疾病负担研究专家讲座

第十一章疾病负担研究

疾病负担研究第1页第一节概述面对众多新老健康问题和居民不停上涨卫生服务需要，怎样分配有限卫生资源，是各个国家在卫生决议中共同面临问题。经过对疾病负担研究来确定需要优先处理卫生问题，进而确定资源配置。疾病负担研究第2页一、疾病负担概念疾病负担（Diseaseburden）主要指因为发病、伤残（失能）和过早死亡给患者本人及社会带来经济损失和因为预防治疗疾病所消耗经济资源。包含直接疾病经济负担和间接疾病经济负担（图10－1）。疾病负担研究第3页疾病负担研究第4页二、直接疾病经济负担因为预防和治疗疾病所直接消耗经济资源。包含两个部分:1、在卫生保健部门所消耗经济资源：包含病人在医院就诊住院等方面费用，在药店购置药品费用，国家财政和社会（包含企业）对医疗机构、防保机构和康复机构等各种投入；2、在非卫生保健部门所消耗经济资源：包含相关社会服务费用、与疾病相关科学研究费用、退休金或津贴、病人额外营养费用、病人因为就医所花费交通费用等。疾病负担研究第5页三、间接疾病经济负担

因为发病、伤残（失能）和过早死亡给患者本人和社会所带来间接经济损失。详细包含以下4个方面：1.因疾病、伤残（失能）和过早死亡所损失工作时间；2.因为疾病和伤残造成个人工作能力降低而造成损失；3.病人陪护人员损失工作时间；4.疾病和伤残对于患者本人及其家眷所造成沉重精神负担等。

疾病负担研究第6页间接疾病经济负担计算普通使用以下几个指标：1.平均预期寿命：指某个年纪尚存人今后预期平均存活年数（或岁数）；2.死亡指标：包含粗死亡率，疾病死亡专率，减寿年数等；3.病休指标：包含年缺勤天数、休工休学天数、平均卧床时间等；4.伤残失能指标：依据失能严重程度不一样，将伤残及失能分成六类。

疾病负担研究第7页疾病负担研究第8页5.伤残调整寿命年（Disability－adjustedlifeyear，DALY）：指从发病到死亡所损失全部健康年，包含因早死所致寿命损失和疾病所致伤残引发健康寿命损失年两部分。

疾病负担研究第9页第二节疾病负担研究发展过程

一、疾病负担研究发展

（一）第一阶段:1982年以前,疾病负担主要由死亡率来衡量,认为疾病造成死亡越多,疾病负担就越大。此阶段应用研究指标主要是死亡率或死因位次、发病率等传统指标。这类指标优势在于数据资料相对易于掌握,计算简便,结果直观。然而,单从死亡角度来看,伤害造成病人在30岁死亡与肺癌造成病人在60岁死亡并无差异。可见,死亡率并不能反应疾病对人社会价值即社会生产造成影响。发病率能够从频数上反应疾病危害大小,不过却难以反应疾病所造成伤残程度和连续时间。

疾病负担研究第10页（二）第二阶段:以1982年美国CDC提出潜在寿命损失年(Yearsofpotentiallifelost,YPLL)为标志,用疾病造成寿命损失评价不一样疾病造成负担大小。YPLL较传统指标更趋于准确、合理。但YPLL存在很大局限:1.超出期望寿命死亡难以评价负担；2.指标应用前提为相同年纪个体社会、经济价值是等同；3.只考虑疾病负担一个形式和结局——死亡,而忽略了疾病造成失能等负担，由YPLL派生或类似指标,都有类似问题。

疾病负担研究第11页（三）第三阶段1993年世界银行组织教授发展了新疾病负担指标——伤残调整寿命年(Disabilityadjustedlifeyears,DALY)。DALY将疾病造成早死和失能合并考虑,用一个指标来描述疾病这两方面负担。指疾病造成死亡而引发人群寿命降低和疾病造成残疾程度。疾病负担研究第12页作为当前最含有代表性疾病负担评价和测量方法，DALY即使比以往指标更全方面反应了疾病对人群造成负担，但对其有效性和实用性还是存在一些争议。疾病负担研究第13页二、惯用疾病负担评价指标

