2021年浅谈毒蛇咬伤的急救措施及护理

2021.03.072021.03.07**欧阳光明*创编2021.03.07**欧阳光明*创编2021.03.07浅谈毒蛇咬伤的急救措施及护理欧阳光明(2021.03.07)内容摘要：蛇咬伤是基层临床中常见急症，特别毒蛇咬伤，常常发生在我国的南方地区的边远山区，而边远的农村地区又远离医院，加上交通不便，因此很多被咬伤的病人得不到急救及护理，而引发局部残疾，或全身出现病状，更严重的因此而致死。救治蛇伤成功的关键就是要“早”，蛇咬伤后并发症较多，对机体造成多系统的损害，快速、果断、准确地对患者进行救治，尽早的处理伤口并配合药物治疗，尽量减少蛇毒进入体内对患者造成伤害，加上密切进行病情观察，合理心理护理及饮食指导，能减少患者的住院时间，尽早地恢复出院。如今由于全球温室效应使气温升高而导致蛇类的活动增加，人们田间作业、外出旅行、露营探险等，而导致了蛇咬伤的病例有所上升，估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10％，我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五，我国蛇类有150余种，毒蛇约有50种，因此正确处理伤情、积极综合治疗是非常关键的，现将我科实施急救措施的方法及护理体会报告如下。一、蛇咬伤的临床表现神经毒中毒的表现可由金环蛇、银环蛇和海蛇咬伤引起。伤处红肿不明显，疼痛轻，出血少，有麻木感。短时间内出现全身症状；患者有头昏、嗜睡，眼睑下垂和视力模糊，声音嘶哑和言语不清，吞咽困难以及共济失调等表现。严重时有肢体瘫痪、昏迷、血压下降、呼吸麻痹乃至呼吸、心脏停搏。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤合的第1－2天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。血液毒中毒的表现可由五步蛇、竹叶青和蝰蛇咬伤引起。伤处肿胀、剧痛，出血不止；且皮肤由暗红变苍白，可发生水疱和坏死。全身可有畏寒、发热、烦躁不安等。继而可发生广泛性出血，表现皮肤黏膜下出血、呕血、咯血、便血、血尿及多处内出血等，并可能出现黄痕和贫血。后期可发生心、肾衰竭，有心律失常、血压降低、少尿或无尿等，可导致死亡。病人何伴头尾、恶心、呕吐，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。混合毒中毒的表现可由眼镜蛇或蝮蛇的咬伤所致。其表现包括神经毒和血液毒两者的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。二、急救措施1．保持冷静千万不可以紧张乱奔走求救，这样会加速毒液散布，尽可能辨别蛇的特征，不可使用酒、浓茶、咖啡等兴奋性饮料。立即或送医，除非肯定是无毒蛇咬伤，否则还是应视作毒蛇咬伤，并送到有血清的医疗单位接受进一步治疗。2．伤口处理结扎被咬伤后，立即令患者消除恐惧心理，保持安静。停止伤肢的活动，将伤肢置于最低位置，及时（争取在2-3分钟内）用橡皮带或草绳、布条、藤类等在伤口上方（近心端）约10厘米或距离伤口上一个关节的相应部位进行结扎。结扎的程度要求仅能阻断淋巴、静脉血的回流，又不妨碍动脉血的供应。结扎后每30分钟松解1次，每次松2-3分钟，以免影响血液循环造成组织坏死。一般在服用有效蛇药3小时后，或注射结晶胰蛋白酶或抗蛇毒血清后，即可将结扎解除。