医学资料临床营养学

临床营养学

临床营养学是关于食物中营养素的性质，分布，代谢

作用以及食物摄入不足的后果的一门科学。临床营养学中

的营养素是指食物中能被吸收及用于增进健康的化学物。

某些营养素是必需的，因为它们不能被机体合成，因此必

须从食物中获得。对患者来说，合理平衡的营养饮食极为

重要。“医食同源，药食同根”，表明营养饮食和药物对于治

疗疾病有异曲同工之处。合理的营养饮食可提高机体预防

疾病、抗手术和麻醉的能力。理平衡的营养饮食对患者极

为重要。故营养科又有“第二药房”之称。合理平衡的营养，

不仅可以增强患者的免疫能力，预防疾病发生和发展，而

且还可以提高患者对手术和麻醉的耐受能力，减少术后并

发症，降低医疗成本，缩短住院时间，有显著的社会和经

济效益。

临床营养学-名词解释

临床营养学是营养学的重要组成成份，而且随着临床

医学与营养科学的迅速发展，使这两个领域的联系更为密

切，临床营养学不只是营养缺乏病的防治，也不仅限于疾

病的营养治疗，其内涵发生了新的变化，它覆盖了营养因

素在发病过程中的机制，营养与机体对疾病抵抗力的关系

以及营养在预防、防治、治疗、康复和保健中的作用诸方

面。近年来由于肠内、肠外营养支持在医疗中的作用日益

突出，已为临床医学家所公认，使临床营养学的重要性受

到医学界的广泛关注。又因从医疗需要出发，了解疾病发

病过程中的营养因素及其对营养代谢的影响至关重要，故

对于营养素功能与食物中其他成分的生物效应又有了不少

新的认识，这就推动营养学在宏观上想流行病学、微观上

向分子生物学融合发展，使营养学的基础理论和实际运用

均上了个新的台阶。在这样的背景下，临床营养学作为一

门学科，包括了许多新的内容，已超出过去的范畴，成为

营养学中的重要领域之一。

临床营养学-介绍

为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营

养学原理采取的膳食营养措施。又称治疗营养。所采用的

膳食称治疗膳食，按其功用分为治疗膳和实验膳。

治疗膳是针对特定病种和不同病情而编制的各种食谱，其

基本形式有4种：

①一般治疗膳。分普通饭、软饭、半流质膳和流质膳。普

通饭适用于不发热、消化器官正常、无特殊膳食限制和恢

复到一定程度的病人，1日3餐。软饭为切碎煮软易消化的

膳食，适用于微热、牙齿不好或消化功能欠佳及恢复初期

的病人，1日4餐。半流质膳主要用于发热、消化道疾病、

术后不能咀嚼等病人，绝对避免粗、硬、纤维质食物，1日

6—7餐。流质膳食特点是全流质、易下咽，营养素不能满

足需要，必要时须另补，只能短期使用，适用于高热、体

弱、病情重、口腔限制或需使胃肠休息的病人，每2—3小

时进餐一次。

②鼻饲和管饲膳。昏迷或不经口进食但无咽喉与食管疾患

和呕吐者，可鼻饲。食物不能通过咽喉、食管，而由胃肠

造瘦插管直接送入胃肠，为胃肠造口管饲。

③要素膳。又称化学元素膳或配制膳。用纯营养素配制的

溶液或悬浮液，不须消化，残渣极少，基本能满足需要的

各种营养素，简单方便，不引起感染。主要适用于消化道

瘦、严重的肠炎、慢性腹泻、短肠综合征、胰腺炎或功能

障碍等病人及严重创伤烧伤下的超高代谢、慢性营养不良、

术前准备及术后护理等。不宜用于3个月以内的婴儿、肠

切除后残留过短的术后早期、有代偿性应激和肠梗阻病人

的早期及其他极度虚弱病人。

④静脉营养。又称胃肠外营养。通过静脉注射补给病人营

养素。作为主要治疗的适应症有肠瘦、肠道炎性疾患、急

性肾功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭等。作为辅助治疗

的适应症有术前恢复营养状态、术后辅助治疗、不能经口

进食、昏迷、神经性厌食或拒食等。

试验膳是应某些临床检验需要而规定的特殊膳食。如

胃肠潜血检验用的潜血检查膳（不含血红素、叶绿素的食

物）。

不同疾病有不同的临床营养原则，如高血压病患者，体重