(一)死亡指标

测定疾病负担死亡指标有:粗死亡率(CrudeDeathRate,CDR)疾病死亡专率死亡比(ProportionalMortalityRatio,PMR)减寿年数(PYLL)。

疾病负担研究第14页(二)发病指标普通指发病率或患病率。发病率为一定时期内某人群发生某病新病例频率，分子为新发病例数；患病率指一定时点(或时期)内人群患某病频率，分子包含新发病例及老病例。

疾病负担研究第15页(三)残疾失能指标患病后病人可能有四种结局：急性发病后得到恢复；急性发病后遗留下永久性失能，如感染脊髓灰质炎后发生下肢麻痹，造成跛行；发生残疾失能一段时间后死亡；发病直接死亡。

疾病负担研究第16页(四)病休指标患病后因病不能上学或工作造成损失，如缺勤天数、休息或休工天数、平均时间或卧床时间等。其它反应疾病负担还有就诊率、入院率、医院病床占用率等。

疾病负担研究第17页上述四类指标各有优缺点，不过它们只是评价了个体或群体健康情况单一特征，即只能反应疾病负担某一个方面。所以这些单一指标都有其不足和片面性，不能概括疾病负担全部情况。所以，在世界银行支持下，哈佛大学公共卫生学院和世界卫生组织（WHO）教授会同全球一百多名学者用了五年多时间进行了全球疾病负担研究，并创建了DALY作为疾病负担综合评价指标。

疾病负担研究第18页三、伤残调整寿命年测算

DALY主要由四个方面指标组成：1、死亡损失健康生命年；2、伤残情况下损失健康生命年；3、健康生命年年纪贴现；4、健康生命年时间价值贴现。疾病负担研究第19页第三节疾病负担研究方法

一、标准化期望寿命计算健康寿命年损失时，需要有出生时或不一样年纪时期望寿命资料，各国因为经济及卫生条件差异，期望寿命可能不一样。为方便进行各国或各地域间健康寿命年损失比较，要有一个标准化期望寿命。疾病负担研究第20页表10－5不一样性别、年纪组标准化期望寿命死亡或残疾时年纪(岁)X年纪组期望寿命(岁)X年纪组期望寿命(岁)(X)(女性)(男性)082.5076.19181.8475.58

577.9571.71

1072.9966.761568.0261.802063.0856.972558.1752.213053.2747.473548.3842.684043.5337.924538.7233.265033.9928.725529.3724.406024.8320.266520.4416.377016.2012.807512.289.61808.907.04856.225.06904.253.60952.892.571002.001.86疾病负担研究第21页二、残疾(失能)分类及权重计算依据短暂性失能或永久性残疾严重程度不一样，可将残疾及失能分成6类并赋予不一样权重值，0代表完全健康，1代表死亡，权重值在0～1之间。当发生疾病遗留短暂性或永久性残疾时，其剩下期望寿命年应乘以残疾权重进行折算。如麻风病患者大部分属于第二类残疾水平，权重值取0.22。疾病负担研究第22页三、健康寿命年损失计算方法

一个疾病造成健康寿命年损失普通包含5个方面内容：1、死亡造成减寿年数2、死亡前因为伴有残疾失能者造成减寿年数3、死亡前因残疾造成减寿年数4、永久性残疾造成减寿年数5、急性发病时造成减寿年数疾病负担研究第23页1、死亡造成减寿年数每千人口因某病死亡造成健康寿命年损失(A)

（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）公式（10－7）式中A0：人群中该病发病平均年纪；

E（A0）：在平均发病年纪时期望寿命；

Dod：死于该病但在死前又有一段残疾和失能人口百分比；

CFR：病死率（%）

I：人群发病率（‰）。

疾病负担研究第24页现以加纳脊髓灰质炎为例，平均发病年纪为5岁，发病率为0.22‰（22/10万），病死率为5%，患者死亡之前约有10%病人发生过四肢麻痹。每千人口因病早亡减寿年数(A)为：（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）A=77.95×(1-0.1)×(0.05×0.22)=0.7717年

