医学影像质量管理

医学影像质量管理第十四章

本章教学目的

一、掌握内容

质量与质量管理的基本概念。医学影像质量标准：常规X线影像质量标准。二、熟悉内容质量管理方法。医学影像质量标准：胸部正位的影像质量标准。三、了解内容全面质量管理、质量管理程序、医学影像全面质量管理。CAD的临床应用及开发原则。

本章所属节

第一节医学影像质量管理概述

第二节医学影像质量标准第一节医学影像质量管理概述一、质量管理的基本概念

（一）质量与质量管理1．质量(quality)质量是指产品的特性及满足顾客和其它相关方面要求应具备的性质。

对影像诊断而言，质量就是“影像本身或该项检查固有的、决定是否能满足临床诊断目的、作为评价对象的性质的总和”。

2．管理(management)

管理就是指导和控制各组织的相互协调活动，即制定计划及完成计划所进行的一切活动。

3．质量管理(qualitymanagement)是指制定质量计划，并为实现该计划所开展的一切活动的总和。

它包括质量保证(qualityassurance，QA)和质量控制(qualitycontrol，QC)一切活动的全部过程，是结合现代质量管理理念与方法形成的理念、精神、质量标准、价值及行为准则，是一种质量文化。

4．质量管理计划

国际电工委员会(IEC)的定义为：实施单台设备、成套设备或整个放射科的质量管理活动的详细指导。

质量管理的第一步应是制定质量管理计划。

实施质量管理，管理者必须编制明确的实施步骤，并向全体员工传达，加以贯彻。质量管理不成功的一个重要原因，是管理者没有明确的实施计划。（二）全面质量管理

全面质量管理（totalqualitymanagement，TQM）就是为了最经济地生产、销售令用户充分满意的合乎质量标准的产品，将企业内所有部门为质量开发、质量保证、质量改进所付出的努力统一、协调起来,从而能达到效果的组织管理活动。

1、医学影像质量管理

包括下面几个方面的组织协调活动：①以低的辐射剂量获得好的影像质量。②充分满足临床诊断需要的符合质量标准的照片影像。③引进高质量的成像设备。④影像学科全员参与并共同努力开展QA、QC的活动。

2、全面质量管理的重要意义树立全员的质量意识，明了影像质量既是影像学科全员的存在价值，又是患者的期望。质量等于用户(患者)的利益，其结果是质量提高，本部门的利益也会得到提高和发展。

二、质量管理方法

（一）集体创造性思维

质量管理的概念必须建立在全面、全员、全过程之上。

质量管理首要的是全员管理共识的建立，以及QC需要全员的推动。

推进质量管理方法的第一要素，就是全员集体创造性的思维归纳。其目的是将多数意见中和、总结，进行大量积累之后，作出新的总结性意见。

第一步：对出现的管理上的问题，制定出新的对策或意见。

第二步：对新提出的对策是否具有良好的作用进行评价。

（二）主次因素图主次因素图也称为排列图。它是把产生质量不良的数据，以不同因素进行分类，以便分清主次因素，确定管理工作的重点。图13-1主次因素图

主次因素图

注意点：①在取数据时要进行分层，归类分成不同的项目、层别。②将不是重点的项目集中，向横座标右侧排列；③对已知的重要项目，进一步分类，做成主次因素图。（三）因果关系图因果关系图是由许多大小不同的箭头组成。中间是一条粗的箭头，表示结果，也就是需要分析原因的某一个质量特性，粗箭头两旁有若干大箭头，表示人、设备、材料、方法等几个方面的因素。

（P443)1.人为因素：基础理论欠缺——技术不熟练

无科学的管理制度-_-敬业精神差2.X线机因素：无定期保养、无准直器、机器陈旧3.屏-片因素：胶片质量、增感屏性能差、平-片匹配不当4.胶片冲洗因素：洗片机维护差、显定液性能欠佳、暗室条件差（四）管理控制图

管理控制图是利用图表形状来反映作业过程中的运行状况，并据此对作业过程进行分析、监督控制的一种工具，是用于分析和判断工序是否处于稳定状态所使用的带有控制界限的一种图表。图13-2-R管理控制图X-R管理控制图三、质量管理程序

