进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气培训课件

进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气CONTENTS简要复习呼吸衰竭机械通气概述机械通气基本工作原理呼吸机主要参数设置无创正压通气常用通气模式介绍PEEP机械通气的监测撤机问题机械通气对生理功能的影响及并发症机械通气的简要操作流程病例实战2进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸衰竭

respiratoryfailure定义：各种原因造成肺通气和或换气障碍，以致在静息条件下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理学改变和相应临床表现的综合征。外呼吸过程3进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸衰竭-诊断条件（海平面、静息状态、呼吸空气）ABG：PaO2＜60mmHg或伴PaCO2＞50mmHg，同时排除心内解剖分流和原发性心排出量降低的情况。当吸入气氧浓度（FiO2）增加时，可将氧合指数作为呼衰的诊断标准：RFI=PaO2/FiO2≤300☞呼吸衰竭的病人一定缺氧吗？反之，缺氧的病人一定存在呼吸衰竭吗？☞呼吸衰竭必须机械通气治疗吗？☞是否必须达到呼吸衰竭的诊断标准才能开始机械通气？4进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸衰竭-病因气道阻塞性疾病肺组织病变肺血管病变胸廓、胸膜病变神经肌肉疾病5进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸衰竭-病理生理学机制肺通气不足PaCO2=0.863×VCO2/VA气体弥散障碍通气/血流比失调功能性分流死腔通气肺内动静脉解剖分流增加机体氧耗量增加单纯观察呼吸形式，不能判断目前的CO2水平★6进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气概述

MechanicalVentilation应用呼吸机人工通气治疗严重呼吸功能障碍的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，改善氧合和减少病人呼吸做功。★只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件，而非病因治疗！7进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气概述-分类负压通气(negative-pressureventilation)正压通气(positive-pressureventilation)无创通气(non-invasiveventilation)有创通气(invasiveventilation)8进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气概述-发展史负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机1955年麻省总医院首次使用有创通气现已成为机械通气的标准9进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气概述-生理学目的维持肺适当气体交换增加肺容积减轻呼吸肌负荷10进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气概述-临床目的纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张、改善顺应性为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障稳定胸壁降低颅内压11进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气概述-应用指征经治疗后病情继续恶化意识障碍呼吸形式严重异常（呼吸频率＞35-40次/分或＜6-8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失）血气分析提示严重通气和/或氧合障碍（经充分氧疗后PaO2＜50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降）★是否需要MV，根据病人临床情况综合判断！12进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气概述-相对禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量严重肺出血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭气管-食管瘘严重心衰并发呼吸衰竭13进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气概述-遵循原则个体化原则氧输送原则肺保护原则动态监测原则MODS防治原则14进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气基本工作原理启动/触发（E→I）限定切换（I→E）15进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气基本工作原理-启动/触发时间启动（T-trigger）自主触发压力触发（P-trigger）流速触发（F-trigger）16进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气17进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气流速触发呼气流速<吸气管路中气体流速提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路F（L/min）18进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气基本工作原理-限定容量限定（V-limit）压力限定（P-limit）流速限定（F-limit）19进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气基本工作原理-切换时间切换容量切换流速切换压力切换20进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸机主要参数设置潮气量（tidalvolume，Vt）常用6~12ml/kg容量控制模式：胸肺顺应性、气道阻力、通气和氧合状态、气压伤风险等。压力控制模式：压力水平、吸气时间、吸气力量、气道阻力和弹性阻力等。21进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸机主要参数设置呼吸频率（Rate，R）常设范围12~20次/分考虑通气模式、潮气量、死腔率、代谢率、PaCO2目标水平和自主呼吸能力等。上机后15~30min复查ABG，再次调整。22进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸机主要参数设置吸呼比（I：E）吸气时间需0.8~1.2s，I：E=1:1.5~2考虑对血流动力学影响、氧合、自主呼吸配合等。适当延长吸气时间，提高平均气道压，可改善氧合。吸气时间过长，患者不宜耐受，产生PEEPi，加重对循环系统干扰。Te=Tt-Ti23进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸机主要参数设置吸气流速（Flow，F）一般40~100L/min可满足绝大多数病人吸气需求。F过低，增加吸气触发功，产生人机对抗。F过高，产生压力过冲，患者不耐受。24进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸机主要参数设置吸气压力（Pinspire，PI）压力控制模式中设置，可自12~15cmH2O开始。需考虑目标潮气量、胸肺顺应性、气道阻力、气压伤风险等。25进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸机主要参数设置吸氧浓度（FiO2）一般要求FiO2≤0.5~0.6需考虑PaO2的目标水平、PEEP水平、平均气道压和血流动力学状态等。长时间、高浓度吸氧造成：去氮性肺不张、氧中毒性肺损伤严重氧合障碍时目标SPO2＞88~90%26进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸机主要参数设置触发灵敏度（Trigger）P-trigger设置为-0.5~1.5cmH2O，F-trigger设置为1~3L/min。与P-trigger相比，F-trigger进一步降低患者吸气触发功，改善人机协调性。设置过于灵敏，增加误触发几率；过于迟钝，增加触发功，均造成人机对抗。指呼吸回路内的压力、流速变化值27进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼吸机主要参数设置流速波形方波、减速波、正弦波等自主呼吸波形类似正弦波其他条件固定的前提下，减速波造成气道压力最低，减少吸气做功，常用于压力控制通气模式；而方波所需吸气时间最短，常用于容量控制通气。★一个或几个基本参数的设置，会影响或限制其他参数的设置范围！★参数设置总目标：适当的Vt+充分的氧合+最低的气道压力+最小的生理环境干扰！28进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接患者。使用方便，在某些病例可以减少或避免有创通气的并发症，降低费用，提高生活质量，改善预后。29进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气无创正压通气适应证严重呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗不能维持氧合或氧合障碍恶化时。必备条件较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NIPPV能力。30进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气无创正压通气禁忌证意识障碍呼吸微弱或停止无力排痰严重的脏器功能不全未经引流的气胸或纵隔气肿严重腹胀上气道或颌面部损伤、术后、畸形不能配合NIPPV或面罩不适等★NIPPV可作为AECOPD和急性心源性肺水肿的一线治疗手段。★合并免疫功能抑制的呼衰患者可首先试用NIPPV。★短期应用NIPPV（1~2h）病情不能改善应转为有创通气。31进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气常用通气模式介绍

