膳食营养指导

第五章膳食营养指导膳食营养指导和管理理论膳食营养素参考摄入量的应用膳食结构与膳食指南第一节膳食营养指导和管理概论通过对居民的膳食指导和对集体供餐单位的膳食管理，帮助居民改善饮食结构，养成良好的饮食习惯，从而达到合理营养、促进健康、预防疾病的目的。包括：准确选择食物、合理的计划膳食、评价膳食的营养价值、提出改进膳食质量的措施膳食营养指导和管理作用1传递“平衡膳食“的理念“平衡膳食、合理营养、促进健康“是《中国居民膳食指南》的核心思想膳食营养指导和管理的重要手段就是宣传《中国居民膳食指南》2帮助养成良好的饮食习惯良好的饮食习惯不是自然形成的，需要有科学知识的指导，膳食营养指导和管理工作的一项重要作用帮助居民养成良好的饮食习惯3降低患相关疾病的风险平衡膳食、合理营养：预防营养缺乏病，降低一些慢性病的风险膳食营养指导和管理的主要内容1食物选择-----《中国居民平衡膳食宝塔》中的五类食物2计划膳食---个体、团体设计一个食谱，满足居民的营养需要，被进餐者接受（食谱的编制）3膳食评价----用适宜的方法收集消费者的膳食资料，与中国居民平衡膳食宝塔建议的各类食物摄入量进行比较，发现其膳食结构的主要偏差，以便于进一步做出改善4膳食改善-----目的是纠正当前膳食中存在的缺点，使其更加均衡合理，能够提供充足的而又不过多的能量和各种营养素以满足就餐人员的营养需要第二节膳食营养素参考摄入量的应用膳食营养素参考摄入量（DRIs）包括：评价膳食；计划膳食应用DRIs评价个体摄入量膳食评价：是营养状况评价的重要组成部分1用平均需要量（EAR）评价个体摄入量由于在一般的调查中只能收集到一个人有限几天的膳食资料，所以实际上只能评估在一段时间内观察到的摄入量是高于还是低于相应人群的平均需要量2用可耐受最高摄入量（UL）评价个体摄入量是将观察到的摄入量和UL进行比较，推断该个体的日常摄入量是否过高应用DRIs评价群体摄入量1用EAR（平均需要量）评价群体营养素摄入量EAR切点法：是评价群体营养素摄入量的简单而实用的方法。使用条件：营养素的摄入量和需要量增减没有相关；群体需要量的分布可以认为呈正态分布摄入量的变异要大于需要量的变异2用适宜摄入量（AI）评估群体摄入量当人群的平均摄入量或中为摄入量等于或大于该人群的营养素适宜摄入量时，可以认为人群中发生摄入不足的概率很低3用UL评估群体摄入量人群中日常摄入量超过UL的这一部分人就是面临健康风险的人4不宜用平均摄入量来评估人群摄入水平平均摄入量或中位摄入量一般不能用于评估人群摄入量是否适宜。因为摄入不足的概率决定于日常摄入量的分布形态和变异程度，而不决定平均摄入量5不宜用RNI（推荐摄入量）来评估人群摄入不足的比例根据定义，RNI是一个能满足人群中97-98%的个体需要的摄入水平（假定人群的需要量呈正态分布）。如果用此法评估，结果必然严重地高估了摄入不足的比例6不宜用食物频数问卷资料评价人群摄入量食物频数问卷是一种半定量的调查方法，不能提供人群日常摄入量的分布资料，不宜用于评价人群摄入量是否适宜7在实际评价中要特别注意能量与蛋白质与其他营养素不同能量的摄入与需要量呈正相关。与其他营养素不同，没有EAR和RNI的区别。用膳食营养素参考摄入量为个体计划膳食为个体计划膳食的目的：使个体的营养素摄入量接近其推荐摄入量或者是适宜摄入量，包括：设定适宜的营养素摄入目标制定膳食计划1设定营养素摄入目标设定适宜的营养素摄入目标要考虑到已经建立了DRIs是所有营养素2制定膳食计划制定膳食计划常用以食物为基础的膳食指南作为依据。在欧美发达国家，常利用食物标签来计划膳食。我国的食物营养标签系统还没成熟，在实际工作中可以使用：中国居民膳食指南和中国居民平衡膳食宝塔制定食物消费计划用膳食营养素参考摄入量为群体计划膳食目的：是确定一种日常摄入量的分布，确定营养目标----计划达到目标---评估目标是否达到1为均匀性群体计划膳食步骤：确定计划目标---对每一种营养素确定一个摄入不足和摄入过量风险的概率计算出每一种营养素“靶日常营养素摄入量分布”设计食谱使其能够达到目标评估计划的结果2为不均匀的群体计划膳食如果群体中对营养素和能量需要不是一致的，可以用不同的方法进行计划膳食结构与膳食指南定义：指膳食中各类食物的数量与其在膳食中所占的比重膳食结构的类型和特点根据膳食中植物性食物所占的比例，以与能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物的供给量作为划分膳食结构的标准，可将世界不同地区的膳食结构分为以下4个类型：1动植物食物平衡的膳食结构膳食中动物性食物与植物性食物比例比较适当。