内分泌及代谢系统疾病康复

关于内分泌及代谢系统疾病康复第1页，共135页，2023年，2月20日，星期三第七章内分泌及代谢系统

疾病康复第2页，共135页，2023年，2月20日，星期三目录第一节

糖尿病

吴毅第二节

骨质疏松症

刘忠良第三节

肥胖症

刘忠良第四节

痛风及高尿酸血症

刘忠良第五节营养不良刘忠良第六节

甲状腺功能亢进

刘忠良

第七节

甲状腺炎

刘忠良第八节甲状腺功能刘忠良第3页，共135页，2023年，2月20日，星期三第一节糖尿病复旦大学华山医院吴毅第4页，共135页，2023年，2月20日，星期三定义：糖尿病（diabetesmellitus）是以能量代谢紊乱而致血糖升高为特征的慢性疾病其发生和发展可能与遗传、自身免疫及环境因素等综合作用有关，机制十分复杂

第5页，共135页，2023年，2月20日，星期三分类1型糖尿病：胰岛素分泌的绝对缺乏2型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛素代偿反应不足其他特殊类型糖尿病糖调节受损：包括空腹血糖受损或糖耐量受损第6页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱综合征

多饮、多尿、烦渴乏力、体重减轻、易饥及多食出现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征（二）糖尿病慢性并发症表现可遍及全身各重要器官，如眼、心、脑、肾等因抵抗力下降而导致反复感染一、临床表现第7页，共135页，2023年，2月20日，星期三（三）实验室检查血糖测定口服糖耐量试验（OGTT）糖化血红蛋白（GHb）糖化血浆白蛋白尿糖测定胰岛素测定C-肽功能测定糖尿病抗体测定血脂、水电解质检测第8页，共135页，2023年，2月20日，星期三二、康复评定（一）生理功能评定胰岛功能评定靶器官损害程度评定糖尿病康复疗效评定糖尿病性视网膜病变的评定：眼底镜、眼底荧光血管造影、眼底光学断层扫描依据眼底改变分为：非增殖型、增殖性糖尿病性黄斑水肿三种非增殖性视网膜病变又分为：轻、中、重度糖尿病周围神经病变的评定：感觉神经、运动神经、自主神经功能糖尿病肾脏病变的评定糖尿病肾脏病变的评定第9页，共135页，2023年，2月20日，星期三糖尿病足评定周围血管功能评定①踝肱压力指数(anklebrachialpressureindex,ABI)测定②下肢体位试验③皮肤血液灌注压测定④胫后动脉和足背动脉的脉搏触诊神经功能评定

①采用肌电图、神经传导速度及诱发电位等电生理检查②用音叉振动觉测定患者足部的感觉是否异常③保护性感觉的测定第10页，共135页，2023年，2月20日，星期三

糖尿病足按其病变程度可分为0~5级：0级：皮肤完整，无开放性病灶。1级：皮肤有开放性病灶，未累及深部组织2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，脓性分泌物较多，但无肌腱韧带破坏。3级：肌腱韧带受损，蜂窝织炎融合形成大脓腔，但无明显骨质破坏。4级：严重感染导致骨质缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成。5级：足大部或全部感染或缺血，导致严重湿性或干性坏死第11页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）心理功能评定Hamilton焦虑量表（HAMA）Hamilton抑郁量表(HAMD)简明精神病评定量表（BPRS）症状自评量表（SCL-9）