（VentilationMode）传统模式机械控制/辅助通气间歇指令通气和同步间歇指令通气压力支持通气持续气道正压通气和双水平气道正压通气双重控制模式压力调节容积控制通气容积保障压力支持通气智能化的闭合环路模式比例辅助通气适应性支持通气32进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气传统模式-机械控制/辅助通气

（assist/controlventilation，A-CV）分为容量控制通气和压力控制通气实际呼吸频率≥机设频率，每次通气过程完全由呼吸机支持。适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人，既具有控制通气的安全性，又可使呼吸机与患者呼吸同步。33进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气传统模式-容量控制通气

（volumecontrolventilation，VC）时间启动/自主触发，流速限定，时间/容量切换。设置参数：Vt、R、F、流速波形等。AssistControl34进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气容量控制通气-评价优点Vt恒定设置简单缺点气道压力不能控制；如同时具有压力限制功能，Vt不能保证。峰流速不足或触发灵敏度过低，可增加呼吸功。清醒患者不宜耐受，常需使用镇静剂。可发生过度通气和呼碱。35进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气传统模式-压力控制通气

（pressurecontrolventilation，PC）时间启动/自主触发，压力限定，时间切换。设置参数：PI、R、Ti或I：E等。36进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气压力控制通气-评价优点PI恒定，设置简单。使用减速波气流，有助于塌陷肺泡复张，患者舒适度较好。缺点Vt不稳定。清醒患者不宜耐受，常需使用镇静剂。可发生过度通气和呼碱。37进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气传统模式-同步间歇指令通气

