腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的影像学特征分析

腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的影像学特征分析

[Summary]目的：探讨腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的CT及MRI表现，了解其影像学特征。方法：回顾性分析2014年9月～2020年6月收治的60例腮腺肿瘤患者的CT及MRI影像学特征，观察病变位置、大小形态、密度与信号高低、强化方式、与周围组织关系等情况。结果：在60例腮腺肿块患者中，腮腺多形性腺瘤36例（40个病灶），多位于腮腺浅叶，多呈分叶状类圆形肿块，密度均匀，可见囊变，增强扫描呈“延迟渐进性强化”特点；腺淋巴瘤24例（35个病灶），好发于腮腺浅叶下极，呈圆形或椭圆形，可有裂隙状囊变，增强扫描呈“快进快出”特点及贴边血管征。两者MRI图像DWI均呈高信号，腺淋巴瘤ADC值明显低于多形性腺瘤。结论：正确认识腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的CT及MRI影像学特征，有助于提高诊断准确率，为临床治疗提供有力依据。[Keys]腮腺肿瘤；多形性腺瘤；腺淋巴瘤；影像学特征腮腺疾病种类较多，病理分型复杂，腮腺多形性腺瘤是腮腺最常见的肿瘤，约占颌面部涎腺良性肿瘤的70%[1]，可发生于任何年龄，无明显性别差异；腮腺腺淋巴瘤又称淋巴乳头状囊腺瘤或Warthin瘤，几乎全部发生于腮腺和腮腺淋巴结内，其发生率仅次于多形性腺瘤，约占腮腺良性肿瘤的20%，近年来相关研究报道其发病率有逐年上升趋势[2]。本文回顾性分析我院2014年9月～2020年6月收治的经病理组织学证实的36例腮腺多形性腺瘤和24例腺淋巴瘤肿瘤患者的CT及MRI影像学特征，探讨影像学诊断及鉴别诊断，力求提高腮腺良性肿瘤的诊断正确率。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2014年9月～2020年6月在我院收治的60例腮腺良性肿瘤患者的临床资料，病程在2月～18年，平均病程为6.3年，主要临床表现为腮腺区无痛性肿块。36例多形性腺瘤（40个病灶）中，男11例，女29例，年龄17～83岁，中位年龄47岁。24例腺淋巴瘤（35个病灶），均为男性，有明确吸烟史19例，年龄40～85岁，中位年龄62岁。1.2检查方法CT采用SIEMENSSOMATOMDefinitionFlash双源螺旋CT进行检查，所有患者均行平扫加增强双期扫描，患者采用仰卧位，双臂自然下垂，头先进，嘱咐患者保持平静呼吸，避免吞咽及眨眼动作，去除扫描范围内穿戴的金属物体。扫描范围自前颅窝底至舌骨下缘平面，扫描基线为下听眶线；FOV24cm，120kv，200mA；矩阵512×512，准直0.6mm×64，螺距为0.6～1。先常规平扫，平扫后使用高压注射器经肘静脉注射碘海醇（350mgl/ml）进行增强扫描，注射量80ml左右（剂量1.0～1.5ml/kg体重），注射速率为5ml/s。对比剂注射后分别延时25s、70s进行动脉期、静脉期双期增强扫描，图像显示窗宽350Hu，窗位40Hu。MR采用GESgnaHDxT3.0TMRI扫描机，使用头颈联合线圈。所有患者均行常规MRI平扫及DWI扫描。常规MRI扫描序列为横轴位SET1WI（TE8.73ms）、fsT2WI（TE70.08ms），矩阵320×256，FOV20×20cm，4.0thk/5.0sp；冠状位STIRT2WI（TE43.78ms），矩阵320×192；FOV20×20cm，5.0thk/6.0sp。DWI：采用轴位单次激发自旋平面回波（ss-EPI）序列，TE74.30ms，矩阵160×160，FOV24×24cm，5.0thk/6.5sp，2.0NEX，B值=1000。部分病例行轴位及冠状位、矢状位增强T1WI扫描，增强使用对比剂Gd-DTPA(剂量0.1mmol/kg)。1.3图像评价由两名以上高年资医师共同阅片，诊断不一致时科内集体讨论得出会诊意见。评价内容包括肿瘤的部位、数目、形态、大小、边界、强化方式、病灶与周围血管的关系及颈部淋巴结等征象进行综合分析评价。