日本特点：能量能满足人体需要，又不至于过剩。蛋白质、脂肪和碳水化合物的供能比例合理。此类膳食已经成为世界各国调整膳食结构的参考2以植物性食物为主的膳食结构膳食构成以植物性食物为主，动物性食物为辅。发展中国家特点：谷物食品消费量大，动物性食物消费量小动物性蛋白质10-20%,植物性蛋白质90%。能量基本可满足人体需要，蛋白质、脂肪摄入量低，动物性食物的营养素（铁、钙、A等）摄入不足，营养缺乏病；膳食纤维丰富，冠心病和高脂血症预防3以动物性食物为主的膳食结构欧美膳食特点：高能量、高脂肪、高蛋白质、膳食纤维含量低4地中海膳食结构地中海国家，意大利、希腊主要特点：膳食富含植物性食物（水果、蔬菜、薯类、谷类、豆类、坚果）加工程度低，新鲜度高（当季、当地产品）橄榄油是主要的食用油，所占比例高每天食用量少、适量奶酪和酸奶每周食用量少，适量鱼、禽、蛋以新鲜水果作为典型的每日餐后食品，甜食每周只食用几次每月食用几次红肉（猪、牛、羊与其制品）大部分成年人有饮用葡萄酒的习惯膳食结构的变迁和改善1中国的膳食结构1)中国居民传统膳食结构的特点以植物性食物为主，谷类、薯类和蔬菜的摄入量较高，肉类的摄入量比较低A高碳水化合物----谷类食物的供能比例占70%以上B高膳食纤维---谷类食物和蔬菜中所含的膳食纤维丰富（我国传统膳食优势）C低动物脂肪---供能比例一般在10%以下此外，奶类和豆类摄入过低；维生素铁和A缺乏；钙的摄入量仅占389mg/d2)中国居民膳食结构的现状与问题植物性食物为主，动物性食物为辅。2002年第四次全国营养调查资料表明，与1992年相比，农村居民膳食结构趋向合理，优蛋白比例从17%增加到31%，脂肪供能比从19%增加到28%，碳水化合物供能比70%下降到61%同时，我国居民膳食结构还存在很多不合理之处，奶类、豆类制品摄入过低；铁、维生素A缺乏，钙摄入仅为389mg/d中国居民膳食指南DG：根据营养学原则，结合国情，教育人民群众采用平衡膳食，以达到合理营养促进健康目的的指导性意见一、中国居民膳食指南的基本内容卫生部于2008年发布的《中国居民膳食指南》包括以下10条内容1食物多样，谷类为主，粗细搭配食物多样----目的：达到有营养均衡第一类：谷类与薯类第二类：动物性食物第三类：豆类与制品第四类：蔬菜水果类第五类：纯能量食物谷类为主-----目的：提供能量粗细搭配-----目的：食物互补2多吃蔬菜、水果和薯类蔬菜和水果含有丰富的维生素、矿物质和膳食纤维保持心血管健康、增强抗病能量、减少儿童发生眼干症、预防癌症等3每天吃奶类、大豆或其制品奶类：优质蛋白质、维生素，钙量高，利用率高，是天然钙质的极好来源，儿童补钙提高其骨密度，延缓骨质丢失速度豆类---优质蛋白质、不饱和脂肪酸、钙与维生素B1、维生素B2、烟酸等4常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉是优质蛋白质、脂溶性维生素和矿物质的良好来源。动物蛋白质的氨基酸组成更适合人体需要，且赖氨酸含量较高，有利于补充植物来源蛋白质中赖氨酸的不足，且肉类中铁的利用较好小常识：鱼油：DHA和不饱和FA；鱼肝油：含有DHA和不饱和FA：还含有D和A胆固醇：可以自身合成.功能：促进激素合成；促进脂溶性维生素吸收；细胞组成成分5减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食脂肪：能量重要来源之一，并可提供必需脂肪酸，有利于脂溶性维生素的消化吸收；摄入过多是引起肥胖、高血脂、动脉粥样硬化等多种慢性疾病的危险因素之一2002年中国居民营养与健康调查显示：我国城乡居民平均每天摄入烹调油42g,(推荐量25g)，每天食盐平均摄入量12g,（WHO推荐量5g）6食不过量，天天运动，保持健康体重进食量=运动量，BMI（体质指数）为18.5—23.9kg/m2建议成人每天累计相当于步行6000步以上的身体活动（WHO推荐有氧运动：快走、慢跑、游泳）7三餐分配要合理，零食要适当定时定量，适当零食作为三餐的补充比例：早：中：晚=3:4:3时间：6:30-8:30----11:30—13:30----18:00-20:008每天足量饮水，合理选择饮料水是一切生命必须的物质健康成人2500ml/d，最少1200ml(约6杯，少量多饮，主动饮水，最好白开水饮料合理选择。