质量管理是一种活动，是一项组织行为。首先应建立一个QC活动小组(可以是随机的)，同时要取得全员的管理共识，按一定的管理程序开展QC工作。

建立质量管理程序的目的，是为了从QC小组的编成到措施的改善、实施，以及探讨掌握QC活动趋势和分清每个工作人员在QC程序中所处的位置，都能有章可循,有规范可依。

质量管理活动开展的程序，由题目(问题)的决定(包括建立目标及其理由)、现状分析、要因分析、对策探讨、对策实施、效果确认、标准化的制定、总结等八个程序组成。

四、医学影像全面质量管理医学影像全面质量管理，就是全员参与，充分发挥组织管理和专业技术的作用，建立一整套严密完整的质量保证体系和质量控制体系，以达到合理的最低辐射剂量和最低医疗费用，确保影像质量、机器设备质量、放射防护质量、人员工作质量以及成本管理等处于最佳运行状态。（一）建立质量保证体系

1．成立组织机构2．建立质量信息系统3．制定质量保证计划4．实行管理工作的标准化、程序化（二）实施质量控制技术质量控制的主要内容包括设备的检测、影像质量标准的监测、质量控制效果的评价几部分。

1．设备检测的内容主要包括以下三种检测：(1)验收检测(2)状态检测(3)稳定性检测

2．影像质量标准的监测制定医学影像质量标准的目的是以最优的成像技术条件为保证，达到合理的最低辐射剂量水平，为临床提供满足诊断要求的高质量影像。(1)人体各部位影像质量标准：包括影像显示标准、重要的影像细节显示标准、体位显示标准、受检者剂量标准、照片影像特定点密度值、成像技术标准等。

(2)标准照片必须遵循的一般准则：

①影像显示必须能够满足临床的诊断学要求。②照片影像中的标注完整、无误，包括检查日期、影

像序号、定位标志单位名称等。③无任何技术操作缺陷，包括无划伤、污染、静电及

伪影等。④用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。⑤影像整体布局美观，无明显失真变形。⑥照片影像的诊断密度值范围应控制在0.25～2.0。

3．质量控制效果的评价

通过检测发现设备性能超过了所规定的误差限，必须及时维修，重新检测并对检测结果加以评价，使设备保持良好的稳定状态。

（三）运用PDCA循环方法实施全面质量管理

医学影像学科的正常管理程序，可采用美国管理学家Deming提出的PDCA循环方法。

PDCA是该方法的四个阶段

即计划(plan)、实施(do)、检查(check)、总结(action)的简称。质量管理活动的程序正常不正常（一）正常管理程序：提出的计划（plan）、实施(do)、检查(check)总结（action）简称PDCA循环程序。

1．计划包括工作目标、人员组织分工、设备材料购置方案、技术路线与方法、质量控制标准和目标管理项目等。计划的制定要保证可行性、科学性、稳定性、可定量性和严肃性。

2．实施按计划内容进行具体工作，形成惯性运行。必须做到：①各级各类人员在整个计划中的任务、职责要明确；②规章制度合理可行；③人员任务配置合理，工作作风良好。

3．检查利用客观的物理评价和统计学手段，将实施结果与计划相比较，了解进展情况，及时发现问题。

4．总结计划实施完毕时，根据上一阶段提供的数据、图表及反映出的问题进行分析，找出问题的主要和次要原因加以解决。对于暂时不能解决的问题，拟定改进措施并向下一级PDCA转移，反馈到新的计划中去。（二）出现问题的管理程序：

1．分析问题的原因

2．制定对策

3．确认效果进行总结第二节医学影像质量标准

一、常规X线影像质量标准医学影像质量控制标准制定的目的,是以最低辐射剂量、最高影像质量为临床诊断提供可信赖的医学影像信息,它由医学影像检查的正当化和成像过程最优化来体现。

医学影像质量综合评价应以成像过程最优化的三条主线,给出影像综合评价标准。以诊断学要求为依据。以能满足诊断学要求的技术条件为保证。同时充分考虑减少影像检查的辐射剂量。

1.影像质量控制

(1)影像显示标准：影像显示标准系指在照片影像上能显示特别重要的解剖结构和细节,并用可见程度来表征其性质。

可见程度的表征可分三级：①隐约可见：解剖学结构可探知，但细节未显示，只特征可见。②可见：解剖学结构的细节可见，但不能清晰辨认，即细节显示。③清晰可见：解剖学结构的细节能清晰辨认，即细节清晰，以上规定的解剖学结构和细节能在照片影像上看到，从而有助于作出准确的诊断。（2）体位显示标准：体位显示标准以相应摄影位置的体位显示标准为依据。