（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）呼吸机控制通气+患者自主呼吸控制通气方式与A-CV相似同步触发窗：多为呼吸周期的前/后25%Tsyn内有自主触发，按A-CV预设条件送气；Tsyn内无自主触发，则在Tsyn结束时按A-CV条件控制通气一次。Tsyn以外时间，完全自主呼吸。设置参数：同于VC/PC，PS等。38进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气同步间歇指令通气-评价优点保证最低分钟通气量的同时，可调节的患者自主呼吸做功。人机协调性改善。自主呼吸部分可加用PSV。常用的撤机手段。缺点模式复杂。因按需阀反应迟钝等因素影响，常增加患者额外做功。可发生过度通气和呼碱。39进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气传统模式-压力支持通气

（pressuresupportventilation，PSV）自主触发，压力限定，流速切换。设置参数：PS、压力上升斜率等。40进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气压力支持通气-评价优点作为辅助通气模式，呼吸由病人自己控制，人机协调性好。随PS水平升高，呼吸机做功增加，病人做功减少。气道压力相对恒定。常用的撤机手段。缺点Vt不稳定。不宜用于呼吸节律不稳定的病人。需设置备份（窒息）通气（back-up）。41进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气传统模式-双水平气道正压通气

（Bi-levelpositiveairwaypressureventilation，BiPAP）定时改变气道正压水平，同时保留自主呼吸的压控通气模式。无自主呼吸，则为PCV。有自主呼吸时，可在高、低两个压力水平上进行。设置参数：Phigh、Thigh、Plow、Tlow等。42进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气双水平气道正压通气-评价优点平均气道压低，防止气压伤发生。保持不同水平的气道正压，有效促进塌陷肺泡复张，改善通气和氧合。由于双水平压力和时间可调，使用范围更广。保留可自主呼吸，对循环干扰减少，患者舒适性好。缺点模式复杂。43进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气双重控制模式

dual-controlmode

设计理念：同时控制压力和容量，保证恰当通气的前提下，降低气压伤风险。容积保障压力支持通气（volume-assuredpressuresupportventilation，VAPS）压力调节容积控制通气（pressure-regulatedvolumecontrolventilation，PRVC）44进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气容积保障压力支持通气触发后以PSV（按需流速）送气，至预设压力水平。当流速降至预置恒流值前，如VT>VTset，则继续按PSV方式吸气结束。当流速降至预置恒流值前，如VT<VTset，保持恒流至达到VTset。需设置恰当的压力和恒流值。保证VT，降低通气负荷，改善人机协调。45进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气压力调节容积控制通气根据P-V曲线，计算VTset所需压力，按75%送气，通过连续调整，至VTset。压力在PEEP～Plimit之间自动调整，每次变化≤3cmH2O。按需递减流速，VT恒定，降低Paw，人机协调。与VC相比，VT是波动的，然而相对稳定，但Paw较VC为低。与PC相比，Paw有所波动，但VT基本稳定。46进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气通气模式的选择PRVCA-CVPCSIMVBiPAPPSVVCVAPS智能模式Esteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCV55%47%53%PCV1%–5%SIMV26%6%8%SIMV+PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式2%7%15%★临床医生在对基本通气模式的理解之上，根据病人的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要！★最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式！47进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼气末正压

（positiveend-expiratorypressure，PEEP）吸气时由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。PEEPe和PEEPi主要作用呼气末小气道开放→利于CO2排出功能残气量增加→改善氧合促进和维持塌陷肺泡开放→减轻肺损伤48进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气呼气末正压主要适应证低氧血症COPD肺炎、肺水肿大手术后预防治疗肺不张设置应考虑PaO2水平和目标PaO2水平、FiO2、气道压力、Ti、血流动力学影响等。常从3~5cmH2O开始。49进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测呼吸力学通气指标氧合指标呼吸功压力-容积曲线PEEPi血流动力学VT、分钟通气量、呼吸频率、PaCO2、Vd/VtPaO2、SPO2、Qs/Qt选择最佳PEEP、VT等。50进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测-呼吸力学气道压力（Paw）气道峰压平台压气道平均压气道阻力肺顺应性动态顺应性静态顺应性51进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测-气道压力气道峰压（Ppeak）：吸气过程中的最高压力，一般不宜超过35~40cmH2O。平台压（Pplateau）：吸气末屏气（吸气阀和呼吸阀同时关闭），气流为零时的气道压力，与肺泡峰值压力较接近，一般不超过30cmH2O。气道平均压（Pmean）：整个呼吸周期的平均压力，间接反映平均肺泡压力。52进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测-肺顺应性静态顺应性反映肺组织弹性Cst=Vt/（Pplat-PEEP-PEEPi）动态顺应性同时受到气道阻力影响Cdyn=Vt/（Ppeak-PEEP-PEEPi）53进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测-报警报警参数设置常见报警原因及处理54进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测-报警参数设置气道压力报警上限为气道峰压之上5~10cmH2O，一般不超过35~45cmH2O。每分通气量报警：上、下限一般设置在预置每分通气量的上下15~30%左右。呼吸频率：上限一般30~35次/分，下限一般5~8次/分。吸入氧浓度：预设水平±5%以内。备份通气：VT、R一般同控制模式，窒息时间15~20s。55进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测-

