颅神经监测交通附属第一医院麻醉科

嗅神经视神经动眼神经滑车神经三叉神经外展神经面神经听神经舌咽神经迷走神经副神经舌下神经颅前窝骨折、

占位、 骨折、三 卵圆

软腭下陷，舌后1/3蜗 内耳迷 颈静脉

临床神经电生理监测定位神经功能区及走行，减少医颅神经临床电生理监术中定位神经走行、判断神经功肌电

诱发电思路：兴奋运动中枢→传导通路→支配神经→记录肌肉电记录技术：用运动神经传导检测同样的方式（位原理（），反方向记录）的应用刺激外周感觉神冲动经脊髓上传至大声波刺激听觉感受冲 庭蜗神经 电或磁刺激脑功能区或或运动神 监

面神经诱发肌电位监发展史最早监测面神经术中是否受损或受到刺激，采使用特制缝在面部皮肤，若发生面肌收缩则带动，通过听铃声的办法来监测面1979年在颅内手术利用肌电图监测面神连续式肌电图（FEMG），触发式肌电图（TEMG）FEMG作实时连续记录，扫描时程TEMG用于捕捉高于预设电压的自发性反应SEMG记录颅神经探针或探头电刺激的反应，电刺激流时程和强度通常为0.05~0.1s最灵敏的监测技术，可察知面肌亚临床收缩（压小于100V时肉眼不见的肌肉收缩运动术中面神经监测最常用

面神经管前损 表现为周围性面神经麻痹，泪腺分泌（岩浅大神经）、舌前2/3味觉及唾液腺分泌（鼓索神经受累），可伴有听觉过敏（镫骨肌神经受表现为周围性面瘫伴有舌前2/3味觉及唾液腺分泌障碍，为管内鼓索神经受累。如还伴有听觉过敏，则损伤多在经颅面神经运动诱发电位监记录电极：眼轮匝肌、口轮匝参考电极：头皮针式电极直接刺激脑功能区面神经运动诱发电记录电极：置于眼轮匝肌和口轮匝直接刺激面神经管或神经运动诱发电较高，通常为0.2~0.5地极和刺激器正极分别插在处记录电极置于眼轮匝肌和口轮匝肌，记录反应电流阈值同步反应波振术中面神经监测操作要刺激电极使用：在手术初始阶离面神经较远，待出现自度0.1~0.2mA搜寻面神经；直接接触神经表面时，刺激电流调整为0.05~0.1mA；手术结束可用低强度脉冲去确认面神经功能是否保持完0.05~0.1mA电流有粗大运动反应，表示术后面运术中面神经监测操作要记录电极：单极型和双极型，单极型的工作电极放在预设肌节处（如：眼轮匝肌），参考电极放在对侧颞部；双极型工作电和设置在。电极放置的位置应尽量远离其它脑神经支配的肌肉，例如放置眼轮匝肌电极应放在眶上缘偏中位置，使电极接面神经术中全 临床意确认面神经或面神经就近位置 手术者对面神经操有所不规范在作面神经移位或将面神经从分离下来时降低损伤面神经的风在术中就能预先认定术后面神功面神经瘤切除术 麻醉对术中面神经监测的影吸 对运动诱发电位(MEPs)的影响结论不一致 ：异氟烷、七氟烷和地氟烷低浓度 时对MEPs无影响，0.5MAC以上可使MEPs波幅也 ：即使1.0MAC以上的七氟烷也不影响成串刺的总体认为:对经颅刺激运动诱发电位有轻微影响，但不影响经神经刺激诱发肌电位，因而对术中面神经监测无明硫喷妥钠呈剂量依赖性抑制丙泊酚维持麻醉的血浆浓度连续输注并不影响成串技术的cMEPs监测结果；大剂量注射抑制cMEPs振幅依托咪酯仅诱导剂量注射会一过性降低cMEPs振幅静脉注射降低cMEPs振幅增强cMEPs反应，但无临床应用价值右美托咪定无影响所有静 对经神经刺激的运动诱发电位无影响维持外科麻醉深度剂量用于术中面神经监测无顾虑用于术中颅神经监测无需顾 经

