危重孕产妇的救治及转诊

危重孕产妇的救治及转诊第1页/共44页孕产妇救治与转诊中

存在的问题及整改的措施2第2页/共44页提纲抢救及转诊中存在的问题抢救及转诊的流程建设抢救及转诊病案的分析3第3页/共44页转诊流程湖南省疑难危重孕产妇救治与转诊工作方案(试行)2012.5.28:（一）规范救治和转诊流程：1、各助产机构发现疑难危重孕产妇应坚持就地就近抢救，必要时要请上级医疗专家参与会诊抢救。确因技术、设备无法实施有效救治的，应及时组织转诊。一、抢救及转诊中存在的问题4第4页/共44页不熟悉转诊的流程湖南省疑难危重孕产妇救治与转诊工作方案(试行)2012.5.28:（一）规范救治和转诊流程3.因病情危重需要转诊时,应坚持“先会诊、再转诊”的原则。经接诊单位会诊确认符合转院指征，并在病情允许的情况下才能转诊，转诊途中应由了解病情的医师护送，并及时追踪随访病情转归。对病情危重不宜转诊者，应立即请上级医院电话会诊或请专家现场指导和参与救治。一、抢救及转诊中存在的问题5第5页/共44页不熟悉转诊的流程湖南省疑难危重孕产妇救治与转诊工作方案(试行)2012.5.28:（一）规范救治和转诊流程4、省部直医疗卫生单位对全省疑难危重孕产妇实行分片、分病种救治。（1）各市州疑难危重孕产妇救治中心原则上与相对应的省部直医疗卫生单位建立会诊、转诊、指导等双向协作关系。一、抢救及转诊中存在的问题6第6页/共44页不熟悉转诊的流程湖南省疑难危重孕产妇救治与转诊工作方案(试行)2012.5.28:（一）规范救治和转诊流程。4、省部直医疗卫生单位对全省疑难危重孕产妇实行分片救治:

湘雅医院：湘潭市、娄底市、怀化市；

湘雅二医院：长沙市、益阳市、永州市；

湘雅三医院：常德市、湘西自治州；

一、抢救及转诊中存在的问题7第7页/共44页不熟悉转诊的流程湖南省疑难危重孕产妇救治与转诊工作方案(试行)2012.5.28:（一）规范救治和转诊流程。4、在分片管理的基础上，实行分病种管理。湘雅医院：负责接收妊娠合并心血管疾病、神经系统疾病、肝脏疾病以及免疫系统疾病的转诊。

一、抢救及转诊中存在的问题8第8页/共44页转诊不当案例

一产妇，在某医院分娩过程中发生羊水栓塞，病情危重，需要转院。当地医务人员立即动员患者转院，产妇死于转诊途中。

一、抢救及转诊中存在的问题9第9页/共44页转诊不当案例

一孕妇36周，腹痛2小时急诊入院，怀疑胎盘早剥死胎，建议转院，自行到湘雅医院急诊，发现宫口开全，胎盘从宫壁完全剥离，子宫胎盘卒中，肾功能衰竭、DIC，切除子宫，治疗20余天，恢复尿量，出院。一、抢救及转诊中存在的问题10第10页/共44页转诊不当案例

一孕妇妊娠32周，双胎，试管婴儿，破水后发现脐带脱垂，建议转院，自行到湘雅医院急诊入院，由急诊科直接入手术室，局麻下娩出两早产儿，转新生儿科。一、抢救及转诊中存在的问题11第11页/共44页转诊不当案例

一孕妇妊娠24周，单胎，试管婴儿，少量阴道流血1周，无其他不适，建议转院。。。。。一、抢救及转诊中存在的问题12第12页/共44页高危孕产妇抢救及转诊流程参考图省、市级产科急救中心县级卫生行政部门县级“产科急救中心”村卫生院乡卫生院中心卫生院、县级医疗保健机构报告危重15分以上15分以上转诊督导高危评分5-10分平产出诊咨询出诊咨询转诊转诊出诊、咨询13第13页/共44页

孕产妇的紧急转诊是指一级或以上医疗保健机构限于服务能力，对危重孕产妇从一个机构紧急转诊到另一个机构的过程。转诊是医疗过程中重要的一个环节，尤其是对危重、疑难病人的救治具有重要意义，但只有合理、规范的转诊才能达到转诊的目的。一、抢救及转诊中存在的问题14第14页/共44页