如被咬伤时间超过12小时者，也可以不结扎。冲洗结扎后可用自来水、河水、井水、肥皂水，最好能用1／5000高锰酸钾溶液或双氧水冲洗伤口周围的皮肤。目的是将粘附在伤口周围的毒液破坏及冲洗掉，从而达到减轻蛇毒中毒的目的。快速诊断未看见蛇时，要注意排除蜈蚣、蝎子和黄蜂等咬伤或螫伤的可能。被毒蛇咬伤的伤口，局部常见到两个明显的毒牙痕，如被连续咬两口，可见到4个牙痕，有时也可见到1-3个毒牙痕。在毒牙痕的近旁有时可见2个小牙痕，也可能出现1-3个小牙痕。并有局部及全身中毒表现。系非毒蛇咬伤，伤口有四行或二行锯齿状浅表而细小的牙痕；局部仅出现轻微的疼痛或有少许出血，但很快会自然消失，无全身中毒症状。切开、冲洗、挤压排毒局部消毒后，将可能断留在伤口内的毒牙清除，然后利用利器（如小刀等）沿牙痕作“一”字形纵切口或十字形切开，长约1-1．5厘米，其深度以达到皮肤下为止，要避开静脉。亦可配合用拔火罐等负压方法吸毒（可用蛇毒排空器），再用1／5000高锰酸钾溶液或5％依地酸钠、双氧水等，边冲洗边从伤肢的近心端向伤口方向及周围反复轻柔挤压，促使毒液从伤口排出体外。冲洗及挤压排毒须持续20-30分钟，冲洗后，伤口处要用七层消毒纱布覆盖，进行湿润，并将伤肢继续置于低位，有利于毒液继续流出。周围实在没有水，可用人尿代替，但不可用酒精或酒冲洗伤口。但如遇五步蛇、蝰蛇咬伤或咬伤后继续流血者一般不宜切开伤口，以防止出血不止。烧灼伤口，破坏蛇毒切开、冲洗后，每次用火柴6-8枚，放于伤口处，反复烧灼2-3次。当蛇毒遇到高热，即发生凝固而遭到破坏，使其失去毒性作用。在野外被毒蛇咬伤或急救条件较困难的情况下，也可单独用火烧伤口进行急救。局部冰敷用冰块、冷泉水或井水泡浸伤肢，从而可减慢蛇毒的吸收。局部封闭注射结晶胰蛋白酶或高锰酸钾液用注射结晶胰蛋白酶2000-4000单位，加0．25％一0．5％普鲁卡因10-60毫升（蛇咬伤急救盒），作伤口局部浸润注射，还可在伤口上方或肿胀上做环状封闭，必要时可以重复注射。或先用0．25％一0．5％普鲁卡因20-40毫升作局部封闭，然后用0。5％高锰酸钾液5-10毫升作伤口局部注射。注意：高锰酸钾对组织有强烈的损害作用，注射后可引起剧烈疼痛，不宜多用；高锰酸钾不能与普鲁卡因混合使用。3．药物治疗早期使用抗蛇毒血清抗蛇毒血清是治疗蛇咬伤的特效药物，但抗蛇毒血清是异体蛋白质，用药时少数人会出现过敏症状，因此，用药时必须要做过敏试验，皮试阴性者可以使用，皮试阳性者应给予脱敏治疗，输液过程中发生过敏反应，应立即停药，并用抗过敏药物。中药治疗将“雄黄蒜泥丸”用唾液调成膏涂咬伤处；将“雄黄煤子”，点火烟熏被咬处，直到流出紫黑液，以液尽为度。3.3蛇药片根据患者情况，酌情选择合适的蛇药。广东蛇药，主治银环蛇、蝮蛇、竹叶青、烙铁头、金环蛇和海蛇等蛇咬伤。上海蛇药，主治蝮蛇、五步蛇、竹叶青咬伤，也可治疗眼镜蛇、银环蛇、蝰蛇等毒蛇咬伤。福建蛇药，主治各种毒蛇咬伤。季得胜蛇药，主治蝮蛇及血循毒类蛇咬伤。广西蛇药片，主治各种毒蛇咬伤，对眼镜蛇、竹叶青、银环蛇等咬伤。4．其他如果因蛇伤引起中毒性休克、呼吸衰竭，要采用红十字会培训学的心肺复苏术，维持呼吸道通畅，并进行人工呼吸和胸外心脏按压。三、护理心理护理由于蛇咬伤患者起病突然，发病迅速，病势凶猛。对突如其来的受伤，以及患肢肿胀及疼痛患者缺乏足够的心理准备，常出现紧张、焦虑和恐慌情绪。对监护仪和医护人员的紧张工作感到恐惧，对抢救不合作。