超重者按每周1—1.5千克减重，合并高脂血症和冠心病者

限制脂肪量尤其是动物脂肪量，减少胆固醇摄入量，多采

用植物油，糖耐量降低者限制热量，减少糖类，限制食盐

至每日2—6克。

另外，某些疾病特异地与某些食物或其所含成分有关,

如苯丙酮酸尿症病人先天性缺乏苯丙氨酸羟化酶，以致苯

丙氨酸及其衍生物积聚于体内而致脑损伤，对这些病人的

营养治疗要制备相应的不含这些食物及其特定成分的膳

食。

临床营养学-研究进展

临床营养治疗，特别是危重患者的营养治疗非常重要,

俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。对患者

来说，合理平衡的营养饮食极为重要；“医食同源，药食

同根”，表明营养饮食和药物对于治疗疾病有异曲同功之

处；故营养科又有“第二药房”之称。营养治疗在临床综

合治疗中的作用越来越受到重视。合理平衡的营养,不仅可

以增强患者的免疫能力,预防疾病发生和发展,而且还可以

提高患者对手术和麻醉的耐受能力，减少术后并发症，降

低医疗成本，缩短住院时间，有显著的社会和经济效益。

随着社会科学的发展，生活水平的提高，临床营养日益倍

受重视。在开始营养治疗时，营养供给应恰如其分，多了

则增加患者的代谢负担，犹如“火上加油”，会加重病情,

少了则对已处于危重状态的患者是雪上加霜。因此，

供给的营养素应合理，满足需要即可，原则是“量出为入,

宁少勿过”。

营养素是危重患者“起死回生”的物质基础，营养

治疗是临床综合治疗的组成部分，合理使用营养治疗是抢

救危重患者的主要手段。总之，无论使用何种营养治疗方

式或是制剂，都要掌握适应证、注意禁忌证、防治并发症,

促进患者康复。

1临床营养回顾

过去的20多年来，因强调能量和脂质代谢研究，确定营养

不平衡，特别是营养过剩是糖尿病、高血压病、肥胖症、

痛风症、动脉粥样硬化、某些肿瘤等常见疾病，即所谓“富

裕型”疾病的基础。因此，开辟了临床营养的新纪元。现

已了解到这些疾病都与饮食、营养有错综复杂的关系。营

养不良经常与严重并发症有关，这同时意味着在很短时间

内营养不良在临床治疗中的地位，从以前模糊不清、似是

而非，走到现在营养治疗的前沿阵地。所以现在临床营养

定义应该是：与某些疾病相关的临床科学，当饮食摄入不

足、消化、吸收、代谢不良可诱发许多疾病发生。通过改

变营养素的量和组成，纠正对疾病和营养治疗的反应，最

终利用外来和内源性营养物质治疗营养不良可能是较为合

理的办法。

2前景广阔

随着人类基因组序列测定，以及医学、生命科学基础和临

床研究的深入，营养生物治疗发展的机遇更大、机会更多。

分子营养学在近年来有长足的进展，供给组织特异性物质,

应激反应测定方法改变，均强调同一概念，即基础营养科

学所取得成就，将会在临床营养发挥巨大的作用，获得丰

硕成果。

住院患者营养不良或医源性营养不良，是临床营养的主要

问题。营养不良使机体抵抗力降低，并发症增多，死亡率

增加患，提高医疗成本，住院费用明显增高，住院时间延

长。因此，如何预防住院患者营养不良是，乃至将来的主

要问题。

2.1分子营养学临床应用

作为生物物理和生物化学连接桥梁，分子生物学实际上在

临床营养有很多用处，可以应用在临床营养诸多方面。比

如

2.1.1基础研究：基础研究用于理解代谢疾病的基础原

理，以及如何纠正营养代谢的异常。

2.1.2治疗：应用于纠正基因表达和全身代谢特殊营养

素及调控因子引起的异常。

2.1.3诊断：用于诊断有基因异常的代谢和营养紊乱，

有助于临床营养治疗。

后2个问题深受欢迎，最令人兴奋，因为问题对基础生化

背景的要求较少，容易进行相关研究。分子营养学目标如

下：①营养对蛋白合成的调控作用及机制；②cDNA克隆：

了解营养状态和生长相关性的分子机理；③DNA再结合：产

生因子的生物蛋白；④转染：研究正常和异常蛋白的工具;

