疾病诊断脑肿瘤专家讲座

四疾病诊疗疾病诊断脑肿瘤第1页

（一）脑肿瘤分类：（一）按起源分类：包含颅骨、脑膜、血管、垂体、脑神经、脑实质和残留胚胎组织；（二）原发性和转移性；（三）良性或恶性；（四）按部位分，幕上、幕下、鞍区、桥小脑角区，等疾病诊断脑肿瘤第2页

颅内肿瘤发病情况在小儿与成人不一样。婴儿及儿童期以幕下肿瘤常见，其中髓母细胞瘤、星形细胞瘤和室管膜瘤发生率较高。成人中约70％颅内肿瘤位于幕上，中年人最常见为胶质瘤和脑膜瘤，老年人则最常见为脑膜瘤和转移性肿瘤。临床表现因肿瘤类型和部位不一样而各不相同。疾病诊断脑肿瘤第3页临床症状和体征为癫痫、偏瘫、视听觉障碍、复视、头痛以及其它颅内压增高体征。但这些症状常无特异性且晚期出现，所以，神经放射学检验是脑肿瘤诊疗主要工具。疾病诊断脑肿瘤第4页胶质瘤(glioma)起源于神经胶质细胞，属脑内肿瘤，占颅内肿瘤40%。包含星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等，最常见者为星形细胞瘤。疾病诊断脑肿瘤第5页1.星形细胞瘤（astracytoma）：属于神经上皮组织起源肿瘤，占颅内肿瘤30%—35%，成人多发于大脑半球，儿童多见于小脑。临床与病理肿瘤按细胞分化程度不一样分四级：Ⅰ、Ⅱ级偏良性，边缘较清楚，Ⅲ、Ⅳ级为恶性，多呈浸润性生长，无包膜，与正常脑质分界不清，肿瘤常有囊变，囊内有肿瘤结节，易发生坏死和出血，血管形成不良，可见钙化。

疾病诊断脑肿瘤第6页影像学表现1．颅骨平片：主要观察颅高压和肿瘤定位征。2．CT表现：（1）Ⅰ级肿瘤：平扫，多为脑内边界较清低密度灶，可见斑点状高密度钙化灶，瘤周水肿轻，占位效应轻，病灶轻微强化或不强化。疾病诊断脑肿瘤第7页（2）Ⅱ-Ⅳ级肿瘤：平扫，多为等、低、高混杂密度或呈囊性变，有斑点状钙化或瘤内出血，边界不清，瘤周水肿及占位效应较显著，因肿瘤破坏血脑屏障而强化显著，多为形态不规则、厚度不一致强化环，可见壁结节强化，也可呈弥漫性强化。疾病诊断脑肿瘤第8页平扫增强扫描左额叶良性星形细胞瘤疾病诊断脑肿瘤第9页疾病诊断脑肿瘤第10页疾病诊断脑肿瘤第11页疾病诊断脑肿瘤第12页疾病诊断脑肿瘤第13页恶性胶质瘤CT表现疾病诊断脑肿瘤第14页疾病诊断脑肿瘤第15页3．MR表现：（1）低度恶性星形细胞瘤：T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，信号强度均匀，因为血脑屏障受损轻，水肿轻、占位效应轻，肿瘤无强化或强化轻。（2）高度恶性星形细胞瘤：因为肿瘤发生间变，细胞密度及多形性增加，肿瘤血管增多以及瘤内大片坏死、出血而占位效应显著，水肿广泛，血脑屏障受损重，肿瘤T1加权呈混杂信号，以低信号为主，间杂更低、更高信号，T2加权混杂性高信号，肿瘤坏死灶和灶周水肿信号，强化显著，坏死灶不强化。恶性度越高，T1和T2值越长，囊壁和壁结节强化愈显著。疾病诊断脑肿瘤第16页侧脑室后角胶质瘤疾病诊断脑肿瘤第17页疾病诊断脑肿瘤第18页（右顶）良性胶质瘤MRI表现疾病诊断脑肿瘤第19页1234右侧小脑星形细胞瘤（1平扫、2、3增强扫描，4为CT平扫）疾病诊断脑肿瘤第20页三脑室后部胶质瘤疾病诊断脑肿瘤第21页右颞恶性星形细胞瘤（VI级）疾病诊断脑肿瘤第22页多形胶质母细胞瘤疾病诊断脑肿瘤第23页（右顶）恶性胶质瘤MRI表现疾病诊断脑肿瘤第24页疾病诊断脑肿瘤第25页疾病诊断脑肿瘤第26页[诊疗与判别诊疗]