9如饮酒应限量纯能量食物，不含其他营养素无节制饮酒易发生多种营养素缺乏，急慢性酒精中毒以与酒精脂肪肝，甚至肝损害，暴力对社会的危害建议：成年男性不超过25g/d，女15g/d小常识：饮酒量计算公式因为建议每日男性成年人和女性饮酒量是25g和15g假定每日饮酒量是24g则：38度白酒毫升数，即38%=24x100/38=63ml15%h红酒=2400/15=160ml53度白酒=2400/53=45.2ml乙醇脱氢酶在晚上7—9:00浓度最高，所以此时也是最佳饮酒时间10吃新鲜卫生的食物放置时间不宜过长防止食源性疾病、实现食品安全合理储藏、保持新鲜，避免污染。高温加热可延长保存时间，低温4-80C适用于短期储藏；-23----120C时刻保持食物新鲜，适用于长期保存中国居民平衡膳食宝塔平衡膳食宝塔提出了一个营养上比较理想的膳食模式1平衡膳食宝塔说明2宝塔的运用确定适合自己的能量水平根据自己的能量水平确定食物需要食物同类互换，调配丰富多彩的膳食要因地制宜充分利用当地资源要养成习惯，长期坚持宝塔也是作为膳食结构评价的依据特定人群的膳食指南中国居民膳食指南是通用型的，适用于健康人和6岁以上儿童。但是，不同生理状态的人群有其特定的营养需要，2008版膳食指南中，制定了孕妇、乳母、婴幼儿、学龄前儿童、青少年以与老年人等不同人群的膳食指南第七章营养教育和社区营养管理基础营养教育营养教育社区营养管理营养缺乏病预防膳食营养与慢性疾病预防营养与健康：主要措施之一-----合理膳食，建立有益于健康的生活方式有效途径：营养教育和社区营养管理营养教育概念和营养教育对象实施步骤相关理论营养教育：是改善人民营养状况为目标，通过科学的信息交流，帮助个体和群体获得食物与营养知识、形成科学合理饮食习惯的教育活动和过程，是健康教育的重要组成部分一营养教育概述特点：1）通过有计划、有组织、有系统和有评价的干预活动2）途径多、成本低和覆盖面广3）获得营养知识，达到操作技能1营养教育对象和营养教育工作者教育对象：1）个体。主要指公共营养和临床营养工作对象2）各类组织机构3）社区4）政府部门营养教育工作者具备技能：1）扎实的理论知识。掌握营养与食品卫生学、食品学、预防医学、卫生经济学等方面的专业知识2）了解社会、经济、有关政策以与文化因素对膳食营养状况的影响3）具有社会心理学、认知、教育以与行为科学的基础4）具有传播营养知识的能力5）有一定现场组织协调和研究能力2营养教育的主要工作领域1）有计划对餐饮业、农业、商业、轻工、医疗卫生、疾病控制、计划等部门的有关人员进行营养知识的培训2）将营养知识纳入中小学的教育内容3）纳入初级卫生保健服务体系，社区和街道4）利用各种宣传媒介（电视、互联网、微博等），开展营养宣传活动3营养教育发展现状发达国家（媒介引导）我国（儿保、妇保、慢病管理）二营养教育的实施步骤1了解教育对象2制订营养教育计划3确定营养教育途径和资料4营养教育前期准备5实施营养教育计划6教育效果评价（近期、中期和远期）三营养教育的相关理论1健康传播理论健康传播：以“人人健康”为出发点，运用各种传播媒介、渠道和方法，为维护和促进人类健康的目的而获取、制作、传递、交流、分享健康信息的过程营养信息传播：是健康传播的一个组成部分，是通过各种渠道，运用各种传播媒介和方法，为维护、改善个人和群体的营养状况与促进健康而制作、传递、分散和分享信息的过程2行为改变理论健康教育目的是帮助人们形成有益于健康的行为和生活方式，进而预防疾病、增进健康、提高生活质量知信行理论模式获取知识、产生信念、形成行为3个连续过程健康信念模式运用社会心理学方法解释健康相关行为的理论模式计划行为理论帮助理解人是如何改变自己的行为模式的理论第二节社区营养管理社区营养管理概述社区动员社区居民营养与健康资料收集营养项目改善、社区营养教育社区营养改善示例社区营养：在社区内，运用营养科学理论、技术与社会性措施，研究和解决社区人群营养问题，包括：食物生产和供给、膳食结构、饮食行为、社会经济、营养政策、营养教育与营养性疾病预防等方面的工作一社区营养管理概述WHO----社区人口数10-30万，面积5000—50000km2.