口腔种植病历模板

卡号：

病历号：XXX姓名：________________出生年月：____________

性别：职业：工作单位：家庭住址：电话：________________

邮箱：第二联系人姓名______

电话：_____________________（以上由患者填写）_首诊医生：____________

首诊日期：_________________种植部位：手术医生：____________

手术日期：_________________精品文档交流

诊疗经过索引

精品文档交流

术前检查情况患要种修的要因□□□□□不愿磨全状□□血□血液疾□□□□症□□□□□肝□烟□□□术史□史____

□□□激□抗骨质□□有___________

签字：___________专科检查口腔卫生：□良□中□差咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖精品文档交流

□反牙合□开牙合□对刃牙合开口度：□正常□过大□过小牙

体：□龋齿_______□根尖炎_______□残根_______□阻生牙_______□牙折_______

其他_______牙

周：□牙龈炎□牙周炎□（—）□松动牙：Ⅰ度______Ⅱ度_____Ⅲ度_______笑线：□低位□中位□高位颞下颌关节：□疼痛□弹响

其他_______牙缺失的部位及时间：______________________牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复拟种植部位：___________种植区情况：术前牙周治疗：□是□否X线检查：□牙片□曲断

骨密度：□良好□一般□疏松牙

间隙

骨量

附着龈

邻牙牙根位

垂

直

近远中

高度

宽度

厚度

良好

不足

缺失

直立

偏向术区

远离术区精品文档交流

手术模板：□有□无治疗计划：医生签名____________

日期____________精品文档交流

种植方式：□即刻□早期

种植Ⅰ期手术周（月、日）□延期_______周（月、年）切口

方

式：□微创

eq\o\ac(□,)形□角形□梯形□一字形□其它_______牙槽嵴黏膜厚度：_______mm牙槽骨质地分类：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类附加手术：□位点保留__________□GBR___________□骨劈开___________□骨挤压___________□状植骨___________□Onlay___________□内提升__________□提___________□组织移植__________□其它___________种植体系统：□Straumann

□Camlog

□Noble

□Ankylos

□Bicon□Osstem

□Dentium

□BLB

□ABT

□DENTIS□ASTRA

□

□

eq\o\ac(□,)它_________牙位

种植系统

种植体型号（mm）

植入扭力（Ncm）

种植体稳定系数

覆盖螺丝或附加手术愈合基台

是否即刻修复（ISQ）精品文档交流

手术照像：□无□有术后用药：□抗生素______________________□漱口药___________□无术后拍片：□牙片□曲断□手术医师：___________

助手___________手术日期:

开始时间：_____年___________时_____分结束时间：年___________时_____分手术记录：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________精品文档交流

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________种植Ⅰ期术后就诊记录就诊日期：________________________________主检处

诉：查：理：

________________________________________________________________________________________________种植Ⅱ期手术就诊日期时间____________________时_____分种植体愈合时间：___________种植体覆盖情况：□埋伏□部分暴露□完全暴露附着龈情况：_____________________术前拍片：□牙片□曲面断层□CT牙位精品文档交流

切口方式

愈合基台类型

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________照

像：□无□有术后用药：□无□漱口水□抗生素手术医师:___________Ⅱ期术后就诊记录就诊日期：________________________________主检处

诉：查：理：

________________________________________________________________________________________________修复治疗印精品文档交流

临时义齿：无□有类_；佩戴时___________（周、月修复义齿设计：□单冠□冠□种植体固定桥□覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽套筒冠、精密附着体）修复材料：金_______□烤瓷______全瓷_______其它_______取模照像：无□有

比色：_______医

师：___________

取模日期：

年

月

日戴种植基台位置：长轴偏向：合适其它________

基台旋入扭力：_____（Ncm）□敲击位置偏向：适中其它_________义齿就位情况：___________义稳定性___________义齿边缘密合性___________义齿固位方式：粘结固________________□丝固位义齿悬臂情况：近中_______□中______修复后照像：□无□有修复后拍片：□无□有模型照像：□无□有

固位效果：__________□无______牙位

黏膜厚度（mm）

龈乳头

基台类型附着龈（HG/H、角度）

基台边缘

基台磨除

咬合

医师

戴牙日期精品文档交流

修复后并发症：_____

_____

_____

_____时____分：_______（月/□□□□□□□□□他_eq\o\ac(□,)□

□精品文档交流

：_______________复诊时：

复诊（___次）修复后间：检查项：1.体有无松动：□不_________□松________2.周指标种植牙牙位ⅰ菌斑指数（PLIⅱ.探度（）/mmⅲ.出血指数(BI)

邻牙3.

种植牙与邻牙邻接情况：良_食物嵌塞：____________4.合情况：ⅰ检查方法ⅱ.早接触ⅲ.咬合干扰ⅳ.烤瓷冠崩瓷精品文档交流

合纸法

□T-scan

咬合力仪

有

无

有

无5.组织美学：□牙龈颜色异常□牙龈质地异常牙位ⅲ.牙间乳头分ⅳ.牙龈附着水平M

DMPL—基准/mmDPL基准线mm—准线/mm

40eq\o\ac(□,)23

6.者评价：ⅰ咀嚼□能咬硬物□一般□软食□不能咬物

原因：.舒适度□舒适□一般□不舒适ⅲ.美观度□美观□一般□不美观

原因：原因：ⅳ.满意度□很满意□满意□一般□不满意

原因：□非常不满意7.拍：牙□面断层□CT8.照：无有医师：________________1生已向我介绍目前国内外缺牙修复方活动义齿定义齿及种植义齿我自愿接受种植修复方式。精品文档交流

2我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个治疗程序。3医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付所需全部费用，种植收费主要分为两期付费。4医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌、以及取骨区）一时性或永久性麻木局部皮下淤血及皮肤一时性变色上颌窦黏膜穿孔染、颌骨骨折、种植体脱落等。5我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时不开车，术后一周内不做剧烈运动。6当种植体在骨内愈合不良时，医生可以根据情况决定取出种植体、重新补种或采取其他必要的治疗措施。7我同意医生为我制定治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。8我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往史，家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。9我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确的刷牙方法，定期进行口腔保健。10我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床研究及学术交流。11我保证定期复查（修复完成后半年一次），并采用医生建议的种植修复体周围清洁方式。12医生已告诉我无法保证种植体永久稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有牙龈退缩植体周围炎及种植体脱落失败等情况发生的精品文档交流

可能性，属种植修复治疗后可能发生的并发症。13医生已告诉我常规种植病例（自身牙槽骨状况良好，非植骨病例）并按照治疗要求进行复查的患者，若种植体植入

年内（植体）出现松动脱落，则可免费进行再次种植治疗。14医生已告诉我（自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例），种植体在

年内出现松动脱落，则免费进行再次种植治疗。15医生已告诉我植骨病例术后发生感染、骨吸收等临床并发症，需两次进行植骨手术时，手术费免收，材料费另行加收。若不愿再次植骨手术，原所发生的费用不退。16医生已告知我当治疗计划发生变化时，费用和疗程