依据经典影像学资料，大多数肿瘤能够定位，80%可作出定性诊疗。疾病诊断脑肿瘤第27页2.脑膜瘤(meningioma)占颅内肿瘤15%—20%，中年女性较多。

临床与病理脑膜瘤起源于蛛网膜粒帽细胞，多居于脑外，与硬脑膜粘连。多位于矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰或天幕，少数位于脑室内。组织学分为脑膜上皮型、纤维型、过分型、沙粒型和血管瘤型。疾病诊断脑肿瘤第28页[影像学表现]CT表现：

1、平扫（1）肿瘤呈均匀高密度（占75%）、等或低密度，边界清（2）沙粒样钙化或不规则钙化（3）邻近骨质增生或破坏2、增强扫描：肿瘤90%均匀一致强化，10%—15%呈不经典环状强化。疾病诊断脑肿瘤第29页脑膜瘤CT平扫+强化疾病诊断脑肿瘤第30页疾病诊断脑肿瘤第31页右额脑膜瘤（动态CT增强扫描，呈经典脑膜瘤曲线）疾病诊断脑肿瘤第32页疾病诊断脑肿瘤第33页疾病诊断脑肿瘤第34页MR表现：1、平扫：脑膜瘤在T1WI呈等或稍低信号，在T2WI呈高信号，少数呈等或稍低信号；脑膜瘤附近脑皮质和脑白质内移；脑瘤周围水肿可有或无；肿瘤周围见包膜呈环形低信号；2、增强扫描：呈中度以上强化，邻近脑膜强化称为“脑膜尾征”，含有一定特征。疾病诊断脑肿瘤第35页脑膜瘤疾病诊断脑肿瘤第36页疾病诊断脑肿瘤第37页脑膜瘤疾病诊断脑肿瘤第38页脑膜瘤疾病诊断脑肿瘤第39页[诊疗与判别诊疗]依据经典影像学表现，结合脑膜瘤好发部位、性别和年纪特征，轻易诊疗，少数不经典脑膜瘤，需与胶质瘤、转移瘤和脑脓肿等判别。疾病诊断脑肿瘤第40页疾病诊断脑肿瘤第41页疾病诊断脑肿瘤第42页脑膜瘤钙化疾病诊断脑肿瘤第43页顶叶脑膜瘤疾病诊断脑肿瘤第44页3、垂体腺瘤

垂体瘤(pituitaryadenoma)约占颅内肿瘤10％左右。发生于30-60岁成年人，男女发病相等，但分泌催乳素微腺瘤多为女性。

疾病诊断脑肿瘤第45页[临床与病理]分为有分泌激素功效和无分泌激素功效两类，垂体腺瘤属脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织界限清楚。可向上生长突破鞍膈侵及鞍上池。较大肿瘤因缺血或出血而发生中心坏死或囊变。偶可钙化。疾病诊断脑肿瘤第46页[影像学表现]

X线：平片显示蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收、破坏，鞍底下陷，偶然可见鞍内钙化。部分病例可见颅高压征象及颅骨增厚等。疾病诊断脑肿瘤第47页

CT表现：1．垂体微腺瘤CT表现(1)垂体高度异常：垂体腺瘤40．0％～81．5％有垂体高度增加，不过垂体正常高度(男<7mm，女<9mm)这一标准难以被普遍接收。因为正常高度垂体内发觉微腺瘤也并不少见。