我国-----街道、居委会或农村（镇、村）社区营养管理的主要工作内容1了解社区人群营养和健康状况与其影响因素被调查者食物消费水平、营养素摄入量，营养相关疾病，以与家庭和社会因素等2社区营养监测、干预和评价营养状况指标定期监测（体检）3社区营养改善营养教育和咨询服务；改善措施（卫生、推广补充维生素和强化食品）二社区动员目的：鼓励和动员社区居民、有关政府部门与社会团体积极参与社区营养工作，争取他们在人力、物力、财力方面的支持1社区卫生专业人员主动参与社区营养工作的具体执行者，也是制订计划、实施和评价的技术力量2促使社区人群主动参与营养工作基层组织（居委会）；单个家庭；社区内有影响的重要人物3动员领导部门积极参与各级政府领导部门4动员非政府组织参与社会团体（营养协会、残联、妇联、青联、消费者协会、老年协会等）5加强部门之间的沟通、协调和合作涉与卫生、教育、工商、新闻媒介等部门三社区居民营养与健康资料的收集1需要收集的资料人口调查资料-------人口基本调查资料（性别、年龄与职业等）膳食营养调查资料-------膳食结构和品种健康资料---------身高、体重和其他体格检查；既往史经济状况-------职业、收入等文化教育程度------有利于针对性制订适合群众水平的宣教宗教信仰------种族信仰和宗教信仰生活方式-----卫生状况、饮食行为、吸烟、饮酒和个人嗜好等供水情况------水源是否清洁和合格2资料获得途径收集现有的统计资料------政府行政部门（卫生、财政、统计等）；卫生服务机构（医院、疾控、妇幼保健院）访谈-----面对面进行沟通。对象：领导者、社区居民、医务人员专题讨论-----调查对象在一定范围内，围绕主题进行讨论并记录调查问卷------面对面调查和自测式调查四营养改善项目对收集的资料整理，了解居民近期营养状况和发现问题采取营养干预措施并实施1分析营养问题对反馈信息进行综合分析：营养不良和慢病人群；病因；程度和膳食原因2确定项目目标对分析结果进行总结，确定一个可行性目标考虑以下几个方面：特定目标人群营养不良程度性质和原因涉与范围、资源、社区参与因素干预措施（可行性、成本等）3制订计划对确定的目标制订并实施计划（措施、人力和物力、时间与评估；要求：针对性、可行性、易于确定靶目标、低经费开支与易于评价）4执行计划对目标所拟定的实施方案进行计划实施过程5项目评价对各种措施在执行过程中或结束后的效果评价投入------资源产出-------项目执行系统的评价（覆盖率、增加购买力等）效果--------改善措施对营养状况的改善效益-------增进健康所带来的社会效益和经济效益五社区营养教育1社区营养教育的基本交流模式单向交流；双向交流；大众交流；参与式交流2社区营养教育程序设计（确定教育对象、目的、目标和内容以与参与者和经费）选择教育途径和资料准备营养教育资料和进行预试验社区营养教育实施社区营养教育评价六社区营养改善示例慢病：分析营养问题----确定项目目标----制订计划----执行计划----评价效果案例展示：2007年中国营养协会颁布了新版中国居民膳食指南，现准备在某一社区开展平衡膳食的营养教育，请你设计一个社区宣教方案（包括可能采取的宣教方式、内容）设计要点：1宣教方式的选择（讲座、册子和单页、广播电视等）2宣教内容：指南的内容与意义学会用宝塔实际运用第三节营养缺乏病预防营养缺乏病：指长期、严重缺乏一种或多种营养素而造成机体出现各种相应的临床表现或病症，如维生素C缺乏症、缺铁性贫血、眼干燥症、地方性甲状腺肿等分为：原发性-----单纯营养素摄入不足继发性-----其他疾病引起营养素不足一、蛋白质—能量营养不良（PEM）能量和蛋白质摄入不足引起的营养缺乏病病因：摄入不足（食物缺乏、低能量---蛋白饮食等）吸收障碍（胃肠道疾病等）利用障碍（低蛋白血症等）需要量增加（孕妇与生长期儿童等）和消耗增加（肿瘤和结核病等）临床表现：常见以下3种类型类型/病因、症状水肿型干瘦型混合型缺乏原因pr摄入不足、质量差能量严重摄入不足两者摄入不足好发年龄4m—5y，<体重60-80%各年龄段均可见。<体重60%各年龄段<体重60%头发易发白或变白无光泽、易折断介于前两者之间脸凹陷性水肿猴脸、小老头貌四肢水肿、尤其下肢皮包骨头皮肤易感染、湿疹、结痂松弛、皱褶、灰暗表情冷漠、易烦躁目光空洞、鱼目状食欲低易饥渴、旺盛预防：1合理膳食2推广生长发育监测图的应用（体重图）3合理安排生活制度4减少感染，早期诊断和治疗（营养不良和感染互为因果）富含蛋白质食物：动物性食物---肉、蛋和奶类；植物性—大豆二维生素A缺乏病维生素A缺乏病是WHO确认的世界四大营养缺乏病之一（以眼、皮肤改变为主的全身性疾病）缺乏原因：1摄入不足（辅食添加未与时）2吸收利用障碍（慢性消化道疾病）3需要量增加（早产儿、生长期儿童、重体力者、消耗性疾病）4代谢障碍（甲状腺功能下降或糖尿病时，B-胡萝卜素不能与时转化WitA原）5其他营养素的影响（蛋白质和锌缺乏可影响A的转运和利用）6其他因素（酗酒、药物，如：秋水仙碱等）发病表现：以儿童和青年多见，男性>女性。