疾病负担研究第25页2、死亡前因为伴有残疾失能者造成减寿年数每千人口因病死亡前残疾和失能造成减寿年数(B1)。B1=[E(Ad)×Dod]×(CFR×I)公式（10－8）

式中Ad：因病死亡者平均年纪；

E(Ad)：在平均死亡年纪时期望寿命。脊髓灰质炎平均死亡年纪为10岁。B1=(72.99×0.1)(0.05×0.22)=0.08029年

疾病负担研究第26页3、死亡前因残疾造成减寿年数每千人口因某病死亡前短暂残疾造成减寿年数损失(B2)：B2=[(Ad-A0)×Dod×D]×(CFR×I)］公式（10－9）D：因病造成短暂性失能或永久性残疾残疾程度；B2=((10－5)×0.1×0.5)×(0.05×0.22)=0.00275年这里D值残疾程度权重值按0.5计算。

疾病负担研究第27页4、永久性残疾造成减寿年数每千人口因病造成永久性残疾引发减寿年数(C)。C=[E(A0)×D×Q×I]Q=因病造成永久性失能或残疾百分比(%)以脊髓灰质炎为例，患者恢复后约有90%患者遗留肢体麻痹，所以永久性残疾率为90%C=77.95×0.5×0.9×0.22=7.717年

疾病负担研究第28页5、急性发病时造成减寿年数每千人口疾病急性发病时造成减寿年数：F=[(t×D)/365.25]×((1-CFR-Q)×I)t=在没有死亡又没有引发永久性残疾急性发病者引发短暂性失能平均天数。病例急性期为14天，残疾权重值D=0.5。

F=[(14×0.5)/365.25]×[(1-0.05-0.9)×0.22]=0.0002年。

疾病负担研究第29页(六)每千人口因某病降低总健康寿命年（T）T=A＋B1＋B2＋C＋F公式（10－12）以上述脊髓灰质炎为例，每千人总减寿年数为8.572年，假如要了解某地域因发生某病而造成总减寿年数可用每千人口总减寿年数乘以人口数即可。假设某城市共有50万人口，因发生脊髓灰质炎而造成健康寿命年损失共计4286健康寿命年。

疾病负担研究第30页详细指标有以下几个：

DR：一个疾病每千人口中DALY比较（病种）

TDR：每千人口总DALY（总疾病负担）地域比较

CD：挽回一个DALY所需成本，选成本低者，用于成本效果分析。

DALY分析用于确定一个国家或地域应防治重点疾病。首先要优先选择疾病负担大（DALY值大），另首先也要考虑防制该病含有行之有效干预办法，且成本低，效果好（CD值小）。疾病负担研究第31页四、年纪权重计算

不一样年纪患者引发死亡或残疾失能其相对价值是不一样，也就是说每个年纪(x)其相对值是不一样。青壮年参加工作和劳动对社会生产贡献较大，寿命年相对值等于或大于1.0。反之，小于10岁儿童或大于50岁成老年人，其寿命年相对值就小于1.0。不一样年纪时健康寿命年相对权重值可按以下公式计算：相对权重=Ka-Ba疾病负担研究第32页疾病负担研究第33页五、时间贴现计算

人患病或受到创伤以后对健康带来影响有时可连续多年，甚至终生。人们对现在还是未来健康主要性在价值判断上是不一样。健康投资不一样于其它方面投资，以社会效益为主，所以，从社会角度来看，对现在还是未来健康这个差异上，不象普通货币投资需要严格考虑时间贴现。所以在疾病负担研究中普通采取了3%年贴现率。