⑤转基因工程，基因治疗治疗原型。

2.2转基因动物：

转基因动物为基因治疗原型。转染技术是将cDNA转入动物

体内基因治疗原型。通过这种方式接受外来DNA的动物称

为转基因动物。实际上转基因动物是基因治疗的原型。转

基因动物是利用融合基因组，成对选择性蛋白营养素敏感

调控和编码区域。

2.2.1基因治疗：对应用转基因方法缓解某些疾病过程

进行临床评价。人类基因组工程已经完成，所以人类DNA、

30亿个核酸排列均已破译。通过基因组技术了解各种基因

的功能和定位。只有了解基因功能、序列、位置，基因治

疗才可能成为现实。

利用基因芯片技术可以分析个体基因组。芯片实际是

将cDNA序列高密度的点相关载体上，从细胞mRNA上提取

荧光探针混合物杂交到同源基因上，这样可以准确测量相

应基因的表达。序列密度在1000/cm2cDNA可以准确表达，

1次杂交可以检测50000样品。这种新的基因分析方法可以

革新基因分析，发现新的药物，更准确诊断疾病，可以作

为基因营养干预和治疗的新方法。

确认多形态性可以更好地预先安排，营养方法可以为

基因治疗创造更好条件，通过应用基因手段。可以通过转

基因方式，剔除技术在转录水平上将疾病相关的DNA取代,

最后的结果是功能蛋白没有错误突变。营养和基因治疗结

合可以将个体基因易感性考虑进去。

基因治疗在某些方面较为成功，如血栓性疾病、家族

性高胆固醇血症、糖尿病、高血压、局部性基因治疗，用

来预防血管内膜增厚或促进侧枝循环建立。

低密度脂蛋白受体基因在普通动物细胞内表达，同时

在转录水平上受胆固醇调控。转基因动物体内低密度脂蛋

白受体的产生不容易受胆固醇调控，低密度脂蛋白受体基

因高表达导致血浆胆固醇减少，从而影响动脉粥样硬化形

成。

实际上分子生物学特别是基因工程应用到营养和

治疗中已取得巨大进展，分子营养确实增加生物科学影响,

并在临床营养方学面取得很大成就。

2.2.2营养治疗趋势：设想以后的营养治疗特点是很困难

的一件事，然而根据基础和应用科学的知识可以推测几种

趋势：肠内供给营养是主要途径，在供给充足的蛋白质、

维生素、微量营养素需要的同时满足能量需要，与治疗手

段相关的营养药理学、营养免疫学、增加营养素效率的特

殊生长因子的应用，所有这些意味着临床营养的复兴。

2.3肠内营养：肠内营养供给是最经济的营养治疗方式,

然而有些营养素在肠外给予时可以更好的发挥作用，所以

肠外、肠内联合应用是将来的主要供给方式，尤其是严重

的应激患者。

肠内很多细菌具有免疫刺激作用，能促进机体健康，

产生小肠黏膜的燃料及其他重要的生长因子。肠内细菌组

成microflora,控制病源物和体内的废物、毒物排出。未

来有益细菌可能成为临床营养框架中非常重要的一部分，

所以利用有益细菌作为生物工程产生生长因子、维持营养

和健康状态的特殊氨基酸根本不是空想。

2.4能量供给

临床营养考虑营养素需要是为了满足机体需要，所

以营养治疗最重要的事情是改善预后。慢性营养不良可以

减弱机体合成代谢，增加感染危险性，提高死亡率，而限

制热能摄入又可以延长寿命，减轻退行性病变，降低对感

染的自身免疫反应，提高感染后生存率。因此如何在正常

生理状态、疾病状态提供营养供给需要进一步研究。

大家不仅要证实患者的营养给予途径是否正确，还

要评价一些假说的价值。严重疾病患者的高血糖和相对胰

岛素不足与并发症有直接或间接的关系。在临床上应用大

剂量的胰岛素控制血糖在llOmg%以下，可以降低患者的死

亡率和并发症。因此人们推测是否增加糖类供给也会取得

这些结果，但由于人们无法将控制血糖与增加胰岛素水平

截然分开，所以降低死亡率和并发症的具体原因至今不清。

2.5如何改善应激反应

Hippocrate实验得出经典结论：“一定范围内，

发烧和炎症可以认为是疾病好转的一个过程，若超出此范

围，则有害。"JohnHunter指出很多损伤都可以产生类似

炎症的反应，也就是说机体对物理伤害有共同反应，此反

应可以加速或延缓机体复原。Grimble总结外伤、感染、烧

伤代谢反应，指出炎症细胞浆对病源产生反应，形成特殊

的环境：内部释放某些物质保护免疫系统，加强抗氧化防

御系统，保护已经愈合的组织。

在20世纪最后10年，人们慢慢了解了这些反应

的有害和有益的作用，21世纪人们将致力于理解一些领域:

