湖南省中医药领军人才、学科带头人和骨干人才培养对象申报表

附件1湖南省中医药领军人才、学科带头人和骨干人才培养对象申报表姓名：依托单位：推荐部门：类型：领军人才临床型□科研型□学科带头人临床型□科研型□□填报时间：年月日湖南省中医药管理局制填表说明一、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。表中栏目没有内容的均填“无”。二、电脑填写，宋体小四号字，请勿改变版式，可加行或附页；用A4纸双面打印；提交的所有佐证资料的电子版扫描件应扫描成1个PDF文件，并以“湖南省高层次中医药人才-申报人姓名”命名。三、依托单位：填写推荐人选目前所在单位的全称。四、推荐部门：指各市州卫生健康委中医药主管部门、省部直单位。五、学科：所有专业均应按《中医药重点学科参考目录（试行）》细化到二级学科或三级学科，少数民族医药专业应写明具体的少数民族医药类别。六、师承经历：填写跟随1-3名指导老师为期1年以上的跟师学习经历；承担国家级、省级老中医药专家学术经验继承工作指导老师的带教经历。七、表彰奖励：列举申报者所获全国中医药杰出贡献奖、全国及湖南省“劳动模范”（先进工作者）、“三八红旗手”、“青年岗位能手”及参与新冠感染疫情防控工作所获表彰或奖励。八、年门诊量、日均门诊量：从事中医临床工作的推荐人选填写，日均门诊量=年门诊量/出诊天数。九、参与省级及以上重点学科、专科等平台建设情况：担任国家、省中医药重点学科带头人、重点专科学术带头人、重点研究室负责人，国家中医临床研究基地重点病种负责人等项目的情况。十、中医药临床研究或项目情况：按照所申报人才类型对应的遴选条件规定的课题等级进行填写。先填写完成的项目（课题），再填写在研的项目（课题）。十一、入选人才项目情况：国家“百千万”人才工程，国家自然科学基金杰出人才基金获得者，国家杰出青年科学基金项目、原卫生部和人事部“有突出贡献的中青年专家”、教育部“长江学者”等省部级以上人才项目；入选全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国优秀中医临床人才等国家中医药管理局人才培养专项；入选湖南省高层次卫生人才225工程、湖南省121创新人才培养工程、湖南省老中医药专家学术经验继承工作指导老师等本省相关人才专项等情况。十二、获取学术荣誉称号情况：两院院士、国医大师、全国名中医、省名中医等。十三、省级及以上学术团体及国际组织任职情况：填写推荐人选在相关学术团体、组织的任职情况。十四、代表性论文、代表性著作：列出的最具代表性论文，不得超过10篇。列出的最具代表性著作，不超过5部，主编教材应为推荐人选主编的国家统编或规划教材。一、基本信息姓名性别民族电子照片近期1寸正面半身免冠彩色出生年月国籍政治面貌身份证号码毕业院校学历学位职称行政职务专业□中医□中药□中西医结合□少数民族医药□其他学科一级：二级：三级（选填）：主攻方向联系方式手机：电子邮箱：通讯地址大学及以上学习简历起止年月院校专业学历及学位师承经历跟师经历起止年月指导老师姓名师承学习内容带教经历起止年月主管部门批次工作简历起止年月工作单位从事何种工作职称（职务）表彰奖励所获表彰授予部门获得时间二、中医药专业能力相关情况（一）中医药临床能力相关情况（以中医药临床工作为主的申报人填写）累计从事中医临床或与中医临床相关的中医药实践工作年临床（实践）情况日/年，占年度工作日的比例%年门诊量/日均门诊量人次/人次擅治病种技术专长情况擅治病种或技术专长优势特色及创新性参与中医药临床诊疗方案等制定情况名称制定时间应用范围承担的工作内容参与重大突发事件卫生应急处置工作经历起止时间承担的主要任务参与省级及以上重点学科、专科等平台建设情况项目名称主管部门批准时间承担的主要工作中医药临床研究项目（课题）情况项目来源项目类别项目（课题/任务）名称立项编号起止年月经费（万元）完成情况主持/参与中医药临床实践水平包括主要学术观点、取得的主要学术成果、运用中医药理论诊疗疑难疾病在本地区的领先情况、中医药临床业务量情况等（限800字以内）（二）中医药科研能力相关情况（以中医药科研工作为主的申报人填写）工作时间累计从事中医药科研工作年。中医药科研课题情况项目来源项目类别项目（课题/任务）名称立项编号起止年月经费（万元）完成情况主持/参与参与省级及以上重点学科、专科等平台建设情况项目名称主管部门批准时间承担的主要工作中医药科研水平包括主要研究内容、研究能力、学术或技术水平、产生的学术影响及成果转化运用等方面情况（限800字以内）三、学术成果相关情况入选人才项目情况人才项目名称项目来源项目起止年份获取学术荣誉称号情况学术荣誉称号名称授予部门年度省级及以上学术团体及国际组织任职情况起止年月学术团体名称职务代表性论文（按刊物影响因子从高到低排序）论文题目年度卷（期）号刊物名称他引次数第一作者或通讯作者代表性著作（含主编教材）著作名称出版时间出版社名称字数获得规定等级科技奖励情况获奖项目名称奖励名称等级排序获奖时间授予机构四、发展计划正在从事的中医药临床和科研工作及下一步发展思路针对中医药临床的优势病种或疑难疾病，围绕临床诊疗的关键问题或技术将开展的工作或思路;预期成果及其（限800字以内）现有团队基本情况及建设规划现有团队的基本情况（人员数量、学历层次、职称结构、专业特长、团队成员入选人才培养项目情况等）（限200字以内）团队未来发展目标及拟采取的举措（限300字以内）五、承诺与推荐意见推荐人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。签字：年月日依托单位审核意见评价推荐人选的医德医风、科学道德情况（限100字以内）对填报内容的真实性及本单位拟提供的保障措施（包括工作条件、团队建设、经费投入、后勤保障等）作出承诺（限200字以内）明确是否同意推荐单位法定代表人（签字）：（公章）年月日市州卫生健康委意见经审核，符合申报条件，同意推荐。（公章）年月日六、附件材料（按提纲顺序提供齐全并装订成册，不得缺项漏项。如无，则注明。）（一）个人身份证、毕业证、学位证、职称资格证书复印件；（二）师承经历：跟师及带教的文件、证书等证明材料；（三）参与制定的中医药临床诊疗指南、方案、专家共识、操作规范等及推广应用相关证明材料；（四）参与或组织重大疑难疾病临床救治、公共卫生事件应急处置等重点临床工作经历证明和疫情防控所获表彰的证明材料；（五）参与省级及以上重点学科、专科等平台建设情况佐证材料；（六）规定条件的中医药临床研究项目（课题）情况（提供反映项目（课题）名称、来源、经费