依据面神经腮腺段及其分支为界将腮腺分为深浅叶，以耳垂为界分为上下极，然后以这两者为界将腮腺分为浅叶上极、浅叶下极、深叶上极、深叶下极四部分[3]。判断颈部淋巴结增大的标准为：单个淋巴结短径＞10mm或多个小淋巴结短径总和超过30mm[4]。信号（密度）强度以正常腮腺腺体作为等信号（密度）为参照将肿瘤信号分为低、等、高信号（密度），增强效果以正常腺体的增强程度作为中等强化，以此为参照分为轻度、中等、显著强化[5]。2结果2.1临床资料比较腮腺多形性腺瘤中男性仅11例占37.9%（11/29），发病中位年龄47岁，单侧发病32例占88.9%（32/36）；腺淋巴瘤均为男性，发病中位年龄62岁，双侧发病11例占45.8%（11/24）。腮腺多形性腺瘤主要位于腮腺浅叶中前部，后下极5例仅占12.5%（5/40）；而腺淋巴瘤中位于腮腺浅叶后下极29例占82.9%（29/35），其中单发者均位于腮腺后下极，多发者位于腮腺浅叶各处但后下极均可见。2.2影像学特征腮腺多形性腺瘤40个病灶中，直径约0.6～4.7cm，平均2.6cm，呈圆形及类圆形22个占55%（22/40），明显分叶状7个占17.5（7/40），呈浅分叶状11个占27.5%（11/40），边界清晰可见包膜35个占87.5%(35/40)。CT平扫呈相对略高密度32个占80%（32/40）,5个病灶呈等密度，3个病灶呈略低密度；40个病灶中15个病灶（37.5%，15/40）密度均匀，25个病灶（62.5%，25/40）密度不均匀，呈斑片状囊变、坏死，其中1例囊变区呈裂隙状。CT增强扫描动脉期38个病灶（95%，38/40）呈轻度强化，静脉期实性部分强化程度明显增加，CT值达93Hu，相对动脉期CT值增加约12～65Hu，囊变、坏死区均未见强化,1个病灶（2.5%，1/40）周围出现贴边强化血管影，增强扫描呈“延迟渐进性强化”特点。36例中8例行MRI检查，共8个病灶，信号欠均匀，T1WI均呈等、稍高信号，T2WI脂肪抑制呈稍高信号，DWI呈高信号，ADC图呈等、稍高信号。腮腺腺淋巴瘤35个病灶中，直径约0.5～5.1cm，平均2.4cm，呈圆形及类圆形30个占85.7%（30/35），明显分叶状5个占12.5（5/40），边界清晰32个占91.4%(32/35)。CT平扫呈相对略高密度33个占94.3%（33/35）,1个病灶呈等密度，1个病灶呈低密度，其中密度均匀5个，其余26个病灶均出现不同程度的囊变、坏死而致密度不均匀，其中1个病灶呈斑片状囊变。CT增强扫描动脉期33个病灶（94.3%，33/35）实性部分呈明显强化，CT值达110Hu，静脉期实性部分强化程度明显减低，相对动脉期CT值下降约20～55Hu，增强扫描呈“快进快出”特点。26个病灶囊变、坏死区均未见强化，其中15个病灶（50%，15/30）囊变区呈裂隙状，1例囊变区呈斑片状。18个病灶（60%，18/30）周围出现贴边强化血管影。24例中5例行MRI检查，共7个病灶，T1WI大部呈低信号，间杂少许高信号，T2WI脂肪抑制呈低信号为主混杂信号，2个病灶可见裂隙状囊变的高信号区，DWI呈混杂高信号，ADC图呈低信号。腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的CT及MRI影像分别见图1,2，3，4。3讨论腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤为腮腺最常见的良性肿瘤，临床以手术治疗为主，但术式不同。腮腺多形性腺瘤多数会复发，复发者常沿神经分支分布，且有一定的恶变倾向，因此多形性腺瘤需采用彻底清除术，主要采用浅叶腮腺组织的肿块切除术，而腺淋巴瘤则采用肿块剜除术[6]。因此术前准确鉴别诊断有利于治疗方案的制订，目前临床上腮腺肿块常使用CT及MRI影像进行诊断，肿块的大小、位置、形态及其与周围组织的关系，均可经CT及MRI扫描后得到清晰的显示，通过腮腺肿块的影像学分析，可确定肿块的性质，从而为临床治疗提供一定的依据[7]。腮腺多形性腺瘤，又称腮腺混合瘤，是因为它成分复杂，组织学上由多种上皮结构、黏液样间质及软骨基质构成，多形性腺瘤的黏液和软骨样组织都是由正常腮腺组织分化而成。