常见报警原因及处理气道压力高限报警气道阻力增高呼吸机相关因素：管路扭曲、积水阻塞等人工气道方面：管径过细、分泌物阻塞、气囊疝出、单肺通气等病人相关因素：异物阻塞、气道痉挛、咳嗽、人机对抗等胸肺顺应性降低：肺炎、ARDS、肺水肿等胸腔内压迫：气胸、胸腔积液、腹胀等56进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测-

常见报警原因及处理气道压力低限报警呼吸机管路脱接或漏气气管导管气囊破裂或充气不足人机不协调（自主吸气努力过大）57进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测-

常见报警原因及处理呼吸频率上限报警呼吸道分泌物阻塞缺氧疼痛、焦虑环路积水过多参数/模式调整不当58进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气的监测-

常见报警原因及处理呼吸频率下限报警呼吸机环路脱接或漏气自主呼吸减弱或消失★报警处理总原则——所有机械通气病人床边均须备有简易呼吸囊，当因呼吸机故障或断电等出现第一类声光报警、按reset键无法复原时，应立即脱开呼吸机，使用简易呼吸囊维持病人通气，同时寻求帮助。59进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气撤机问题机械通气患者脱机分类预测撤机的常用生理学指标撤机失败的原因规范的撤机流程60进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气撤机问题-机械通气患者脱机分类简单脱机：经一次自主呼吸测试（SBT）即成功脱机；困难脱机：第一次SBT失败，经三次SBT或距第一次SBT后再次机械通气7天内成功脱机；延迟脱机：至少三次以上SBT均失败，或距第一次SBT后需再次机械通气7天以上。

所占比例病死率简单脱机70%5%困难/延迟脱机30%25%61进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气撤机问题-撤机失败的原因神经系统因素：中枢、外周神经的结构、代谢改变呼吸系统因素：呼吸肌、呼吸力学改变、呼吸负荷增加心血管因素：心力衰竭、心肌缺血代谢性因素：营养、电解质、激素心理精神因素63进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气撤机问题-规范的撤机流程导致MV的病因祛除或好转撤机筛查3minSBT30~120minSBT撤机气道评估拔管寻找导致撤机失败的原因64进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气撤机流程-撤机筛查导致机械通气的病因好转或祛除；氧合指标：PaO2/FiO2＞150~200，PEEP≤5~8cmH2O，FiO2≤0.4~0.5，PH≥7.25；COPD患者：PH≥7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35。血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压；有自主呼吸的能力。65进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气撤机流程-自主呼吸试验

（spontaneousbreathtrial，SBT）T管试验，5~7cmH2O的CPAP或PSV。超出下列指标应中止自主呼吸试验，转为机械通气：浅快指数＜105呼吸频率＞8或＜35次/分自主呼吸潮气量＞4ml/kg心率＜140次/分或变化＜20%，无新发心律失常氧饱和度＞90%★若SBT失败，应给予充分的通气支持缓解呼吸肌疲劳。★当SBT失败的原因纠正后，每日一次SBT，不必每日多次进行SBT。66进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气撤机流程-气道评估气道通畅程度气道保护能力67进入ICU系列之呼吸衰竭和机械通气机械通气对生理功能的影响