孕产妇的紧急转诊存在问题：

⑴无指征转诊：先兆流产、无表现的前置胎盘、胎膜早破、试管婴儿、稽留流产等；

⑵转诊时机不佳：节假日（夜里）转诊、生命体征不稳定转诊；

⑶

单向转诊：不通过医疗机构个人私自转诊、没有上下转诊的互动等一、抢救及转诊中存在的问题15第15页/共44页

孕产妇的紧急转诊存在问题：

⑷转诊资料不完整：缺乏基本的病历资料、病情介绍，化验检查，治疗经过及所用药物，无法尽快掌握患者的诊断、只能通过患者和家属的记忆来推测，增加了诊治的难度和风险。⑸转诊过程及结果缺乏监督：对某一地区或医院转诊病种、情况及接受转诊患者的抢救效果缺乏统一的比较、分析，不能发现转诊医院和接诊医院存在的真正问题。一、抢救及转诊中存在的问题16第16页/共44页规范的转诊流程应该是对孕妇有全面客观的评估，根据当地医院ICU和NICU条件决定是否转诊，然后与孕产妇及其家属交代病情，做好知情同意，如果获得同意，联系转诊的上级医院医务部或对应的科室，获得上级医院的医生和管理者许可再后进行转院。

二、抢救及转诊流程的建设17第17页/共44页高危孕产妇抢救及转诊流程参考图省级产科急救中心市级产科急救中心县级产科急救中心报告出诊咨询督导转诊病情评估是否转诊联系转诊实施转诊转诊后管理转诊出诊咨询督导18第18页/共44页省级产科急救中心市级产科急救中心县级产科急救中心出诊咨询督导转诊转诊出诊咨询督导二、抢救及转诊流程的建设抢救技术及水平产科人员（医师和助产士）相关科室：超声、麻醉、输血、重症监测等19第19页/共44页省级产科急救中心市级产科急救中心县级产科急救中心出诊咨询督导转诊转诊出诊咨询督导二、抢救及转诊流程的建设产科应急抢救技术培训、普及产科人员（医师和助产士）数量

增加及待遇提高相关科室诊断能力及配合能力提高20第20页/共44页省级产科急救中心市级产科急救中心县级产科急救中心出诊咨询督导转诊转诊出诊咨询督导二、抢救及转诊流程的建设对县级的指导、督促能力产科人员自身能力及待遇提高相关科室配合、协调能力21第21页/共44页省级产科急救中心市级产科急救中心县级产科急救中心出诊咨询督导转诊转诊出诊咨询督导二、抢救及转诊流程的建设对医疗资源的调配、协调能力对市级的指导、督促能力综合水平建设及多学科协助能力工作待遇问题22第22页/共44页湘雅医院2012年接收转诊情况全年接收转诊的孕产妇1213人，比去年同期增加近50%，其中无指证转诊占到了近1/3；

对口转诊地区转诊占32.4%，其中某地区转诊占了57.4%，且无指征转诊比例占到总转诊的近50%。非对口转诊占67.6%,来自湖南省、江西、广西、湖北等地。二、抢救及转诊流程的建设23第23页/共44页原因分析

2012年5月下发《湖南省疑难危重孕产妇救治及转诊工作方案（试行）》，存在地区和病种转诊指导的交叉；2012年8月启动了《全省实施农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作》计划，全免支付标准过低，稍有风险的孕产妇就转诊上级医院。湘雅原来的转诊医院仍转入湘雅，新划分区转向湘雅。二、抢救及转诊流程的建设24第24页/共44页导致供需矛盾

需求大：产科危急重症数量多、变化快、预后难以把握，且医疗环境恶劣，医务人员高付出没有回报，费用全免，使下级医院及医师不敢承担任何风险；一旦发生产科风险，转诊是摆脱患者家属现场闹事、缓解医疗纠纷的最有效措施。二、抢救及转诊流程的建设25第25页/共44页导致供需矛盾

期望高：湘雅医院有非常强大的技术能力抢救各类产科危急重症，且抢救效果得到各级医疗机构和患者家属的高度认可，医患共同认为转入湘雅抢救是挽救患者生命的最后希望。转诊遇到困难，给转诊的医务人员及家属带来多方面的压力和负担。二、抢救及转诊流程的建设26第26页/共44页导致供需矛盾

病房容纳能力及医疗资源不足：我院产科、中心ICU病床容纳能力及医疗资源紧张，尤其是产科无独立的ICU床位，不能独立接收需要呼吸机支持生命的各类产科危急重症转诊及抢救的需求。二、抢救及转诊流程的建设27第27页/共44页湘雅医院解决的方案