1.1热情接待病人向其介绍本病的特点及预后，减少不必要的忧虑。利用暗示治疗法，教会病人分散注意力，使精神放松，以提高病人的痛苦使其积极配合在急救过程中护理人员要镇定、动作敏捷，使用安慰性语言，以增强病人的信任感及安全感，并向家属讲明病情及治疗方案、注意事项等，使家属协助护理人员共同的心理压力。必要时适当给予镇静剂，尤其对不合作的小孩，以保证病人的休息，稳定情绪伤口护理患者应该多休息，保持头脑安静，患病的肢体下垂，避免抬高碰伤，以加速毒素的吸收和扩散。在伤口近心端，距离伤口5—10CM处扎止血带阻断伤肢经脉回流，并每隔半小时放松止血带一次，观察患者的血供情况如：患者动脉的搏动，肢端皮肤的颜色，防止肢体缺血坏死，用3%过氧化氢和生理盐水冲洗伤口，尽量挤出毒液减少毒液的吸收。每日用生理盐水擦拭伤口2-3次。将蛇药用食用醋调成糊状，外敷在伤肢，但应暴露切开伤口，每日涂擦2-3次，□服蛇药片每次10片，6h1次密切观察严密观察患者的生命体征以及局部和全身情况，重点观察局部组织有无明显肿胀、出血、水泡或组织坏死，病人有无烦躁不安、谵妄、便血、少尿或无尿等。给予持续心电监护，并观察有无心律失常出现。如发生血压下降或心律失常及时向医生报告，应用升压药，积极纠正酸中毒和电解质紊乱。当出现血尿、血红蛋白尿、出现疲劳、胸闷、视力模糊、吞咽困难、四肢麻木，我们觉察应告知患者及家属及时反映，及时得到治疗。对呼吸困难的患者，应给报告医生，予持续低流量吸氧，必要时开放气道，正确应用呼吸机抢救呼吸衰竭，并及时进行血、尿、便常规及肝肾功检查，准确记录患者尿量、中毒症状的发展，发现异常，及进报告医生配合抢救。护士还应定时协助患者翻身，轻的拍背部，以促进气管内分必物排出，必要时吸氧，还有通过营养支持、维持水电解质平衡及高热护理等，改善全身中毒病状，预防并发症。4．饮食护理患者宜多食清淡、半流质食物，补充足够的维生素，鼓励患者多饮水，加快毒素排出，忌食油炸、煎炒、辛辣食物。5．中和体内毒素促进重要器官功能恢复及早使用同种抗蛇毒血清，能有效地清除体内的蛇毒液，减轻毒液对各脏器进一步的损害。由于我科在接收患者时采用了局部与静脉用药相结合的疗法，去除了皮试等候时间，为抢救患者赢得了宝贵的时间。6．加强防护知识教育针对不同文化水平，重点向患者讲解常见毒蛇的生活习性，为避免蛇咬伤，尽量避开在多草的地方行走，最好在裸露、多石的地面上走，进入有蛇区应头戴帽子、穿厚长裤、长袜子及厚靴及厚帆布绑腿，夜行应持手电筒照明，并持竹竿在前方左右拨草将蛇赶走，野外露营时应将附近的长草，泥洞，石穴清除，以防蛇类躲藏。同时教会患者及其家属现场蛇咬伤的自救与互救技能。告诉患者及其家属一旦被蛇咬伤后立即使伤肢制动并下垂，撕布条在伤口上5cm处绑扎，松紧以阻断淋巴液和静脉回流为宜，可用火灼烧伤口数秒种，以破坏伤口局部蛇毒并及时到就近的医院处理，力争在2h内处理伤口，以减少毒素的吸收。四、小结对蛇咬伤正确的急救措施是非常重要的，是治疗成功的关键，患者第一时间的自救和医务人员的救治都非常重要，医务人员必须有高度的责任心，及时有效的观察病情，做好健康教育和心理护理，提高抢救的成功率，缩短患者的住院时间，使患者早日康复。对偏远的农村地区的人民群众自我防范意识培养，及相关知识普及，让他们能掌握处理方法及急救措施，在蛇咬伤后能进行相应、适宜的处理后，尽快到时医院接受救治，为患者争取更多机会和时间，最大程度的减少伤害。参考文献［1］贾公平冲国毒蛇学［M］•南宁：广西科学技术出版社，1