（三）日常生活自理能力评定采用改良巴氏指数评定表采用功能独立性评定量表（FIM）（四）社会参与能力评定第12页，共135页，2023年，2月20日，星期三三、功能障碍（一）生理功能障碍主要由并发症所致（二）心理功能障碍（三）日常生活活动受限（四）社会参与能力受限第13页，共135页，2023年，2月20日，星期三康复治疗原则：坚持早期诊治、综合治疗、个体化方案及持之以恒的原则不同类型的糖尿病由于发病机制不同，其康复治疗的步骤亦不同四、康复治疗第14页，共135页，2023年，2月20日，星期三1型糖尿病康复治疗的原则一旦诊断明确，即应开始胰岛素治疗胰岛素治疗同时还可配合饮食疗法和适当运动运动的目的是增加患者的活动能力，保持整体健康2型糖尿病康复治疗的原则近期的观点主张在改善患者的生活方式、实施饮食控制和运动治疗基础上，同时给予合理药物治疗，以达到控制血糖、消除症状、减少并发症的目的口服药无法控制血糖达标者，则应考虑加用胰岛素糖耐量减低康复治疗的原则加强对糖耐量减低患者进行早期干预治疗是预防糖尿病发生的重要措施之一糖耐量减低干预治疗：早期开始饮食控制、运动治疗和生活方式的改善等必要时给予药物预防治疗原则第15页，共135页，2023年，2月20日，星期三糖尿病康复治疗的目标消除高血糖等代谢紊乱所引起的各种症状纠正糖代谢紊乱，控制高血糖，使血糖降到正常或接近正常水平纠正脂代谢紊乱及其他代谢异常防治各种急、慢性并发症的发生和发展，减少患者的致残率和病死率保证儿童、青少年患者的正常生长发育保证育龄期妇女的正常妊娠、分娩和生育通过糖尿病教育，使患者掌握糖尿病的防治知识、必要的自我监测技能和自我保健能力改善糖尿病患者的生活质量，使之成为一个条件健康人--即能和正常人一样参与正常的社会劳动和社交活动，享有并保持正常人的心理和体魄状态第16页，共135页，2023年，2月20日，星期三糖尿病康复治疗方法第17页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）运动治疗