接 肌能 ↓头经↓药电↑肉 阻药 接 滞 测过去：麻醉插管时使用肌松药，然后不再使用，接近面肌松药作用已经。在颅脑、颅底外科和耳科等手术，体动可能造成性，已被废止。措施：加深麻担忧：大剂量醒延迟；仍然不能确保目前观念：部分神经肌＿百飞云飞九＿户图1:面神经EEMG (NIM—ResponsTM)和外周肌松(TOF-Watch®SX)同步监测。国外：肌松药在较低剂量部分阻滞骨骼肌时可同时ActaOtolaryngol2003;123:321-国 ：单次肌颤搐刺激下TI=30％~40％是适用于中经颅刺激面神经运动诱发电位监测的肌松中华神经外 2010;26(12):1082-基础相关的研究进

0%NMB75%NMB

50%NMB100%NMB10.0.0.0.0

组

非

组

0%NMB75%NMB

50%NMB100%NMB2000

1000

0 组 0.8rr=0.260.40.20

50%NMBlevels

r=0.38 100%组200 150

r=－0.6610050r=－0.550 50%NMBlevels

100%面神经固定刺激下的EEMG振幅与外周阻滞水平的相关性结论�的中耳手术麻醉较佳选择，50外周NMChinMedJ2009;122(3):311-�问题1：面肌和肢体骨骼肌对肌松药敏感性有差异国外 ：与正常面神经相比，受损面神经的应敏感性更低，潜伏期延长、振幅降低；ArchOtolaryngolHeadNeckSurg2003;129:940- 对受损面神经行监测，对于保护面神经避免激加重损伤程度尤为重恢复情问题2：对于受损面神经监测如何使用肌大鼠面神经急性压榨伤模型，在罗库溴铵作用下，正常或受损面神经支配的口轮匝肌和胫神经支配的腓肠肌的肌张力振幅。受损侧口轮匝肌明显低于正常侧，腓肠肌低于口轮匝大鼠面神经急性压榨伤模型，正常或受损面神经支配的口轮匝肌和胫神经支配的腓肠肌肌张力振幅抑制百分比与罗库溴铵的量-效关系。腓肠肌受抑制程度明显高于口轮匝肌，但正常和受损侧口轮匝肌受抑制比例无明显差异。肌

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ThereleventysisofthebaselineEEMGofDI-IIIinjuredmusclesateachpost-operationtimecourse.At7days(P>0.05)；at14days(r=-0.787，P<0.01);at28days(r=-0.611，P<0.01);at42days(r=-0.59，P<0.05).

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Evokedelectromyographyamplitudevaluesofthenormal,injuredsideorbicularisorisemiusbeforeorafterthe2×ED90ofrocuronium(*P<0.05,DIIIvsDIandDII△P<0.05，DIvsDIII,†P<0.05， emiusvsorbicularisoris,◎P<0.05,normalorbicularisorissDIIandDIIIinjuredorbicularisoris)0

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Evokedelectromyographyamplitudeinhibitionofthenormal,injuredorbicularisoris emiusbeforeorafterthe2×ED90ofrocuronium.†P<0.05, sorbicularisoris).结术前潜在的神经受损程度影响术中面神经监测反应敏感性，但不影响所支配肌 Thelaryngoscope JournalofSurgicalResearch,2013；in问题3：面肌和肢体骨骼肌对肌松药敏感性差异的机制突触前膜：ACh量子式和非量子式（即：囊泡式和非囊泡式）释放，前者突触后膜：ACh与AChR的结合，1、1、ε、γ、-AChR口轮匝肌终板区受体密度明显高于腓肠肌，正常侧口轮匝肌受体密度明显罗库溴铵作用下，腓肠肌终板区受体饱和度明显高于口轮匝肌，正常和受损侧口轮匝肌受体 laryngoscopeEPP/EPP/比较突触前膜ACh量子式释放罗库溴铵作用下，腓肠肌受抑制程度明显高于口轮匝肌，损伤侧口轮匝肌比正常侧口轮匝肌更容易被罗库溴铵所抑制MedicalJournal2012;125(10):1747-

面神经损伤后任何时段，ACh量子式释放量均与神经损伤程度负相 度与神经损伤程度呈正相关，量子式释放没有发现相关性。结面肌对肌松药的敏感性低于肢体骨骼肌面肌终板区乙酰胆碱受体密度高于肢体骨骼肌，对肌松药的亲和力低肢体骨骼肌突触前膜乙酰胆碱量子式释放更容易受肌松药抑制。面神经损伤后相应的诱发肌电位反应幅度降突触前膜发生与损伤程度相关的ACh终板区