内源性底物的流速反应，免疫功能，热应激蛋白，抗炎症，

转录因子活化、外伤或感染时氧化与抗氧化的平衡反应。

实际上所有这些领域都受到营养和基因的影响。

20世纪已经注意到前炎症细胞因子过分释放增加

死亡率和并发症。然而研究显示与前炎症细胞因子释放量

相比，前炎症和抗炎症细胞因子平衡对疾病预后更重要。

比如败血症生存患者都有较高的IL6水平和较低的IL10水

平。并发感染后死亡的患者体内血浆IL10/TNF比例明显偏

高。

骨关节炎和克隆氏病等慢性炎症反应的病理过程

也取得了一些成就。骨关节炎患者体内合成递质（IGFK

TGF、骨生成素蛋白、软骨诱导形成蛋白、IL4）刺激基质

形成，抑制降解；而分解递质作用相反。其他递质IL-6、

IL-10,ILT3起调节作用。

由于抑制了T细胞反应，正常肠黏膜不受肠内细

菌感染。增加CD4Thl细胞反应可以诱发导致炎症的IL2、

TNF等前细胞素释放。而Th2淋巴细胞产生IL4、IL10等抗

炎症细胞素。这些递质相互作用将为本世纪临床营养治疗

提供新的手段。对炎性肠病的患者用抗-TNF治疗有效。尽

管抗血清治疗很昂贵，但他却是炎性疾病治疗方法的突破。

生长因子开辟了新的治疗方法，HGH、IGFI、EGF、PDGF、

TGF对能量代谢，蛋白和胶原合成，骨基质和软组织合成具

有很好的作用，GM-CSF和GCSF作为放疗和化疗辅助因子也

引起了人们的极大兴趣。肾脏疾病用EPO提高治疗贫血的

结果，同时还改善营养状况。

相信将来会发现更多生长因子，了解其受体传导系

统，以便更好设计特异生长因子拮抗剂。由于不同分化细

胞对同一因子可产生不同反应，所以了解这些拮抗剂选择

性是否对治疗调控有用，有非常重要的作用。这些问题可

能反应是通过激活因子在时间和位置效应方面对细胞反应

产生调控。

在败血症和炎症反应早期时，炎性细胞素源IL-1、

IL-6、IL-8、TNF均有显著升高，晚期时抗炎性因子IL-4、

IL-10、ILT3和TGF明显偏低。n3系列脂肪酸可以作用

于这些因子，调节炎性反应从不利的影响，发展为对机体

有利。人们一直很关心n3/n6最佳比例，以前认为是1：1

较好，现在则认为1：2.5,因为能产生较高的LTC5与LTC4

的比值，从而有利于脂肪合成。出现一种新的脂肪乳液是

在LCT、MCT和橄榄油混合的基础上添加维生素E,这种脂

肪乳剂减少n6脂肪酸，增加n3脂肪酸和单不饱和脂肪酸,

可能会有利于免疫调控作用。其n3/n的比例是1：2.5,在

用语临床外科手术患者双盲实验中了解到，使用这种乳液

患者体内血浆磷脂、白细胞、血小板中n3脂肪酸升高，而

n6脂肪酸降低，白细胞中LTB4释放减少，LTB5释放增多,

