的结果相关系数分别为0.97和0.99。治疗方法由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者131I治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。治疗方法15mci剂量以下者，空腹顿服。服131I后2hr方可进食。甲亢131I治疗给药方法15mci剂量以上者，分两次空腹口服。两次间隔5～7天。通常131I治疗甲亢使用8～10mci左右剂量。治疗方法低碘饮食。服131I后2hr方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服131I2～4天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状。甲亢131I治疗后处理治疗方法注意休息。服131I后数天至数周，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺。服131I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理甲亢131I治疗后处理治疗方法注意防护。服131I后72hr内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131I的排泄，减少全身的辐射剂量；服131I后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离；甲亢131I治疗后处理治疗方法防止甲状腺危象。服131I后2～4周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。甲亢131I治疗后处理治疗方法定期复诊，观察甲状腺功能变化。服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。

一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。甲亢131I治疗后处理治疗方法痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高疗效评价的标准早期反应

胃肠道反应乏力皮肤瘙痒甲状腺胀痛

晚期反应粒细胞减低血小板减低肝肾功能受损甲状腺功能低下

特殊情况甲状腺危象

Grave’s眼病治疗反应服131I后两周内出现反应称之为早期反应。少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。治疗反应服131I两周后出现的反应称之为晚期反应。粒细胞减低血小板减低肝肾功能受损甲状腺功能低下(甲低)治疗反应

131I治疗甲亢引起甲低？？131I治疗甲亢的最佳给药剂量甲亢复发发生甲低最佳治疗效果甲低问题早发甲低亚临床甲低晚发甲低

一过性甲低永久性甲低仅有TSH升高而无临床症状者称“亚临床甲低”甲低问题在131I治疗一年内出现的甲低，称为早发甲低。在131I治疗一年后出现的甲低，称为晚发甲低。甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为一过性甲低。甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为永久性甲低。仅有血清TSH升高而无明显甲低临床症状者，称为亚临床甲低。甲低问题

早发甲低的发生率为5～10%。

90%的早发甲低发生在治疗后2～5个月内，多数无症状或症状较轻。TSH＞45mIU/L的早发甲低，多会演变为永久性甲低。TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为一过性甲低。甲低问题

早发甲低有甲低临床症状，且血清

TT3、TT4降低、TSH增高者，可予甲状腺素片替代治疗直至缓解。在治疗后一年，停药4～6周观察，以排除暂时性甲低可能。甲低问题“亚临床甲低”并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。仅少部分转变为临床甲低，发生率为2～5%。甲低问题晚发甲低通常是永久性的。若TSH＞45mIU/L的早发甲低多为永久性甲低。多数报道永久性甲低的发生率约为15%左右，最高的报道达52.1%。

甲低问题

甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细胞转换速度和甲状腺的增殖能力有关。而不是131I剂量。永久性甲低不同于早发甲低，它不是辐射的直接结果与自身免疫过程有关与甲亢的自然病程有关甲低问题

患者胡某，女性，25岁，病史6年。

症状：典型高代谢症群。

体征：甲状腺明显肿大（重量估计约280g），轻度眼突，心率118次/分，手震颤（+），Wt46kg

实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。

既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。病例分析131I-TherapyofGraves’Disease131I治疗前131I治疗后症状：高代谢症状消失。体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/min，手震颤（-），Wt53kg。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。131I-TherapyofGraves’Disease患者胡某，女，51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。T3T4TSH

131I治疗后131I-TherapyofGraves’Disease131I治疗前131碘治疗前后对比甲亢合并肝损害131碘治疗前后甲亢合并肝损害131碘治疗前后甲亢131碘治疗前后手术后复发131碘治疗前后131碘治疗前后对比131I治疗分化型甲状腺癌

131I-TherapyofDifferentiatedThyroidCarcinoma131I甲状腺恶性肿瘤淋巴瘤和转移瘤滤泡性癌乳头状癌1%3%5%16%75%髓样癌未分化癌

分化型（DTC）

甲状腺乳头状癌滤泡状癌混合型癌

髓样癌未分化癌甲状腺癌病理类型分为：甲癌标准治疗流程全身扫描Tg

化验抑制治疗甲状腺全切术1年RAI消融CohenEG,etal.Otolaryngol

ClinNorthAm.2003;36:129-157.MazzaferriEL,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2003;88:1433-1441.ShermanSI.Lancet.2003;361:501-511.MazzaferriEL,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2001;86:1447-1463.MazzaferriEL,etal.Endocr

RelatCancer.2002;9(4):227-247.甲状腺癌的治疗手术治疗(各种类型)放射性碘(131I)治疗___分化型甲状腺癌化疗或/和放疗___未分化、恶性程度高甲状腺激素（优甲乐）的抑制和替代治疗尽可能减容提高后续131I治疗的效率关键部位减压防止131I治疗的产生严重的并发症注意评价手术后的综合情况甲状腺的治疗-手术131I治疗的基础碘和131I碘被残留甲状腺细胞及DTC细胞中的钠/碘蛋白转运体（Na+/I-symporter,NIS）摄取。前提条件：DTC细胞可以摄取碘。131I释放射线（能量0.61MeV）产生电离辐射生物效应，导致甲状腺滤泡细胞和DTC细胞变性和坏死。131I在甲状腺内停留时间较长，在DTC细胞中半衰期为0.1~2.0天，一次治疗的持续作用时间可达30天。疗效取决于碘在DTC细胞内的滞留时间和辐射敏感性。131I治疗的基础和特点131I在甲状腺外组织分布及滞留时间相对比较短常规治疗对骨髓、性腺、肝脾和胃肠道产生的辐射生物效应比较低。另外131I同时释放高能（伽玛）射线，治疗剂量有限（几乎可以忽略）可进行全身扫描确定131I在患者体内的实际分布。DTC131I治疗的特征治疗简单有效:单次或简单多次、口服液体治疗治疗周期比较长有大剂量辐射:病人和医护人员以及社会公众都需要辐射防护循证医学的典范放射性碘(131I)治疗分化型甲状腺癌乳头状、滤泡状和乳头——滤泡混合型病灶能摄取放射性碘(131I)前提：（1）预期病灶摄取131I

（2）预期131I治疗利大于弊组合：甲状腺激素制剂（优甲乐）抑制和替代治疗131I治疗前准备—特别注意先测量甲状腺球蛋白根据手术后病理检查结果进行危险度分级可以进行131I治疗的参考指标：

（1）Tg>10ng/ml

（2）治疗前肿快>2cm

（3）合并淋巴结转移（4）合并远端转移（5）131I诊断性扫描阳性甲状腺癌危险人群分层DavidS.Cooper,M.D.etal.RevisedAmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.131I清除术后剩余甲状腺目标：减少复发(和死亡)的概率。术后仅用甲状腺激素处理或不采取替代抑制治疗者，其肿瘤复发率是术后甲状腺残留131I清除者的3~6倍。术后131I清除甲状腺残留者远端转移发生率明显低于术后进行其它处理者。131I清除术后