疾病负担研究第34页六、疾病负担计算

(一)疾病负担主要是计算疾病所形成直接费用和间接费用直接费用是指因病损失直接费用(或者直接成本)。假如没有这些疾病话，这些资源就能够用于别处。间接费用是指因为发病、失能、每人每年因病缺勤降低工作间接成本，所造成生产力损失，缺勤降低收入和因过早死亡所造成未来收入降低现值。假如不计算疾病造成间接费用，就会低估疾病对社会经济所造成影响。

疾病负担研究第35页(二)惯用计算疾病间接负担三种方法

1.人力资本法（Humancapitalmethod）人力资本法通常采取劳动力市场工资收入来测算一定年纪健康人患病或死亡减寿年数带来间接社会经济损失。人生命价值相当于个人对未来社会生产贡献贴现值之和。这种对社会福利贡献也可用人均创造国民生产总值（GNP）来表示。比如某工厂职员住院而引发间接经济负担是住院天数和该工厂职工平均年工资乘积。

疾病负担研究第36页2.意愿支付法（Willingnesstopaymethod）意愿支付法从理论上讲是一个人愿意确保其健康或接收某种治疗而自愿支付最高金额，它通常经过调查取得。意愿支付法经常应用于成本效益分析和市场调查中。3.摩擦成本法（Frictioncostmethod）摩擦成本法理论基础是，疾病造成生产损失，取决于厂家为恢复生产所花费时间。摩擦成本主要是指病人离开工作岗位到其它人接替其工作之间造成生产损失。除此以外，摩擦成本还要考虑培训新人上岗成本。

疾病负担研究第37页七、敏感度分析敏感度分析目标主要是观察各种主要假设对未来结果可能带来多大影响。如比较改变贴现率(3%～15%)，对DALY值影响。贴现率愈高，取得贴现后DALY值愈低，同时会增加老年人群组主要性。

疾病负担研究第38页第四节研究疾病负担意义

一、评价卫生服务项目标成本和效果

有了不一样干预办法取得DALY值后，我们就能够对不一样干预办法进行成本效果分析。见表10－13。

疾病负担研究第39页表10－13DALY成本效果分析项目取得DALY值总成本边际成本平均成本边际成本$$$/DALY$/DALY口服脊髓灰质炎活疫苗744329010004.421.34注射脊髓灰质炎死毒疫苗90311208792012.419.77计划生育项目200100001300506.50艾滋病健康教育100296050029.605.00疾病负担研究第40页二、评定不一样疾病干预办法优先重点表10－14对20种引发儿童及成人疾病及其干预办法进行了成本效果分析。证实结核病、性病防治健康教育及计划免疫是成本效果最好干预办法(P154)。疾病负担研究第41页三、一揽子基本卫生服务成本及效果分析

世界银行在1993年卫生发展汇报中提出了一揽子基本卫生服务：基本公共卫生服务临床服务。它是依据疾病负担大小以及干预办法成本效果来选择。疾病负担研究第42页基本公共卫生服务包含五大项目：扩大计划免疫(包含乙型肝炎疫苗及常规四种疫苗)学校卫生项目吸烟饮酒控制性病及艾滋病预防其它公共卫生干预办法(健康教育、危险原因预防、媒介控制及疾病监测)。疾病负担研究第43页基本医疗包含：结核病化疗儿童疾病综合管理计划生育性病治疗围产期及分娩保健有限临床治疗。在这么一个一揽子基本卫生服务条件下，低收入国家(人均GDP为350美元)约为12美元。中等收入国家(人均2500美元)约需花费21.5美元。公共卫生服务项目约占其中资金32%～35%，2/3用于临床服务。

疾病负担研究第44页四、分析卫生服务干预办法可提供性

假如对卫生服务不一样干预办法成本和效果已经有清楚了解，决议者能够依据已经有资源选择干预项目作出决议。

选择最有成本效果干预办法

疾病负担研究第45页五、了解不一样疾病引发社会经济损失

不一样疾病经济负担不尽相同。非传染病DALY及经济损失都居首位，传染病第二，伤害第三。1990年全国因为传染病造成累积寿命损失为499.4百万人年。按照生产力权数为0.5计算，累积造成经济损失为3864.6亿元。非传染病造成经济损失为8998.5亿元，心血管病居首位，其次是肿瘤，第三位是呼吸道疾病。