住院天数减少了7d。因此，推测这种乳剂耐受性好，能较

好调整脂肪酸和二十烷类代谢。所以说建立含有最小缺陷,

能带来最大益处脂肪乳剂模式非常重要。

将来挑战是将各方面获得的知识应用到临床，通过调

整n3脂肪酸和细胞素，使营养治疗能改善生存率。通过外

来方式调控代谢反应将是内科医生有力工具。

3营养药理学——免疫营养

由于知道改变底物代谢的常见和特殊机理，所以增加很多

干预疾病过程机会。为特殊疾患患者提供特殊营养物质有

效性，使临床饮食干预在疾病的治疗和预防方面兴起新的

高潮。营养药理学是临床营养非常有发展前途的工具。通

过这种营养手段，可以为临床重患者，肝、肾功能衰竭患

者及新生儿、早产儿提供充足营养素。能有效改善免疫力,

减少炎症反应频率，调节细胞水合作用，改善肠屏障功能

等。

在宏量和微量营养素中都可以找到免疫营养素，如核

昔酸，氨基酸中谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸和牛磺酸等,

脂肪中单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、短链脂肪酸，

维生素A、维生素C、维生素E和-胡萝卜素，微量元素

锌、硒等均是重要免疫调节物。患者中供给这些营养素量

应多于一般人群需要量。但无论如何，这些免疫营养素应

同时满足机体代谢和免疫需要。

3.1谷氨酰胺

谷氨酰胺是20世纪明星营养素，大量研究论文涉及谷氨酰

胺。据不完全统计，10年内有10265篇科学论文与谷氨酰胺有

关部门，其中726篇是关于营养研究，312篇是代谢方面，242

篇是评价谷氨酰胺在肠外营养作用。

在20世纪最后10年，谷氨酰胺被认为是条件必需氨基酸，是

淋巴细胞、肝细胞、肠黏膜细胞理想的能量来源，应激时体液

内特别是细胞内低浓度谷氨酰胺表明谷氨酰胺缺乏，与并发症

和死亡率升高有关。重患者中添加谷氨酰胺可以降低并发症和

死亡率。

3.2酪氨酸和半胱氨酸

因健康成人体内能由必需氨基酸合成酪氨酸和半胱

氨酸，所以是非必需氨基酸。但成人在肝肾疾患时，以及早产

儿和新生儿体内合成酪氨酸和半胱氨酸的各种酶活力下降，此

时酪氨酸和半胱氨酸成为条件必需氨基酸。因此，临床营养治

疗时应该引起注意。这个问题在20世纪并未引人们足够的重视

和注意。

供给充足蛋白质和合适氨基酸比例平衡饮食，对维持

临床重患者机体合成代谢非常重要，然而由于谷氨酰胺、酪氨

酸和半胱氨酸自身溶解性和不稳定性，细胞内外梯度差导致牛

磺酸不能有效利用，所以合理平衡饮食很难保证供给。因为双

肽稳定性和高溶解性，所以临床中开始应用双肽制品，现在已