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(2)垂体内密度改变：快速注射对比剂后快速扫描肿瘤为低密度，延迟扫描为等密度或高密度。因为垂体无血脑屏障，注射对比剂后，对比剂进得快、去得快，而肿瘤血供不如垂体丰富，对比剂进得慢、去得也慢。肿瘤低密度是由肿瘤液化、坏死和纤维化所致。鞍内垂体腺瘤强化形式包含有均匀强化、不均匀强化、局限低密度、未见异常密度。疾病诊断脑肿瘤第49页

(3)垂体上缘膨隆：垂体微腺瘤78．3％～84．2％病例可出现垂体上缘膨隆。冠状扫描，膨隆能够居中，偏侧更有意义。少数病例垂体上缘平坦。(4)垂体柄偏移：冠状面能够观察垂体柄左右偏移。偏侧肿瘤能够将垂体柄挤向对侧，约占18．4％～31．7％。居蝶鞍中部肿瘤，能够使垂体柄变短。垂体柄前后移位，在矢状或冠状面上才能显示。有些病例在CT扫描时，垂体柄显示不清楚。疾病诊断脑肿瘤第50页(5)鞍底骨质改变：冠状面扫描能够显示鞍底骨质变薄，凹陷或侵蚀，占57．9％～63．3％，但少数病例肿瘤与骨质改变之间存有一段距离。疾病诊断脑肿瘤第51页1．垂体微腺瘤MRI表现(图10-1-13)垂体微腺普通用冠状面和矢状面薄层(<3mm)检验，要TlWI和T2WI图像。T1WI微腺瘤呈低信号，多于垂体一侧，伴出血时为高信号。MRl表现

疾病诊断脑肿瘤第52页T2WI腺瘤呈高信号或等信号。垂体高度增加，上缘膨隆，垂体偏斜与CT所见相同。用Gd-DTPA后，肿瘤信号期低于垂体，后期(55分钟后)高于垂体。疾病诊断脑肿瘤第53页

2．垂体大腺瘤MRI表现(图10-1-14)T1和T2WI显示鞍内肿瘤向鞍上生长，信号强度与脑灰质相同或略低。垂体多被完全破坏而不能显示。肿瘤出现坏死囊变，TlWI信号略高于脑脊液；肿瘤出血，T1WI为高信号。肿瘤向鞍膈上生长，冠状面呈葫芦状，是因鞍膈束缚肿瘤之故，称“束腰征”。鞍上池亦可受压变形、闭塞。肿瘤还可向鞍旁生长。疾病诊断脑肿瘤第54页[诊疗与判别诊疗]

CT与MRI诊疗垂体肿瘤可靠，95％以上垂体肿瘤可作出诊疗，但难以作出组织学诊疗。大垂体肿瘤常见蝶鞍增大和鞍内及向鞍外延伸，边界清楚肿块，CT上为略高密度，MRI上，TlWI为等信号，T2WI为高信号，有显著均匀强化。依上述表现多可作出诊疗。垂体微腺瘤诊疗主要靠MRI，直接征象是T1WI上垂体内低信号病灶，增强检验更为明确。疾病诊断脑肿瘤第55页疾病诊断脑肿瘤第56页疾病诊断脑肿瘤第57页疾病诊断脑肿瘤第58页垂体微腺瘤：矢状位T1WI像见垂体饱满，增强后垂体前叶见类圆形低信号未强化灶，冠状位T1WI平扫见垂体偏左侧饱满，增强后该部位见类圆形低信号未强化灶。疾病诊断脑肿瘤第59页疾病诊断脑肿瘤第60页4、听神经瘤（acousticneurinoma）

听神经瘤占颅内肿瘤8％～10％。是成人后颅凹常见肿瘤，中年人好发。疾病诊断脑肿瘤第61页[临床与病理]

听神经瘤起源于听神经前庭部分神经鞘雪旺氏细胞，为良性脑外肿瘤。肿瘤呈圆形或椭圆形，有完成包膜。血运丰富；可发生囊变或出血；骨性内耳道扩大；压迫脑干和四脑室引发脑积水。临床表现为听力部分或完全丧失及前庭功效紊乱。疾病诊断脑肿瘤第62页〔影像学表现〕