腮腺多形性腺瘤是最常见的腮腺良性肿瘤，生长缓慢，病程一般较长，女性略多于男性，年龄跨度较大，发病中位年龄47岁，深、浅叶发生率无明显差别，可跨咽旁间隙生长，冠状面多位于腮腺中部[8]。腺淋巴瘤又称Warthin瘤或淋巴乳头状囊腺瘤，是一种生长缓慢的良性肿瘤，其发生率14%～30%，在腮腺肿瘤中居第2位，仅次于多形性腺瘤[9]。其有两种主要的组织发生理论:第一种理论为其来自于腮腺内或腮腺周围淋巴结内异位的涎腺导管的闰管细胞和基底细胞[10]。这个理论解释了腮腺腺淋巴瘤的分布特点:由于所有唾液腺内数腮腺尤其是后下极淋巴组织最为丰富，故绝大多数腺淋巴瘤发生于腮腺组织后下象限；另一种理论则是该病为良性上皮性肿瘤或增生，并引起重度淋巴样反应，与某些其他类型的涎腺肿瘤相似，目前文献多支持第一种理论[11]。本组腺淋巴瘤均为男性且大部有吸烟史，发病中位年龄62岁（多形性腺瘤42岁），11例多发（多形性腺瘤4例）且位于腮腺浅叶后下极[12-13]，符合既往文献报道的该病诊断要点，也是与多形性腺瘤的主要鉴别点。CT特征分析：①血管贴边征是腺淋巴瘤的特征性表现，腺淋巴瘤的被膜内外及淋巴间质内含有数量不等的大小血管，增强扫描时这些血管表现为肿块内部及周边可见1条或多条小血管影，血管贴边征为本病的一大特征。本组病例中腺淋巴瘤血管贴边征占60%（18/30）高于多形性腺瘤2.5%（1/40），故此征象对两者鉴别有一定参考价值。②腮腺腺淋巴瘤病灶增强扫描呈快进快出特征[14-15]且强化峰值较高，而多形性腺瘤呈延迟渐进性强化表现且强化峰值较低，增强扫描强化方式和强化程度对两者的鉴别具有重要意义。肿瘤的强化程度和强化时间主要取决于肿瘤的血管化程度、肿瘤内血管通透性及细胞外间隙。腺淋巴瘤由于肿瘤有较多的微血管和高细胞-间质比呈快进快表现；多形性腺瘤由于肿瘤组织内细胞外基质丰富,而使造影剂滞留时间增加呈渐进性强化。③裂隙样囊变是腺淋巴瘤特异性表现[16]，腺淋巴瘤肿块大部分呈实性或囊实性改变，多数为实性，极少数呈囊性，有研究认为较其他涎腺肿瘤更易囊变[17]，可呈裂隙状或大部分囊变。本组病例腺淋巴瘤周边裂隙状坏死比例50%（15/30）高于多形性腺瘤2.5%（1/40），而多形性腺瘤斑片状囊变比例62.5%（25/40）高于腺淋巴瘤3.3%（1/30）。腺淋巴瘤的囊变坏死低密度灶常比多形性腺瘤更低，边界相对清楚。MRI特征分析：腮腺多形性腺瘤T2WI以高信号为主，腺淋巴瘤T2WI呈低信号或低信号为主混杂信号；两者DWI均呈高信号，腺淋巴瘤ADC值明显低于多形性腺瘤[18]。影响ADC值的主要原因是肿瘤的细胞化水平，腺淋巴瘤组织呈腺样囊性结构组成，腔囊内由呈乳头状的双层上皮覆盖。外层为核小淡染的基底细胞，内层为核大深染的柱状嗜酸细胞，间质内含有淋巴样组织，细胞小，核浆比大，细胞外间隙小，水分子的扩散明显受限，所以DWI序列呈高信号，ADC图表现为低信号[19]。而多形性腺瘤由多种上皮结构、黏液样间质及软骨基质构成，水分子扩散常无明显受限，ADC值明显高于腺淋巴瘤[20]。综上所述，腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的影像学表现各有特征及相似之处，两者在发病性别、年龄、病灶部位、形态、囊变类型、增强方式及血管贴边征、MRI图像T2WI、DWI信号及ADC值等方面有明显差异，根据影像学表现并结合临床特点有助于两者的诊断及鉴别诊断。[Reference][1]白人驹,马大庆，张雪林，等.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005,184-185.[2]黄钟情，孟志华，陈振松，等.探讨64排CTA诊断颅内动脉瘤的一致性[J].中国医学影像技术，2011,27（5）:910-914.[3]郝晓宁，赵晓军，邵峰，等.腮腺腺淋巴瘤的CT诊断与鉴别诊断[J].长治医学院学报，2017,31（1）:61-63.[4]李玉民，黎艳，刘向华，等.37例腮腺腺淋巴瘤MSCT表现分析[J].医学影像学杂志，2017,27（6）:1042-1045.[5]童娟，胡春林，王小琳，等.MRI征象在涎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