病变可累与视网膜、上皮、骨骼等组织以与免疫、生殖功能1眼部症状：出现最早。眼干燥症：眼部不适、发干、烧灼感伴畏光、流泪；球结膜受累干燥，失去正常光泽和弹性，并可见泡沫样毕脱氏斑。夜盲症：A缺乏时，视网膜上维持暗视觉的视紫红质生产障碍，视网膜对暗光敏感度降低，导致暗适应能力降低。角膜软化：A严重缺乏，可引起角膜出现软化、溃疡、穿孔，导致失明2皮肤症状轻者皮肤干燥；重者毛囊上皮角化“蟾皮症”3骨骼系统儿童期表现骨组织停止生长，发育迟缓；龋齿4生殖系统可影响女性受孕和怀胎，或导致胎儿畸形和死亡；男性精子减少，性激素合成障碍5免疫功能细胞免疫功能低下，患儿易反复发生呼吸道感染与等预防1摄入含维生素A与胡萝卜素丰富的食物（肝、鱼、奶、禽、肉、蛋与深色蔬菜、胡萝卜、番茄与红薯等2监测易感人群维生素A营养状况（暗适应能力、血清视黄醇含量等）3对易感人群进行干预（A缺乏地区，每半年或1年口服1次30万单位视黄醇）此外，维生素A强化食品也有一定疗效维生素D缺乏病维生素D又称阳光维生素是生命所必需营养素，是钙平衡最重要生物调节因子之一缺乏：婴儿期-----佝偻病；成人-----骨软化症缺乏原因：主要有阳光照射不足、合成与代谢障碍1阳光照射不足2维生素D与钙、磷摄入不足3维生素D与钙、磷的肠道吸收障碍4其他原因：如肝肾疾病影响D的正常合成代谢补充知识小常识：维生素D促进合成因素：1适当的钙、磷比例；2同时摄入A和C；3肠道PH值为酸性阻碍合成因素：草酸、植酸、脂肪、膳食纤维、碱性药物（碳酸氢钠等）发病表现：佝偻病、软骨病1佝偻病：多发生婴幼儿神经精神症状：多汗、易激惹、夜惊，枕秃骨骼表现：骨骼变化与年龄、生长速度与D缺乏程度有关。1岁以内可形成赫氏沟，2岁以上可见鸡胸、漏斗胸等；O形或X形腿补充知识：X线改变：时间X线表现初期或轻症期改变不明显，干骨后端钙化预备线轻度模糊，尺桡骨段明显活动期预备线消失，呈毛刷状，常有杯口状凹陷，骨垢线显著增宽恢复期预备线重新出现，但仍不规则，杯口状改变逐渐消失，骨密度渐恢复其他表现：发育不良、容易继发肺部感染与消化系统功能障碍2骨软化症：发生于成年人（鸭步）3预防预防措施：系统管理，综合防治，因地制宜，早防早治从围产期开始，以1岁小儿为重点，系统管理至3岁户外活动，D制剂等四维生素B1缺乏病临床上以消化系统、神经系统和心血管系统的症状为主我国南方发病>北方良好来源：酵母，肝脏，豆类，谷类，乳类，绿叶蔬菜等缺乏原因：1摄入不足（谷类精加工，浸泡久，淘洗次数多，加碱）2吸收、利用障碍（胃肠道与肝胆疾病）3需要量增加或消耗增多（长期发热、消耗性疾病、甲亢、妊娠与哺乳；糖尿病与使用利尿剂等）4抗硫胺素因子（降低硫胺素活性------影响B1利用率）5慢性乙醇中毒（乙醇可使B1摄入减少并妨碍小肠对其吸收）发病表现：可因发病年龄与受累系统不同而异类型症状干型（神经型）多发性神经炎、肢端麻木、皮肤蚁走感、腱反射异常、严重时出现肌肉麻痹、垂足和垂腕等湿型（心血管型）循环系统以水肿为主，心悸、心脏扩大、下肢肿胀混合型神经系统和循环系统症状都有婴儿型6m以下多见，与乳母B1缺乏有关，消化道-----食欲不振；呼吸系统----喉喘鸣；神经以与心血管系统----心脏扩大，甚至衰竭和死亡，深反射消失预防：1改良谷类加工方法，调整饮食结构（避免摄入精加工类）2开展易感人群维生素B1营养状况监测和干预婴幼儿、儿童、孕妇、乳母监测，与时纠正重体力劳动者、高温环境职业慢性腹泻、消耗性疾病酗酒者3广泛开展健康教育活动知识普与和教育，含B1丰富食物：小麦胚粉3.5mg/100g;葵花籽1.89mg/100g;生花生仁0.72；黑芝麻0.66；瘦肉0.54；鸡肝0.334维生素B1强化食品强化米和面五维生素B2缺乏病缺乏原因：1摄入不足（淘米、蔬菜切碎后浸泡，食物加工等）2吸收障碍（消化道功能障碍、酗酒和药物（抗肿瘤药和精神病药；普吗嗪，丙咪嗪等）3需要量增加或消耗过多（妊娠、哺乳、寒冷、疾病与体力劳动等）临床表现：1早期症状：口疼、疲倦、眼痒，部分有性格改变。2唇炎、口角炎、舌炎，面部脂溢性皮炎；口腔----生殖综合征（男性阴囊炎，女性阴唇炎）3角膜血管增生、贫血和脑共济失调等预防：1多食富含维生素B2食物食物来源----动物肝、肾、心、蛋类、乳类；玉米和豆类；强化剂2开展营养宣传教育活动合理膳食，改进烹调3营养干预强化食品等六维生素C缺乏病又称：坏血病。