（3）成像技术标准:为满足诊断学要求所必需的成像技术的合理组合。

成像技术条件的参数是：摄影设备、标称焦点、管电压、总滤过、滤线栅比、屏/片体系感度、摄影距离、自动曝光控制探测野、曝光时间、防护屏蔽共十项。

（4）受检者剂量标准：影像综合评价标准同时给出各种摄影类型的标准体型。病人体表入射剂量的参考值。

（5）照片影像特定解剖点的密度标准范围：设定的不同部位特定解剖点的密度范围，是作为定量评价照片影像质量标准的参考值。

2．标准影像必须遵守的一般规则

该准则适用于对人体各部位影像质量的评价。（1）影像显示能满足诊断学要求。（2）影像注释完整、无误。（3）无任何技术操作缺陷。

（4）用片尺寸合理、分格规范，照射野控制适当。

（5）影像整体布局美观，无影像诊断的变形。

（6）对检查部位之外的辐射敏感组织和器官应尽可能加以屏蔽。

（7）影像呈现的诊断密度范围控制在0.25～2.0之间。

二、常见部位影像质量标准

例：胸部正位的影像质量标准

1．视读评价分数70分

（1）诊断学划区：整个胸部影像按解剖结构划分为两个区域：肺野区和纵隔区。肺野区又分为肺纹理末梢侧和纵隔侧，纵隔区又分为气管、气管分叉和心、膈重叠部三个区域。

（2）诊断学要求：包括肺门影像细节可见，左心影内可辨肺纹理，肩胛骨投影肺野以外，两侧胸锁关节对称，标志正确、画面美观，光学密度适宜，影像对比度协调及层次丰富。

光学密度评价要求：第二肋间最高密度1.7，肺门中密度0.75，肺周边中密度0.65，心影低密度0.4，膈下最低密度0.35。

具体到各解剖结构的诊断要求与评价标准为：

①两上肺野：清晰可见直径2mm末梢血管分支影像；两上肺野外带密度标准1.7±0.05；分数15。②两下肺野分支：清晰可见直径1mm末梢血管影像；两下肺野外带密度标准1.13±0.05；分数15。③左上肺动脉：清晰可见直径5mm血管影像；密度标准1.13±0.04；分数8。

④右下肺动脉：清晰可见直径5mm血管影像；密度标准0.98±0.02；分数8。⑤气管：重点评价低密度区、低对比影像的分辨率；气管密度标准0.62±0.03；分数8。⑥左右主支气管：重点评价低密度区中略高密度影像（气管分叉）的分辨率；密度0.44±0.02；分数8。⑦心脏、横膈部重叠区：重点评价高密度区、高对比影像的分辨率；心影密度标准0.37±0.02，膈下密度标准0.33±0.02；分数8。

2．物理评价30分。

对比度、锐利度及颗粒度分别分配10分。光学密度纳入各评价区域定标。

（1）对比度评价：肺野与肺门密度差为0.8、气管与纵隔密度差为0.05、肺野、气管分叉与下纵隔密度差为1.3、肺野与临近肋骨密度差为0.30。

（2）锐利度评价：锁及肋骨、心脏、横膈边缘锐利；肺纹理边缘清晰。

（3）颗粒度评价：肩胛骨下方软组织内无噪声斑点影像。项目指标评价分数管电压120kV10栅比＞10：110影像载体感度相对感度40010总滤过＞3.0mmAl10焦点≤0.610总计50胸部摄影基本保证条件表

4．摄影技术评价

评价部位标准片一级片二级片废片右上末梢血管151296右下末梢血管分叉151296左上肺动脉分支8642右下肺动脉重叠影8642主气管8642左右主支气管追踪8642心脏横膈重叠影8642对比度10864锐利度10864颗粒度10864密度纳入1～7评价区域中定标5．胸部正位影像评价等级和评价分数标准正位胸片评价等级和评价分数表

颅骨

（1）颅骨后前位：

①诊断学要求：颅骨穹隆内、外板结构及额窦、筛窦、内听道应清晰可见；影像细节显示指标为0.3～0.5mm；

②体位显示标准：颅骨正中矢状线投影于照片正中，眼眶、上颌窦左右对称显示，两侧无名线或眶外缘至颅外板等距；岩骨上缘投影于眶内上1/3处，不与眶上缘重叠；照片包括全部颅骨及下颌骨升支；

③技术条件：70～80kV；30～40mAs；曝光时间要少于100ms；自动曝光控制为中间室；焦点-胶片距离（focus-filmdistance；FFD）为100～120cm；屏-片组合（感度级）为400；焦点为0.6mm；滤线栅的r=10:1、40线/cm；总滤过大于2.5mm铝当量；