疾病负担研究第46页第五节疾病负担应用及发展

一、全球疾病负担

(GlobalBurdenofDisease,GBD)

（一）全球疾病负担几个主要概念

1.单一疾病负担测量单位：学术界已普遍认为时间是一个适当测度。一个DALY被定义为一个健康生命年损失。

疾病负担研究第47页2.社会健康价值观

过去对卫生服务事件测量多限于客观察量,而不考虑人群对本身健康情况主观感受和态度。实际上,疾病负担是人群实际健康情况与理想健康情况之间差异测量。在结构DALY指标时引入了社会学中测量人群社会态度方法,用量表形式测量人群对生命和健康主观感受和态度,然后据此进行综合评分、判定并确定社会偏好权数,如年纪权数和贴现率。DALY尤其强调其指标对不一样小区、不一样国家和不一样种族公正性和可比性。

疾病负担研究第48页3.发病率(Incidence)、患病率(Prevalence)

GBD对卫生服务事件度量采取发病率而不是患病率。发病率对疾病流行病学改变趋势更敏感且能更加快地反应卫生服务干预效果

计算结果

P>I疾病负担研究第49页（二）全球疾病负担现实状况

世界卫生组织把死亡原因分为三大类：第一类包含传染性疾病、与围产期原因相关疾病和与营养原因相关疾病；第二类包含各种慢性非传染性疾病；第三类是指各种伤害。

疾病负担研究第50页1.死亡情况①慢性非传染性疾病不但是发达国家主要卫生问题,一样也是发展中国家不容忽略公共卫生问题。

②慢性非传染性疾病中,致死主要疾病是循环系统疾病、恶性肿瘤和非感染性呼吸系统疾病。

③在发展中国家,15岁以上人口死亡中,慢性非传染性疾病死亡大于传染病死亡。

④发展中国家传染病、与围产期原因相关疾病、营养不良性疾病仍不容忽略。

⑤全球死亡人数1/10(500万人)是因为伤害造成。

疾病负担研究第51页2.伤残情况①随年纪增加,伤残发生率有升高趋势；②慢性非传染性疾病致残问题日趋严重；③伤残前10位病因中,有五种是精神性致残(抑郁、酒精滥用、双向精神异常、精神分裂和强迫性异常)。其中抑郁居致残首位,并有增加趋势。

疾病负担研究第52页3.疾病负担情况(DALY分析)①DALY存在显著地域差异。非洲撒哈拉和印度人口占世界人口26%,但疾病负担占40%；已建立市场经济国家和欧洲社会主义经济国家占全人口20%,但疾病负担为12%；中国占世界人口20%,但疾病负担仅占15%；疾病负担研究第53页②DALY顺位前10位中,有5个是传染性疾病(下呼吸道感染、腹泻、与围产期相关疾病、结核、麻疹)。传染性疾病在发展中国家造成了疾病负担49%,是造成早死主要原因；③伤害造成早死和残疾,是一个严重、全球性健康问题。欧洲社会主义经济国家因为伤害造成DALY损失为19%,与其它国家相比最为严重，而中国居第二位。

疾病负担研究第54页二、对未来全球疾病负担预测

到，缺血性心脏病、单向重症抑郁症和交通肇事将成为最主要疾病负担(表10－17)。主要威胁儿童疾病――呼吸道感染、腹泻、围产期疾病和疫苗能够预防幼年疾病（如麻疹）预计将会伴随全球免疫接种计划落实到每一个国家而大为降低。世界银行在1990年曾经预计，HIV感染即使会增加，但到只会排在第10位。但遗憾是，此预测太过乐观，因为仅到1999年HIV已经高居全世界造成DALY原因第二位。战争造成DALY预计也将会列入前10位。

疾病负担研究第55页表10－17