典型表现：牙龈肿胀、出血，皮肤瘀点、瘀斑；以与全身广泛出血缺乏原因：1摄入不足（缺乏新鲜蔬菜和水果2需要量增加（婴儿、早产儿；感染与慢性消耗性疾病、创伤）3吸收障碍（慢性消化道功能紊乱等）4药物影响（雌激素、肾上腺皮质激素、四环素、阿司匹林等）发病表现：1一般症状：缺乏3m-4m出现症状，面色苍白、倦怠无力、抑郁；儿童：体重不增、激惹、伴有腹泻、低热等2出血症状：皮肤瘀点为其较突出表现；脏器出血3贫血：影响铁的吸收4骨骼症状：长期骨膜下出血-----患肢疼痛、假性瘫痪婴儿早期-----四肢疼痛呈蛙状体位；坏血病串珠和骨压痛（肋骨、软骨交界处）5其他症状：水储留出现水肿，黄疸；类似干燥综合征；伤口愈合不良、免疫功能受损，易感染预防：1富含维生素C的新鲜水果和蔬菜2合理烹饪和加工3不偏食和挑食4不酗酒5定期C监测营养状况，必要时营养干预七、叶酸缺乏症缺乏：巨幼红细胞贫血；孕妇缺乏：胎儿发育不良，甚至神经管畸形缺乏原因：摄入不足；消化、吸收、利用障碍需要量增多和排泄增多发病表现:类别缺乏时间症状成人5m巨幼红细胞贫血、口炎性腹泻、健忘甚至智力退化婴幼儿8m生长不良、巨幼红细胞贫血、发育缓慢孕妇怀孕期间早产、流产；低出生体重；神经管畸形，孕妇贫血预防遇热与酸不稳定，烹饪时要注意膳食平衡含量丰富食物：动物内脏；其次：蛋、鱼、坚果、绿叶蔬菜等孕妇：1围孕期开始补充（孕前3月）至孕早期3月或孕期结束（400mg/d）2老年人补充叶酸可预防同型半胱氨酸血症八、钙缺乏缺乏：婴儿------手足抽搐症；成人-----骨质疏松症缺乏原因类别原因症状婴儿孕期摄入不足；母乳含量少手足抽搐；喉喘鸣；幼儿、儿童、青少年饮食搭配不合理骨骼发育不良成人雌激素分泌少；D合成障碍，疾病（呕吐、腹泻等）骨脆性增大，脊柱变形；老年人消化功能降低和运动量减少股骨颈、腕部骨折预防1合理安排膳食：奶（300mg）,豆、虾、芝麻、蔬菜等2D制剂摄入或户外活动（2h）3减少阻碍钙吸收的食物：植酸食物（菠菜、竹笋）；草酸食物（蕨菜）；膳食纤维和咖啡等九、铁缺乏缺铁性贫血WHO确定为世界性营养缺乏病之一缺铁性贫血：又称小细胞低色素贫血，由于各种原因使体内储存的铁不足，影响红细胞内血红蛋白的合成，而引起红细胞成熟受到影响的贫血巨幼红细胞性贫血：又称营养性大细胞性贫血，主要缺乏B12和叶酸导致血细胞内DNA合成障碍而引起的一种红细胞贫血缺铁性贫血铁缺乏病理改变分期病理改变铁减少期储存铁下降----血清铁浓度降低，此期无临床症状红细胞生成缺铁期血清铁降低---运铁pr下降----游离原卟啉血红pr未达贫血标准，亚临床期缺铁贫血期血红pr降低---红细胞比积降低，此期出现贫血症状缺乏原因：1膳食中铁摄入不足2机体对铁需要量增加3铁吸收减少（胃酸缺乏、萎缩性胃炎、抗酸药等）4铁消耗增加（腹泻、寄生虫感染、女性经期出血等）发病表现1常见症状：疲乏无力、心慌、气短、头晕，严重时面色、口唇和眼睑黏膜苍白、肝脾肿大，情绪低落等2影响生长发育和智力发育3免疫功能下降4严重时，可出现口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩5皮肤干燥，毛发枯黄6神经系统异常，如异食癖预防1科学宣教，指导合理膳食2铁强化制品3铁补充剂4提高食物铁利用率（A、C、B2、B12）含量丰富食物：动物血、肝脏、瘦肉；大豆、芝麻酱；红糖、蛋黄同时避免摄入干扰铁吸收食物：菠菜十、锌缺乏高发人群：婴儿、幼儿、孕妇和育龄妇女缺乏原因和表现以与生理功能缺乏原因生理功能缺乏对应症状摄入量低和摄入锌生物利用率低促进生长发育生长迟缓、矮小、瘦弱改善食欲食欲不振、厌食、异食癖需要量增加维持大脑正常发育智力低下、记忆力下降维持皮肤健康粗糙、眼周对称性糜烂肠道吸收障碍促进性发育、维持性功能性幼稚症、不育、流产、早产维持血糖稳定血糖不稳定丢失量增加促进组织再生伤口愈合不良抗氧化老年性黄斑变性疾病稳定生物膜不稳定、易受伤维持正常免疫功能易反复感染预防原发性锌缺乏：增加动物性食物摄入量，特别是红肉、内脏、贝类等继发性锌缺乏：治疗原发病，锌补充十一、碘缺乏碘参与甲状腺素合成。功能：促进物质代谢和生长发育缺乏原因、发病表现以与预防缺乏原因发病表现预防地区性流行地方性甲状腺肿地方性克汀病碘化盐全身无症状出现地方甲状腺肿流行区孕妇妊娠末3-4m加服碘化钾环境、土壤和食物缺碘甲状腺肿大胚胎和出生后碘缺乏-----NS发育分化障碍海产品压迫邻近器官智力障碍、侏儒宣传教育高钙、高氟、长期服用锂剂结节性甲状腺肿可继发甲亢性发育落后普查和防治十二、硒缺乏（克山病）人体硒的摄入主要依赖于当地饮水以与食物的供给缺乏原因发病表现预防土壤、水源克山病大骨节病食物预防（肾、蛋、禽肉）农作物儿童、生育期妇女青少年亚硒酸钠喷洒农作物叶面地区性分布、季节年度高发、人群多发地方性硒盐饮食多发性其他硒制剂变形性多发性灶状心肌坏死骨关节病宣教小常识：硒中毒：1盲目蹒跚症：感觉迟钝、四肢麻木、头晕与食欲不振等2碱性病：毛发脱落，指甲变形、凹陷、脱落，皮疹，发痒等克山病分型分型病理改变急性型心肌无力、供血不足亚急性型心肌收缩减弱、咳嗽、呼吸困难等代偿型心肌代偿肥大、心脏扩大潜在型表现不明显总结：妊娠期缺碘:胎儿中枢神经系统发育分化障碍（克汀病：胚胎期和出生后缺碘于甲状腺功能低下）其他人群缺碘:地方性甲状腺肿长期过量:甲亢维生素A缺乏:干眼症，夜盲症。