④体表入射剂量为小于5.0mGy；

⑤照片选点密度范围：单侧眶上缘中点向上2cm处取点的密度为0.95～1.15；内听道中点的密度值为0.55～0.60。

（2）颅骨侧位：

①诊断学要求：颅骨穹隆内、外骨板、血管沟以及蝶鞍结构清晰可见；影像细节显示指标为0.3～0.5mm。

②体位显示标准：蝶鞍位于照片正中略偏前，蝶鞍各缘呈单线半月状，无双边影；前颅窝底重叠为单线，双侧外耳孔、岩骨投影完全重合；照片包括全部颅骨及下颌升枝，额面缘投影应与胶片缘近似平行。

③技术条件：75～80kV；25～30mAs；曝光时间为小于100ms；自动曝光为中间室；FFD为100～120mm；屏-片组合（感度级）为400；焦点为0.6mm；滤线栅为r=10:1，40线/cm；总滤过大于2.5mm铝当量；

④体表入射剂量小于3.0mGy。

⑤照片选点密度范围：颅内前后径中点为0.45～0.50；鞍内为0.55～0.65。

膝关节

（1）膝关节前后正位：

①诊断学要求：股骨远端及胫骨近端骨小梁清晰可见；髌骨隐约可见，周围软组织可见；影像细节显示指标为0.3～0.5mm。

②体位显示标准：照片包括股骨远端、胫骨近端及周围软组织；关节面位于照片正中，关节间隙内外两侧等距；腓骨小头与胫骨仅有少部分重叠（约为腓骨小头的1/3）。

③技术条件：管电压为55～65kV；毫安秒为10～12mAs；曝光时间小于200ms；自动曝光控制为（一）；FFD为100～120cm；屏-片组合（感度级）为200；焦点为0.6mm；滤线栅为（一）；总滤过大于2.5mm铝当量。

④体表入射剂量小于1.0mGy。

⑤照片选点密度范围：软组织（腓骨小头旁）为1.7～1.8；关节内外腔为0.9～1.1；股骨皮质为0.4～0.5；股骨与髌骨重叠区中点为0.4～0.5；胫骨上端中点为0.55～0.65。

（2）膝关节侧位：

①诊断学要求：股骨远端及胫骨近端骨小梁清晰可见；周围软组织可见；影像细节显示指标为0.3～0.5mm；

②体位显示标准：膝关节间隙位于照片正中，股骨内外髁重合；髌骨呈侧位（平行四边形）显示，无双边，股髌关节间隙完全显示；腓骨小头前1/3与胫骨重叠；股骨与胫骨长轴线夹角为120°～130°；

③技术条件：55～65kV；10～12mAs；曝光时间小于200ms；自动曝光控制为（一）；FFD为100～120cm；屏-片组合（感度级）为200；焦点为0.6mm；滤线栅为（一）；总滤过大于2.5mm铝当量；

④体表入射剂量小于1.0mGy；

⑤照片选点密度范围：关节腔前缘为1.2～1.4；关节内后缘为1.0～1.2；胫骨上端中点为0.6～0.7；髌骨中点为0.8～0.9。

腰椎

(1)腰椎前后正位：

①诊断学要求：椎弓根、椎间关节、棘突和横突均清晰可见；骨皮质与骨小梁结构清晰可见；腰大肌可见；影像细节显示指标为0.3～0.5mm；

②体位显示标准：照片包括胸11至骶2全部椎骨及两侧腰大肌；椎体序列于照片正中，两侧横突、椎弓根对称显示；第3腰椎椎体各缘呈切线状显示，无双边现象，椎间隙清晰可见；

③技术条件：75kV～90kV；35～60mAs；曝光时间小于400ms；自动曝光控制为中间电离室；FFD为100～120cm；屏-片组合（感度级）为400；焦点小于1.3mm；滤线栅的r=10:1，40线/cm；总滤过大于3.0mm铝当量；

④体表入射剂量小于10mGy；

⑤照片选点密度范围：腰3横突中点为1.1～1.3；腰椎间隙不与骨重叠为1.1～1.2；腰大肌（腰3～4椎间隙水平的腰大肌中点）为1.4～1.6。

（2）腰椎侧位：

①诊断学要求：椎体骨皮质与骨小梁结构清晰可见；椎弓根、椎间孔和邻近软组织可见；椎间关节、腰骶关节及棘突可见；影像细节显示指标为0.5mm。

②体位显示标准：照片包括胸11至骶2椎骨及部分软组织；腰椎体各缘无双边现象，尤其是腰3；腰骶关节可见。

③技术条件：管电压为80～95kV；毫安秒为80～150mAs；曝光时间小于1000ms；自动曝光控制为中间电离室；FFD为100～120cm；屏-片组合（感度级）为400；焦点小于1.3mm；滤线栅的r=10:1，40线/cm；总滤过大于3.0mm铝当量。

④体表入射剂量小于30mGy。

⑤照片选点密度范围：腰3椎体正