经有包含谷氨酰胺、酪氨酸双肽，含半胱氨酸双肽和牛磺酸加

和物将在本世纪解决。

临床中重患者体内谷胱甘肽合成非常重要。组织中还

原型谷胱甘肽与氧化型谷胱甘肽比值下降提示机体处于氧化应

激状态，而且低浓度谷胱甘肽常伴随组织中谷氨酰胺浓度显著

下降。最近研究显示，添加谷氨酰胺能增加肝和肠内谷胱甘肽

储备。其生化基础在于谷胱甘肽前体谷氨酰胺-酸很难通

过细胞膜，而谷氨酰胺则可以自由进出细胞膜，所以谷氨酰胺

脱氨基后成为谷氨酸的前体。

谷氨酰胺还可以减弱炎性因子源递质，上调抗炎性因子

源，从而影响内源性炎性反应。研究表明谷氨酰胺双肽可以降

低肿瘤坏死因子和IL-8合成及细胞毒性，同时还增加抗炎性因

子IL-10的表达能力。丙酰氨-谷氨酰胺能促进cysteinyl-leu

kotrienes的合成，而机体合成cysteinyl-leukotrienes能力

与预后关系密切，是预示重患者预后的生存生化指标。

实验提示谷氨酰胺还是葡萄糖不耐症发生的关键因子。在

高胰岛素血症时谷氨酰胺钝化胰岛素对葡萄糖形成作用，增加

胰岛素调节的葡萄糖的利用。所以在糖尿病、败血症和脓毒血

症等存在胰岛素抗性的情况下，谷氨酰胺双肽作为营养辅助因

子可以发挥积极作用。

谷氨酰胺双肽还可能是心血管保护因子。谷氨酰胺双肽

可以维持心血管中谷氨酰胺和高能量磷酸盐浓度，预防乳酸盐

的积蓄。从而在栓塞时，支持心脏再灌注。

现在已经获得了高溶解度的酪氨酸双肽，所以在临床可以

满足酪氨酸需要。急慢性肾功能衰竭时，供给甘氨-酪氨酸双肽、

丝氨酸、同时增加组氨酸和缀氨酸，减少苯丙氨酸含量氨基酸

溶液可以纠正体内异常氨基酸代谢。急慢性肝功能不良时，甘

氨-酪氨酸双肽和丙氨-酪氨酸双肽降解和水解不受影响，所以,

在肝脏疾病时，肠外供给甘氨-酪氨酸双肽和丙氨-酪氨酸双肽

可以作为酪氨酸的来源。21世纪时人们还会将酪氨酸双肽应用

于早产儿和新生儿。

3.3含硫氨基酸人感染HIV时，游离的自由基可以诱导肿

瘤坏死因子释放，含硫的抗氧化物能抑制此反应。半胱氨酸是

一潜在抗氧化剂，能抑制此反应，同时还能抑制受刺激的T细

胞内核转录因子的表达。

由于转录因子提高HIVmRNA的表达，所以半胱氨酸可能在治疗

免疫缺陷综合症发挥作用。由于没有做好充分的准备，

由于氧化应激的原因，代谢过程中，抗氧化物的含量不断减少。

因此传递足够量的抗氧化物可以对抗氧自由基的作用及其随后

对机体损伤。抗氧化物维生素E、维生素C和胡萝卜素等之间

相互协同作用，维生素C能清除广泛的氧化物，同时还能再生

维生素E,抗氧化物协同作用对抗氧化物，确保机体处于较好

的功能状态。所以供给患者“抗氧化物鸡尾酒”治疗远比大剂

量共给一种抗氧化物好。推荐的供给比例是：维