A中毒:神经系统症状；视乳头水肿；鳞屑状脱皮等缺铁:舟状指甲、苍白、脊形纹。中毒:铁血黄素沉积症硒缺乏:克山病；大骨节病。中毒:盲目蹒跚症氟缺乏:龋齿、骨质疏松；过量:氟斑牙、氟骨症缺钙和D:儿童---佝偻病；成人---骨质疏松孕妇缺乏叶酸:胎儿神经系统发育不良（无脑儿、脊柱裂）成人缺乏叶酸:巨幼红细胞贫血B2缺乏:口角炎佝偻病四肢骨骼改变:X、O型腿，手镯、脚镯、鸡胸样改变癞皮病3D症状:腹泻、皮炎、痴呆D缺乏X线改变:毛刷状和杯口状凹陷第四节膳食营养与慢性疾病预防慢性疾病发生、发展与膳食选择行为存在密切关系；合理膳食对于预防疾病，乃至某些疾病的康复都起着不可忽略的作用一、肥胖病的膳食营养防治肥胖病不是独立的疾病，是高血压、心脑血管疾病、糖尿病等多种慢性疾病的重要原因判断肥胖病的常用指标体质指数体重与肥胖度腰围（WC）腰臀比（WHR）BMI=kg/m2体重kg=身高（cm）-105男：>85男：>0.9肥胖度={（实测kg-理想kg）/理想kg}x100%超重：24-27.9超重：>理想kg10%女：>78女：>0.8肥胖：.>=28肥胖：>理想20%以上消瘦：<18.5轻：>20-30%;中：>30-50%;重：>50%肥胖与膳食营养的关系体重主要由能量的摄取和消耗两种因素维持一、肥胖的原因：食物总能量和脂肪摄入过多2）不良的进食习惯其他因素：压力、活动度等肥胖病的饮食管理控制总能量摄入：总能量/d=理想体重（kg）x{(20—25)kcl/kg}合理三餐比=3:4:3（可将总能量5%做零食）适当的营养素分配比例：pr占总能量15-20%：FA=20-25%：碳水化合物=60%保证矿物质和维生素供给增加膳食纤维（30g，相当于500-750g绿叶蔬菜或100g粗杂粮所含膳食纤维）戒烟戒酒改变不良饮食习惯和行为烹调方法选择二心脑血管疾病的膳食营养防治原发性高血压占高血压比例95—99%一、高血压诊断与随访收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）随访建议<140<90每年接受复查140---159(I级)90---991-2m复查、指导160---179（II级）100---1091m内多次复查、指导与治疗>或=180（III级）>或=110立即修正治方案、密切观察二、高血压与膳食营养素的关系钠：<5-6g/d肥胖：20—40岁开始增加体重者危险性最大酒精：过量饮酒钾；钙；镁和高血压呈负相关脂类：限制饱和脂肪酸的摄入膳食纤维：减少脂肪吸收，减轻体重，间接降压三、高血压的膳食营养防治减体重：减轻10%为大多数治疗方案的目标纠正不良饮食习惯减少食盐摄入量减少脂肪摄入量适当增加富含钾、钙食物，牛奶250ml多吃蔬菜和水果（500g蔬菜和200g水果）限制饮酒增加体力活动补充知识：高血压病的危害：心脏、肾脏、脑、眼高脂血症一、高脂血症诊断：（甘油三酯、胆固醇）（一）血脂:血浆总胆固醇<5.2mmol/L是理想水平；5.2～6.2mmol/L为临界；≥6.2mmol/L为过高，血浆甘油三酯<1.7mmol/L为理想；1.7～2.3mmol/L为临界；>2.3mmol/L为过高。（二）脂蛋白:测定LDL和HDL比总胆因醇更有意义，LDL水平升高与心血管疾病患病率和病死率升高相关，HDL水平升高有利于防止动脉粥样硬化发生。二、病因：外源性-------进食过多的含有脂肪和胆固醇的食物内源性------脂质代谢异常，如：原发性血脂升高肝炎、肾炎、糖尿病等引起脂质代谢异常进食过多糖类导致甘油三酯升高紧张脑力劳动者，缺乏体力劳动者，肥胖内分泌功能失调，如，甲减等三、膳食营养因素对血脂代谢的影响膳食脂肪和脂肪酸。高脂肪膳食可升高血脂A饱和脂肪酸可以显著升高血浆胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平B单不饱和脂肪酸有降低血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，同时可升高血清高密度脂蛋白胆固醇水平C多不饱和脂肪酸。