CT：平扫，桥小脑角内占位，呈圆形或半圆形，等密度占50～80％，肿瘤可囊变、坏死和出血，出血后可呈高密度改变，瘤周水肿轻；局部脑池扩大；50％～80％病例有内听道漏斗状扩大或骨质破坏；脑干和四脑室受压移位，幕上梗阻性脑积水。

增强扫描，肿块呈显著均匀或不均匀强化，单环或多环状强化，囊变坏死区不强化；疾病诊断脑肿瘤第63页

MRI：1、肿瘤多呈不均匀长T1、T2信号，多有囊变；2、肿瘤出血时，血肿与囊变处可形成液平面；3、能清楚显示内听道内肿瘤，以T2显示最好；4、注射Dd－DTPA后肿瘤实质部分显著强化，囊变处不强化。疾病诊断脑肿瘤第64页〔诊疗和判别诊疗〕CT、MRI，尤其是后者，对听神经瘤确实诊率可达100％，MRI无骨性伪影，能充分显示肿瘤与听神经关系；注意与后颅凹其它肿瘤，如桥小脑角脑膜瘤、胆脂瘤和三叉神经瘤等相判别。疾病诊断脑肿瘤第65页疾病诊断脑肿瘤第66页疾病诊断脑肿瘤第67页（右侧）听神经瘤MRI表现疾病诊断脑肿瘤第68页疾病诊断脑肿瘤第69页疾病诊断脑肿瘤第70页5、颅咽管瘤（craniopharyngioma)

颅咽管瘤是颅内常见肿瘤，占颅内肿瘤2％～6％，常见于儿童和青年，成人少见。〔临床与病理〕颅咽管胚胎残余上皮细胞演化而来；多位于鞍上，以囊性多见，囊壁及实性部分有钙化。临床表现为发育障碍，成人以视力、视野障碍及垂体功效低下表现。疾病诊断脑肿瘤第71页〔影像学表现〕CT：1、平扫见鞍区囊性或囊实性伴有不规则钙化肿块；2、肿瘤实质部分呈均匀或不均匀强化；3、脑积水4、冠状扫描可更清楚判断肿瘤与蝶鞍关系。疾病诊断脑肿瘤第72页MRI：1、平扫，肿瘤与瘤内蛋白、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质等含量相关，T1可呈高、等、低或混杂信号，T2多为高信号；2、增强肿瘤囊壁和实质部分可强化。

疾病诊断脑肿瘤第73页〔诊疗与判别诊疗〕

（1）儿童多发，高颅压征，视力和视野及内分泌功效紊乱等表现；（2）CT平扫鞍上囊性肿块，多有各种形体钙化，囊壁及实质部分可强化；（3）MRI定位更准确，但对钙化显示不如CT。疾病诊断脑肿瘤第74页疾病诊断脑肿瘤第75页疾病诊断脑肿瘤第76页颅咽管瘤疾病诊断脑肿瘤第77页6、脑转移瘤（metastatictumorofthebrain)

常见，占脑肿瘤20％，多发生于40～60岁，约占80％，男性稍多于女性。疾病诊断脑肿瘤第78页〔临床与病理〕脑转移瘤多自肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。转移路径以血行转移最多见，顶枕区常见，常为多发，易出血、坏死、囊变；瘤周水肿显著。临床为头痛、恶心、呕吐、共济失调等表现。疾病诊断脑肿瘤第79页[影像学表现]CT：平扫，脑内多发或单发结节，常位于皮髓交界处，呈等或低密度灶，出血时密度增高，瘤周水肿较重。增强检验，呈结节样或环形强化，多发者呈不一样形式强化。所以小肿瘤大水肿为转移瘤特征。疾病诊断脑肿瘤第80页

MRI：肿瘤在TlWI为低信号，T2WI为高信号，因为病理情况复杂，肿瘤信号改变较多。肿瘤周围水肿广泛，占位效应显著，注射Gd-DTPA后，肿瘤有显著强化，转移瘤强化形态各种多样，如结节状、环形、花环状，有时内部还有不规则小结节(图10-1—17)。有出血转移瘤，提醒来自黑色素瘤、绒癌、甲状腺癌和肺癌