1.糖尿病运动疗法的机制

①可以通过增加机体能量的消耗，减少脂质在体内堆积②能够通过促进骨骼肌细胞葡萄糖运载体4（glucosetransporter-4,GLUT-4）转位③长期运动尚可作为一个生理性刺激，能够诱导骨骼肌细胞线粒体适应，从而修复糖尿病对肌肉线粒体构成的损伤④维持和促进成年患者正常的体力和工作能力，保持儿童和青少年患者的正常生长发育⑤促进健康，增强体质，增加机体抵抗力，减少感染⑥减轻精神紧张及焦虑，消除抑郁状态，增强自信心，从而提高生活质量第18页，共135页，2023年，2月20日，星期三胰岛素受体葡萄糖运载体4葡萄糖对胰岛素敏感的GLUT4囊泡对运动敏感的GLUT4囊泡糖原储存骨骼肌细胞葡萄糖转运的信号传导机制第19页，共135页，2023年，2月20日，星期三1糖尿病患者的运动处方运动的种类：根据患者的年龄、病情、兴趣爱好和运动能力而制定，如选择步行、慢跑、游泳、舞蹈等运动强度：以最高心率的50%～60%为宜运动时间：从20分钟开始，逐渐延长，每周运动3～4次多为儿童或青少年，应多注意运动的兴趣性和直观性。不断变换运动的方法和内容，以提高对运动的积极性，能长期坚持。达到促进生长发育的目的第20页，共135页，2023年，2月20日，星期三2型糖尿病患者的运动处方运动方式：根据患者的兴趣爱好和环境条件加以选择运动强度：中等或中等偏低强度的有氧运动运动时间：每周能最少进行150分钟的中等强度以上的有氧运动运动频率：每周最少运动3次，相邻两次运动间隔不超过2天运动训练的实施：包括：准备活动，运动训练和最后放松活动第21页，共135页，2023年，2月20日，星期三运动疗法中的注意事项制定运动方案前，对患者行全身体格检查坚持个体化原则，循序渐进，持之以恒密切监测心率、血压、心电图、自我感觉等运动要适量预防运动时低血糖有并发症患者的运动安排其他注意事项第22页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）糖尿病足治疗对于神经性溃疡，主要是减压对于缺血性溃疡，则要解决下肢缺血病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术合并感染的足溃疡，定期去除感染和坏死组织只要患者局部供血良好，对于感染的溃疡，必须进行彻底清创根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗第23页，共135页，2023年，2月20日，星期三糖尿病足溃疡分型神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉明显减弱或不能触及第24页，共135页，2023年，2月20日，星期三糖尿病足治疗对于神经性溃疡，主要是减压对于缺血性溃疡，则要解决下肢缺血病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术合并感染的足溃疡，定期去除感染和坏死组织只要患者局部供血良好，对于感染的溃疡，必须进行彻底清创根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗第25页，共135页，2023年，2月20日，星期三糖尿病足溃疡物理治疗按摩及运动疗法超短波治疗紫外线治疗红外线治疗He-Ne激光治疗气压泵仪治疗旋涡浴治疗高压氧治疗第26页，共135页，2023年，2月20日，星期三糖尿病足溃疡物理治疗0级---可指导患者掌握按摩手法，鼓励患者进行适宜的运动1~3级---可选用无热量超短波及紫外线控制感染、促进溃疡愈合所有新鲜创面的溃疡都可运用红外线、He-Ne激光或高压氧以促进肉芽生长2~3级---可根据设备条件加用气压泵仪或旋涡浴治疗第27页，共135页，2023年，2月20日，星期三（三）作业治疗具体方法包括：日常生活活动能力训练矫形器具的正确使用和穿戴拐杖或轮椅的操作技能训练假足步行训练适合患者的职业训练及适当的环境改造等第28页，共135页，2023年，2月20日，星期三康复辅具特殊鞋袜以减轻糖尿病足部压力：足前部损伤采用只允许足后部步行的装置来减轻负荷，即“半鞋”（half-shoes）或“足跟开放鞋”（heel-sandals）全接触式支具或特殊的支具靴，把足装入固定型全接触模型，该模型不能移动，可以减轻溃疡部分压力步行障碍的患者还可以使用拐杖或轮椅截肢患者则可根据情况安装假肢，以改善患者的步行功能第29页，共135页，2023年，2月20日，星期三（三）心理治疗（四）饮食治疗（五）手术治疗（六）自我血糖监测第30页，共135页，2023年，2月20日，星期三五、功能结局控制良好，则病情进展缓慢，临床各器官的并发症较少，症状较轻，对患者的日常生活活动、工作及社交活动影响较小控制不佳，其眼、肾、心、脑及血管和神经的并发症不仅明显影响患者各器官和组织的功能严重者可直接成为糖尿病患者死亡的主要原因第31页，共135页，2023年，2月20日，星期三六、健康教育包括知、信、行三个方面：知：掌握糖尿病知识，提高对疾病的认识信：增强信心，坚信糖尿病通过科学合理的治疗是可以控制的行：通过认知行为治疗将健康的生活方式落实到患者的日常生活活动中去第32页，共135页，2023年，2月20日，星期三糖尿病足的健康教育下列患者应行相应的检查：对病程5年以上血糖控制不佳的糖尿病以往有足部溃疡史的患者当发现足背动脉搏动减弱，或具有下肢缺血、感觉迟钝、麻木、疼痛、间歇性跛行等症状时即使无糖尿病足：坚持每年1次足部检查对拟诊或已确诊者：应选择合适的鞋袜，避免赤足注意保持足的清洁、温暖、润滑、洗脚水的温度应低于37℃、取暖、理疗时要防止烫伤小心修剪指甲，不要自行修剪胼胝、积极治疗足部皮肤破损、每天坚持直腿抬高、提脚跟、足趾的背伸跖屈运动等小腿及足部运动改善下肢血液循环第33页，共135页，2023年，2月20日，星期三思考题糖尿病康复治疗的原则及目标是什么？糖尿病有哪些慢性并发症？合并慢性并发症患者运动疗法时需注意哪些事项？2型糖尿运动处方如何制定？糖尿病运动疗法时需注意哪些事项？糖尿病足的临床分级、治疗原则及相应的物理治疗技术有哪些？糖尿病健康教育包括哪些内容？第34页，共135页，2023年，2月20日，星期三第二节骨质疏松症吉林大学第二临床医学院刘忠良第35页，共135页，2023年，2月20日，星期三概述：

骨质疏松症（osteoporosis,OP)是以骨量减少，骨的微观结构退行性改变，骨的脆性增加及易发生骨折为特征的一种全身性代谢性骨骼疾病。1.骨量减少2.骨微结构退变3.骨的脆性增高、易骨折

骨质疏松正常骨基质骨质疏松正常骨基质第36页，共135页，2023年，2月20日，星期三病因1.遗传因素如成骨不全症2.营养失衡3.活动量不足4.不良嗜好长期酗酒、吸烟等5.长期服用某些药物如类固醇激素等6.特发性原因不明7.年龄相关因素及绝经期后

第37页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）症状和体征1.疼痛骨量丢失12%以上时即可出现骨痛2.身高缩短、驼背

身长平均缩短3～6cm3.骨折骨量丢失20%以上时即可发生骨折4.肌痉挛

俗称“抽筋”，以双下肢发作较常见一、临床表现正常与骨质疏松脊椎的比较压缩性骨折第38页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）实验室检查1.骨形成的指标