包括n-3的a-亚麻酸、n-6亚油酸，可使血浆中胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平显著降低。并且不会升高TG（三酰甘油）碳水化合物：进食大量糖类，血清极低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇都升高；血清高密度脂蛋白胆固醇下降。膳食纤维：可降低血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平矿物质：镁、钙、锌、铬缺乏时，血清胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇下降；同时缺钙还可以升高甘油三酯维生素：C可促进胆固醇降解；E缺乏，低密度脂蛋白胆固醇升高四高脂血症的膳食营养防治我国高脂血症饮食防治方案一级控制方案：总脂肪<总能量30%（饱和占总能量8-10%；多不饱和7-10%；单不饱和10-15%）；碳水化合物<总能量50-60%胆固醇<300mg/d二级控制方案：胆固醇<200mg/d.其余同上饮食管理防治肥胖；减少钠盐；减少膳食脂肪；控制单、双糖摄入量，碳水化合物占总能量55-60%增加膳食纤维摄入量戒酒冠心病一、冠心病危险因素高血压高脂血症超重或肥胖血清高密度脂蛋白胆固醇降低糖尿病吸烟二、膳食营养因素与冠心病关系脂肪：影响脂肪代谢，血管堵塞碳水化合物：单双糖过度摄入，可引起高甘油三酯血症膳食纤维：调节血脂，降低血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平低聚糖：调节血脂和脂蛋白，促进益生菌生长、促进微量元素吸收抗氧化成分：E、Se、B6、B12、叶酸，有利于维护心血管的正常功能和结构三、冠心病膳食营养防治一级预防：防止动脉粥样硬化，预防冠心病二级预防：确诊冠心病后，尽量做到：心态平和、戒烟酒、适当体力劳动、合理饮食、防止肥胖和超重、合理用药和监测四、冠心病膳食营养防治禁烟酒控制体重：能量摄入合理减少脂肪摄入：占总能量25%，碳水化合物：50-60%蛋白质：15%增加蔬菜和水果摄入量少吃多餐，细嚼慢咽，避免加重心脏负担五、心肌梗死膳食营养护理急性期：完全卧床休息，流质饮食，总能量控制在800kcal/d稳定期：半流质，1200kcal/d恢复期：防止复发，膳食原则同冠心病脑卒中（脑中风）脑血管意外，据统计>700万一危险因素：高血压冠心病糖尿病血脂异常吸烟饮酒二、营养防治：1）大力宣传心脑血管疾病的两级预防，尤其重视一级预防2）合理膳食，防止超重和肥胖3）积极治疗高血压、糖尿病、冠心病和高脂血症4）对高危人群和家庭重点宣传和指导，建立膳食营养监测档案，帮助制订饮食营养防治计划，定期随访糖尿病的膳食营养防治糖尿病是一种多病因的代谢疾病。特点：慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱诊断标准项目静脉血糖空（mmol/L）Po75gGS餐后2h(mmol/L)正常人<6.1<7.8糖尿病人>或=7.0>或=11.1（或随机血糖）糖耐量减退(IGT)<7.07.8至11.1空腹血糖调节受损（IFG）6.1至7.0<7.8一、糖尿病的病因遗传因素：I、II糖尿病均有遗传性，II遗传更强肥胖：80%糖尿病患者有肥胖病史，是非肥胖患者5倍年龄：老年人患病居多不合理饮食结构：高能量、高脂肪、低膳食纤维吸烟：易发生血红蛋白糖化运动减少：不仅是肥胖发病原因，也是发生胰岛素抵抗和糖尿病的重要因素二、糖尿病综合治疗原则：五套马车原则健康教育，血糖监测，药物治疗，运动干预，饮食干预三、糖尿病的饮食营养防治原则适宜的能量摄入，防止肥胖全天适宜能量计算公式：总能量=能量供给标准x理想体重不同劳动强度能量供给标准参考：kcal/kg.d劳动强度举例消瘦正常肥胖卧床20---2515---2015轻体力职员、售货员、教师353020---25中体力学生、司机、外科医生、电工403530重体力农民、建筑、搬运、舞蹈者45---504035膳食三大营养素比例合理碳水化合物占总能量55---60%；脂肪20—25%；蛋白质15%（大豆pr30%）经常选用血糖生成指数较低食物（低GI<55;中55<GI<70;高>70）膳食纤维摄入量不少于30g增加富含维生素C