增加产科病房周转：限制试管婴儿患者产前住院的时间，将病情稳定的患者转入泰和，提高运转的效率。

增加ICU容纳能力：特殊情况下由医院总值班或医务部协调全院ICU病床及呼吸机的使用；

制定了湘雅医院疑难危重孕产妇救治制度：二、抢救及转诊流程的建设28第28页/共44页湘雅医院疑难危重孕产妇救治制度：（一）外院疑难危重孕产妇电话预约转诊流程

将转诊分为：产科疾病：产科总住院/p>

非产科疾病：急诊科分诊台，84327098紧急情况下转诊：医务办，84327512总值班室，84327324

门诊大厅专设双向转诊办公室！二、抢救及转诊流程的建设29第29页/共44页湘雅医院疑难危重孕产妇救治制度：（一）外院疑难危重孕产妇电话预约转诊流程

紧急转诊可直接联系：

孕产妇管理专干吴静老师84327512医院总值班室84327324（节假日）

二、抢救及转诊流程的建设昏迷、心跳呼吸骤停、需要紧急手术或多科联合抢救、呼吸机等生命支持等。30第30页/共44页各级产科抢救能力及水平的提高是减少转诊、规范转诊、实现孕产妇高效救治的基础和保证。在有限的医疗资源、技术条件下，如何满足不断增加的需求，最直接的途径是提高人和设备的运转效率，而国内外经验均证明最有效的方法是提高人的积极性（高付出高报酬）。二、抢救及转诊流程的建设31第31页/共44页规范的转诊流程是基于：对孕妇全面客观的评估，根据当地医院ICU和NICU条件决定是否转诊，然后与孕产妇及其家属交代病情，做好知情同意，如果获得同意，联系转诊的上级医院医务部，医院对接的转诊是最有效的转诊途径。二、抢救及转诊流程的建设32第32页/共44页现阶段按省内转诊试行方案执行，存在分区和病种的交叉，建议以后按单一标准执行，借鉴上海的经验按地区管理，但对心脏病、肝病、血栓性疾病成立专病救治中心，负责、指导、培训全省专病的抢救及抢救规范的制定。二、抢救及转诊流程的建设33第33页/共44页三、抢救及转诊病案的分析病例1：患者X，40岁，2012.7.13因妊娠34周,慢性高血压并子痫前期重度入住xx医院，住院期间因腹痛、腹腔内出血行急诊剖宫产术，术中发现肝脏多处破裂并严重出血（大于4000ml）,在气管插管、气囊辅助呼吸，加压输血下联系湘雅医院医务部管理专干，并直接入手术室抢救。入院诊断：⑴HELLP综合征，肝破裂；⑵失血性休克、失血性贫血；⑶慢性高血压并子痫前期重度；⑷凝血功能障碍、低蛋白血症；⑸宫内妊娠34周，剖宫产术后。34第34页/共44页三、抢救及转诊病案的分析患者由急诊绿色通道直接送至手术室，入室时：Bp98/70mmHg,HR120次/分,腹部膨隆，腹部敷料全层血染，腹腔引流管内血液1000ml.血常规：Hb63g/L,PLT23×109/L,凝血功能障碍，低蛋白等。医务部组织了肝脏外科、产科、麻醉科、输血科等抢救小组，术中见肝脏膈面、胆囊凹处及肝后叶靠近下腔静脉处有10余处3～5cm破裂口，深度0.5～1.5cm不等，均有活动性渗血，尤以肝后叶靠近下腔静脉处呈活动性出血，阻断肝门后逐一缝合止血，局部填塞明胶海绵等压迫，放置腹腔引流管等后送入ICU抢救。35第35页/共44页三、抢救及转诊成功病案的分析在术后第一天，腹腔内引流量1000+ml,纠正贫血、低蛋白血症与凝血功能障碍等效果不佳，再次组织会诊更改激素为及甲基强的松龙、强化纠正低蛋白血症、利尿等治疗。入院后第5天患者清醒，控制感染后病情好转，于7.30痊愈出院。出院后1个月、3个月、5个月随访患者血压控制稳定，各脏器功能恢复正常。36第36页/共44页转诊前联系、转诊指证明确：转入前浏阳已联系湘雅医院，湘雅医院做好各项准备，且交代了转诊过程中的危险环节及预防的措施。符合省内先会诊、再转诊的流程。转诊流程及转诊途径选择合适：此患者为牵涉到多学科抢救的紧急转诊，浏阳市妇幼保健院联系了湘雅医院医务部，由医务部主持抢救，转诊途径的选择更直接有效。三、抢救及转诊病案的分析37第37页/共44页转出、转入医院高度负责：转出医院派出4名医师护送转诊，带了3袋血、血浆路途使用；湘雅医院做好了抢救的准备，直接由急诊入手术室，多科专家同台手术。转诊后再管理到位：转出医院在患者抢救的过程中高度关注，甚至给予经费支持。湘雅医院在患者抢救的过程中对再次术后出血、血小板的下降、控制感染及支持治疗等给予了高度重视，透支经费支持抢救。转出医院没有甩包袱，转入医院也勇于承担责任。三、抢救及转诊病案的分析38第38页/共44页患者**，女，30岁，22日晚23:55因“妊娠8月余、腹痛1h”到当地县医院急诊，发现患者血压高，胎死宫内，建议转诊到湘雅医院。患者于凌晨6点租车到湘雅医院，急诊检查血压180/110mmHg，腹部板样硬，压痛，检查宫口开全，推到产房抢救。到产房时患者羊膜囊突出阴道口，建立液体通道、备血后破膜分娩一死婴，胎盘随胎儿一起娩出，伴血凝块800ml,随后患者迅速神志昏迷，大量阴道不凝血流出，经宫腔填塞、加压输入血制品等出血不止，入手术室抢救。凝血功能测不出、H