①血清骨源性碱性磷酸酶（AKP）②骨钙素（BGP）③原胶原伸展肽2.骨吸收的指标①空腹尿钙/肌酐比值②空腹尿羟脯氨酸／肌酐比值③尿吡啶啉和脱氧吡啶啉④血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）第39页，共135页，2023年，2月20日，星期三3.血钙、血磷

骨质疏松症严重时，血钙可偏低，血磷则升高

4.血雌二醇、降钙素和甲状旁腺素

血雌二醇与降钙素较低，甲状旁腺素升高5.影像学检查

①

X线检查:骨皮质变薄，骨小梁减少变细②双能X线吸收技术（DEXA）：目前诊断OP的金标准，能明确诊断轻、中、重度骨质疏松第40页，共135页，2023年，2月20日，星期三（三）诊断要点T值＝（所测骨密度值－正常年轻人群平均骨密度）/正常年轻人群骨密度的标准差（SD）T值＞-1.0SD为正常T值＜-1.0SD而＞-2.5SD为骨量减少T值＜-2.5SD为骨质疏松T值＜-2.5SD合并骨质疏松骨折为严重骨质疏松第41页，共135页，2023年，2月20日，星期三二、康复评定（一）生理功能评定1.疼痛2.感觉功能3.运动功能评定

4.平衡协调功能评定5.心肺功能（二）心理功能评定（三）日常生活自理能力评定（四）社会参与能力评定第42页，共135页，2023年，2月20日，星期三三、功能障碍（一）生理功能障碍1.运动功能障碍2.肺呼吸功能障碍3.心脏功能障碍（二）心理功能障碍（三）日常生活活动受限（四）社会参与能力受限第43页，共135页，2023年，2月20日，星期三治疗目标：缓解骨痛，控制病情发展，提高骨量，防止废用综合征，预防继发性肌肉萎缩，降低骨折发生率以及改善ADL能力和生活质量治疗原则：应采取病因治疗、基础治疗、药物治疗、运动治疗、防跌倒宣传教育五者相结合的综合治疗四、康复治疗第44页，共135页，2023年，2月20日，星期三康复预防一级预防：保证每天的合理膳食结构，摄入富含钙和磷的食品。生活中采纳健康的生活方式，坚持日常生活与体育锻炼二级预防：人步入中年后，尤其是绝经后妇女应坚持每年进行一次骨密度检测。骨量快速减少者，应采取防治措施三级预防：对老年骨质疏松患者，应积极进行药物治疗配合运动治疗，学习正确地用力及预防跌倒第45页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）物理治疗

1.物理因子治疗高频电疗中频电疗低频电疗超声波光疗磁疗第46页，共135页，2023年，2月20日，星期三2.运动疗法增强肌力练习纠正畸形的练习防止跌倒针对某些骨折的康复治疗改善症状和增强全身健康状态的练习股四头肌训练第47页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）作业治疗（三）康复辅具（四）心理治疗（五）药物和其他治疗1.病因治疗2.基础治疗3.药物治疗第48页，共135页，2023年，2月20日，星期三五、功能结局（一）生理功能方面骨折、体形畸变，骨折后卧床不起而引起呼吸系统和心脑血管疾病等，严重的可能致死（二）心理功能方面骨质疏松引起的体形畸变和行动不便还给患者的精神造成负面影响（三）社会功能方面影响患者的日常生活功能和社会功能，造成重返社会障碍的结局，使患者的生活质量下降第49页，共135页，2023年，2月20日，星期三六、健康教育1.饮食起居戒烟、酒、多吃瘦肉、鱼虾等食品。已绝经的妇女要在医生指导下服用少量雌激素2.自我锻炼长期坚持进行肌力、肌耐力、关节活动度和平衡功能训练，以提高运动的反应能力和对环境的适应能力3.休闲性作业活动宜多到户外参加文体活动，如各种球类运动，跳舞，扭秧歌等全身运动4.日常生活注意事项第50页，共135页，2023年，2月20日，星期三第三节肥胖症吉林大学第二临床医学院刘忠良第51页，共135页，2023年，2月20日，星期三定义：肥胖症（obesity)是由各种原因引起机体能量供需失调，饮食中能量的摄入多于机体能量的消耗，以致过剩的能量以脂肪形式贮存于体内所致根据病因可将肥胖分为单纯性及继发性两类，单纯性肥胖分为体质性肥胖和获得性肥胖两种

第52页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）症状和体征随着肥胖加重，会出现心血管和呼吸系统症状因体重增加,可引起下腰痛、关节痛肥胖患者常有便秘或腹胀，易患脂肪肝和胆结石，肾结石的发生率也较高肥胖症的并发症有睡眠呼吸暂停综合征、静脉血栓等，并增加麻醉和手术的危险性癌症发病率也增高易发生皮炎、擦伤，合并感染一、临床表现第53页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）实验室检查常伴有空腹及餐后高胰岛素血症糖耐量常减低甘油三酯、极低密度脂蛋白、胆固醇常增高血糖及血氨基酸均有增高倾向第54页，共135页，2023年，2月20日，星期三

（三）诊断要点体重指数(BodyMassIndex，BMI)相对标准体重腰围臀围比皮脂厚度CT或MRI测量第55页，共135页，2023年，2月20日，星期三二、康复评定（一）生理功能评定1.运动功能肌力、平衡协调功能评定、心功能评定、肺功能评定2.肥胖症的相关临床评定体重指数、相对标准体重、腰围、臀围比、皮脂厚度、CT或MRI测量（二）心理功能评定（三）ADL评定（四）社会参与能力评定第56页，共135页，2023年，2月20日，星期三三、功能障碍（一）生理功能障碍1.运动功能障碍2.平衡协调功能障碍3.心肺功能障碍：Pickwickian综合征（二）心理功能障碍（三）日常生活活动受限（四）社会参与能力受限第57页，共135页，2023年，2月20日，星期三治疗原则：

通过饮食控制以减少能量摄入，通过运动锻炼增加能量消耗，使机体所需能量维持在负平衡状态，并长期维持，以使体内过剩的脂肪组织转换成能量释放，逐步达到减少脂肪、减轻体重的目的四、康复治疗第58页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）基础治疗

1.肥胖症的饮食治疗饮食限制疗法低热量平衡饮食疗法极低热量饮食疗法绝食疗法2.物理治疗

高频电疗中频电疗运动疗法第59页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）作业治疗（三）康复辅具（四）心理治疗（五）药物和其他治疗1.药物治疗2.行为治疗3.手术治疗4.针灸减肥5.按摩第60页，共135页，2023年，2月20日，星期三五、功能结局（一）生理功能方面（二）心理功能方面（三）社会功能方面第61页，共135页，2023年，2月20日，星期三六、健康教育减肥始于预防，坚持预防是我们必须建立的理念。肥胖是逐渐形成的，它的治疗干预也要逐步进行。最有效的治疗是行为饮食控制、自我锻炼矫正，并自觉长期坚持（一）饮食起居（二）自我运动训练（三）休闲性作业活动（四）注意事项第62页，共135页，2023年，2月20日，星期三第四节痛风及高尿酸血症吉林大学第二临床医学院刘忠良第63页，共135页，2023年，2月20日，星期三是一组嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病临床特点：高尿酸血症（Hyperuricemia）及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏,引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成分类：原发性大多病因未阐明，常伴高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化和冠心病等，属遗传性疾病继发性者可由肾脏病、血液病及药物等多种原因引起概述第64页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）症状和体征1.无症状高尿酸血症2.急性痛风性关节炎3.痛风石及慢性关节炎4.肾脏病变一、临床表现第65页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）实验室检查1.血清尿酸盐尿酸酶法测定，具有诊断价值2.尿液尿酸测定3.关节腔穿刺检查4.痛风结节内容物检查5.影像学检查第66页，共135页，2023年，2月20日，星期三（三）诊断要点1.典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症2.关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶3.痛风结节中有尿酸结晶发现凡具备下述三项中之一项者即可确诊为痛风第67页，共135页，2023年，2月20日，星期三二、康复评定（一）生理功能评定疼痛评定、运动功能、心肺功能及平衡协调功能评定（二）心理功能评定（三）ADL评定（四）社会参与能力评定第68页，共135页，2023年，2月20日，星期三三、功能障碍（一）生理功能障碍1.疼痛2.运动功能障碍3.心功能障碍（二）心理功能障碍（三）日常生活活动受限（四）社会参与能力受限第69页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）物理治疗

1.物理因子治疗直流电离子导入超短波磁疗低频调制的中频电疗激光四、康复治疗第70页，共135页，2023年，2月20日，星期三2.运动疗法避免剧烈运动和长时间的体力活动坚持合理运动、有氧运动

如散步、匀速步行、打太极拳、跳健身操、练气功、骑车及游泳等，其中以步行、骑车及游泳最为适宜第71页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）作业治疗（三）康复辅具（四）心理治疗（五）药物治疗（六）传统医学治疗：中药第72页，共135页，2023年，2月20日，星期三五、功能结局痛风是一种全身性的代谢病，病程长，不易治愈，对患者的生理功能、心理功能、ADL能力及职业能力都有不同程度的影响尤其是对运动功能和心理功能的影响，严重者可造成肢体残疾的结局伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，可进一步导致尿酸盐排泄障碍，这不仅能加速关节内的病理进程，同时也使肾功能进一步恶化而危及生命第73页，共135页，2023年，2月20日，星期三六、健康教育1.饮食起居2.自我锻炼3.休闲性作业活动第74页，共135页，2023年，2月20日，星期三第五节营养不良吉林大学第二临床医学院刘忠良第75页，共135页，2023年，2月20日，星期三概述营养不良又称蛋白质-能量营养不良症(protein-energymalnutrition，PEM)，是一种以机体组织消耗、生长发育停滞、免疫功能低下、器官萎缩为特征的营养缺乏症第76页，共135页，2023年，2月20日，星期三一、临床表现

（一）症状与体征1.蛋白质营养不良综合征全身皮肤干燥，头发稀疏无光泽。低体温、低血压、低体重2.消瘦症胃纳差、低体重、显著的肌肉消耗、消瘦、但无浮肿3.继发性营养不良症儿童生长发育障碍，成人体重减轻第77页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）实验室检查临床通过测定血清白蛋白和转铁蛋白的含量来估计体内蛋白的储存状况，是最常用的生化指标。（三）诊断标准根据饮食习惯史、营养不良史和临床表现皮下脂肪消耗、体重减轻、水肿血浆总蛋白和白蛋白降低，24h尿肌酐/身高比值降低的程度动态观察第78页，共135页，2023年，2月20日，星期三二、康复评定（一）生理功能评定运动功能感觉功能心肺功能平衡协调功能评定（二）心理功能评定（三）ADL评定（四）社会功能评定第79页，共135页，2023年，2月20日，星期三临床常用的营养不良评价方法：1.体重和身高利用标准体重（理想体重）(kg)=(身高厘米数-100)×0.9的公式计算出标准体重2.身体质量指数(bodymassindex，BMI)BMI=体重（kg）/身高2(m)正常为19～24，消瘦为<19第80页，共135页，2023年，2月20日，星期三二、康复评定3.人体脂肪测量

F(％)=(4.570／D－4.142)×100式中F为人体脂肪含量，D为人体密度，D=M/(VT－RV)，M为体重，VT为人体总容积(尽量不吐气时的排水量)，RV为水面齐颈状态下的肺残气容积4.皮褶厚度用超声波，X线及皮褶厚度计等测量皮褶厚度，判断皮下脂肪层厚度第81页，共135页，2023年，2月20日，星期三5.主观综合评价方法（subjectiveglobalassessmentSGA）SGA的营养状况评价结果与患者的预后有直接联系，被广泛应用于住院患者的营养评估6.微型营养评定法（mininutritionalassessmentMNA）MNA由人体测量、整体评价、膳食问卷和主观评定

4个方面组成，各项评分相加即得MNA总分。

MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好；总分17～24为存在营养不良的危险；总分＜17明确为营养不良第82页，共135页，2023年，2月20日，星期三7.欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）ESPEN由BMI、近期体重变化、膳食摄入变化和疾病严重程度

4个方面构成其总评分达到3分时即判断为需要营养支持第83页，共135页，2023年，2月20日，星期三三、功能障碍

（一）生理功能障碍1.心功能不全由于营养不良，蛋白质缺乏，心肌收缩力减低，心搏量减少，血压偏低，脉搏细弱2.运动功能、平衡协调功能障碍由于骨骼肌的萎缩和骨质疏松的存在第84页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）心理功能障碍由于长期的营养不良，使病人背负沉重的精神负担和压力，由此产生焦虑、抑郁等心里改变

（三）日常生活活动能力受限

由于上述的功能障碍，会影响患者的生活质量

（四）社会参与能力受限上述的各种功能障碍，最终会影响患者的生活质量、劳动、就业，使其很难重返社会第85页，共135页，2023年，2月20日，星期三四、康复治疗

（一）物理治疗1.物理因子治疗主要针对并发症的治疗如患者有感染存在，可早期应用无热量的高频电疗法若患者有肌肉萎缩可采用功能性电刺激（FES），电体操，调制中频治疗，减少肌萎缩，增加肌力第86页，共135页，2023年，2月20日，星期三2.运动疗法运动疗法不仅有利于改善食欲，而且能使肌肉强壮、增加运动耐力中等运动量(心率在130～160次∕分钟之间)的有氧锻炼器械重量以中等负荷(最大肌力的50%至80%)为佳，运动强度可视病情而定可每周练3次(隔天1次)，每次1至1个半小时第87页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）作业治疗训练患者的日常生活能力，提高患者的自理能力改善躯体功能改善心理状态，克服孤独感恢复社会交往，提高职业技能，恢复正常生活和工作，达到自食其力第88页，共135页，2023年，2月20日，星期三

（三）康复辅具对于严重营养不良的患者可采用轮椅，拐杖，助力车，减重设备进行训练，增加患者参与活动的能第89页，共135页，2023年，2月20日，星期三（四）心理治疗一般采用心里疏导的方法（五）药物或其他治疗纠正水、电解质平衡失常可采用口服营养治疗、经胃管营养治疗和静脉营养治疗重度贫血者可多次小量输血，重度低白蛋白血症者可少量输注人血浆白蛋白对继发性PEM应寻找原发病，并予积极治疗第90页，共135页，2023年，2月20日，星期三（六）康复护理监测体重制定饮食计划注意预防患者的感染防低血糖防压疮

第91页，共135页，2023年，2月20日，星期三五、功能结局

蛋白质-能量营养不良的预后因病因、病程及严重程度和治疗的早晚而不同1.轻型营养不良，经适当治疗预后良好，对生理功能，心理功能，ADL能力，职业能力不会产生太大的影响2.严重营养不良如不采取积极治疗，预后较差，也有经治疗无效死亡的患者第92页，共135页，2023年，2月20日，星期三六、健康教育1.应加强卫生营养知识的普及教育提倡合理营养是预防原发性营养缺乏病的根本措施对于继发性营养不良，应积极治疗原发病2.养成良好的饮食卫生习惯3.建立人群营养状况的监测系统第93页，共135页，2023年，2月20日，星期三第六节甲状腺功能亢进症吉林大学第二临床医学院刘忠良第94页，共135页，2023年，2月20日，星期三定义：

广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroidhormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见

第95页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）症状和体征1．高代谢综合征2．神经精神系统3．心血管系统4．消化系统5．肌肉骨骼系统6．造血系统7．生殖系统8．甲状腺肿大一、临床表现第96页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）实验室检查血清游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲腺原氨酸（FT3）血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）血清总甲状腺素（TT4）TT4稳定、重复性好，是诊断甲亢的主要指标血清促甲状腺激素（TSH）浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标TSH受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定都会出现相应的改变第97页，共135页，2023年，2月20日，星期三（三）诊断要点典型病例根据症状和体征即可确立甲亢的诊断不典型的病例主要依靠检测TT4、FT4、TT3、FT3、TSH等确立诊断第98页，共135页，2023年，2月20日，星期三二、康复评定（一）生理功能评定1.运动功能评定2.体格评定3.心功能评定（二）心理功能评定（三）ADL评定（四）社会参与能力评定第99页，共135页，2023年，2月20日，星期三三、功能障碍（一）生理功能障碍1.运动功能障碍2.言语吞咽功能障碍3.心脏功能障碍（二）心理功能障碍（三）日常生活活动受限（四）社会参与能力受限第100页，共135页，2023年，2月20日，星期三治疗目标：

改善甲亢患者的身心、社会、职业功能障碍，使患者能回归社会，劳动就业，经济自主，提高生活质量治疗原则：

全面的治疗，包括临床抗甲状腺药物治疗、放射性131I治疗、手术治疗、运动、心理、营养饮食、教育治疗，以及针对原发疾病的治疗四、康复治疗第101页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）物理治疗

1.物理因子治疗超短波低频脉冲电干扰电红光氦-氖激光石蜡疗法气波压力疗法第102页，共135页，2023年，2月20日，星期三2.运动疗法应根据心功能的评定决定运动的方式和强度甲亢患者的心率本身就快，所以采用心率作为运动训练强度的指征不完全可靠，应联合采用代谢当量和主观劳累分级的方法比较合理第103页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）作业治疗（三）康复辅具:黑眼镜、眼罩（四）心理治疗（五）传统康复治疗第104页，共135页，2023年，2月20日，星期三五、功能结局大部分甲亢患者经积极的康复治疗后对生理功能、心理功能、ADL能力及职业能力不会产生影响，预后良好只有部分病例会遗留有视力障碍、心脏功能障碍而影响ADL能力也有严重的患者发生甲亢危象、心衰造成死亡的结局第105页，共135页，2023年，2月20日，星期三六、健康教育1.饮食起居2.自我运动训练3.休闲性作业活动4.注意事项第106页，共135页，2023年，2月20日，星期三第七节甲状腺功能减退症吉林大学第二临床医学院刘忠良第107页，共135页，2023年，2月20日，星期三概述甲状腺功能减退症简称甲减，是由于多种原因引起的甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足而引起的一种综合征其病理特征是机体代谢率降低，黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿

第108页，共135页，2023年，2月20日，星期三克汀病幼年型甲减成人型甲减原发性甲减垂体性甲减下丘脑性甲减甲状腺素受体抵抗原发性甲减垂体性甲减下丘脑性甲减甲状腺素受体抵抗根据年龄根据病变发生部位

第109页，共135页，2023年，2月20日，星期三原发性甲减先天性甲状腺缺如弥漫性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性甲状腺炎甲状腺破坏性治疗后甲状腺激素合成障碍药物抑制浸润性损害第110页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）症状和体征1.易疲劳、怕冷、体重增加、表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、眼睑和手部皮肤水肿2．肌肉与关节肌肉乏力、暂时性强直、痉挛、疼痛、腱反射时间延长3．心血管系统心肌黏液性水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心输出量下降一、临床表现第111页，共135页，2023年，2月20日，星期三4．血液系统5．消化系统厌食、腹胀、便秘6．内分泌系统月经过多或闭经7.黏液性水肿昏迷

第112页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）实验室检查⒈血红蛋白⒉生化检查⒊心功能检查⒋影像学检查⒌TRH兴奋试验⒍过氯酸钾排泌碘试验⒎分子生物学检查第113页，共135页，2023年，2月20日，星期三二、康复评定（一）生理功能评定1.运动功能评定

2.心功能评定（二）心理功能评定（三）ADL评定（四）社会参与能力评定第114页，共135页，2023年，2月20日，星期三三、功能障碍（一）生理功能障碍1.运动功能障碍2.心脏功能障碍（二）心理功能障碍（三）日常生活活动受限（四）社会参与能力受限第115页，共135页，2023年，2月20日，星期三治疗目标：使患者能够生活自理，回归社会，劳动就业，经济自主对于不能实现基本目标的患者，增进患者的自理程度，保持现有功能或延缓功能衰退在遵行在临床基础治疗的基础上，辅以对症治疗，早期介入康复治疗四、康复治疗第116页，共135页，2023年，2月20日，星期三（一）物理治疗

1.物理因子治疗粘液性水肿：无热量的超短波、红外线、弱红斑量紫外线肌肉与关节症状：中频超声波

蜡疗磁疗第117页，共135页，2023年，2月20日，星期三2.运动疗法增强肌肉力量、肌肉耐力和肌肉协调性，保持及恢复关节的活动度，促进运动系统的血液和淋巴循环，消除肿胀和疼痛，同时还能增进食欲，促进胃肠蠕动，防治便秘的发生，对精神、心理也有良好的作用可以采用步行、慢跑等中低等运动强度，运动锻炼的时间为15～45min第118页，共135页，2023年，2月20日，星期三（二）作业治疗

选择集体性质的娱乐活动、每日1次，每次每项目30min，每周4次，长期坚持（三）康复辅具（四）心理治疗

（五）药物或其他治疗第119页，共135页，2023年，2月20日，星期三五、功能结局呆小病和幼年型甲减的预后不良，因此必须强调早期诊断和早期治疗

成人型甲减患者经过积极的甲状腺制剂终身替代治疗，对生理功能、心理功能、ADL能力及职业能力不会产生太大影响，预后良好第120页，共135页，2023年，2月20日，星期三六、健康教育1.饮食起居