产后出血专题培训材料

产房内…产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色苍白，检验宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。产后出血专题培训材料第1页问题：产妇出血原因是什么？出血是否能够防止？将怎样防止？产后出血专题培训材料第2页产后出血PostpartumHemorrhage(PPH)产后出血专题培训材料第3页产后出血PPH是分娩期严重并发症，造成孕产妇死亡主要原因，在世界上发展中国家大约有28%孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇所以而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国当前孕产妇死亡首位保障“母亲安全”当前已经成为全世界共识。因而，怎样防治产后出血，降低产后出血死亡率，已是控制孕产妇死亡关键所在。产后出血专题培训材料第4页产后出血定义(definition)原因(etiology)临床表现(Clinicalmanifestation)诊疗(diagnosis)预测（prognosticate）处理（management)预防(prevention)产后出血专题培训材料第5页

产后出血（PPH）定义发病率病因临床表现和诊疗预测预防处理产后出血专题培训材料第6页

一、定义（definition）PPH：胎儿娩出后24小时内阴道流血量＞500ml晚期产后出血：娩后24小时到产后

6周内发生子宫大量出血产后出血专题培训材料第7页

二、发生率(morbidity）全国产后出血防治协作组83~84年研究结果，产后出血发生率为12.8%

（称重法和容积法）国外报道不用任何干预办法产后出血发生率约为18%93年我们在彰武县研究结果为20%五版教科书：占分娩总数2%～3%晚期产后出血发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右产后出血专题培训材料第8页

凝血机制机械性：子宫肌纤维收缩即生理性结扎，所以一切影响子宫收缩原因皆可致PPH。机能性：

1.血小板趋向创面形成栓子，同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。2.凝血机制：内、外凝系统产后出血专题培训材料第9页

外凝系统内凝系统组织受到损伤组织因子ⅢCa2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ表面接触作用→血小板凝聚Ⅻ激活

Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+第一阶段凝血酶原酶（活动凝血活素复合体）第二阶段凝血酶原凝血酶第三阶段纤维蛋白原纤维蛋白释放激活产后出血专题培训材料第10页三、病因（etiology）子宫收缩乏力：约占80%胎盘原因：占产后出血致死病例1/3~1/2，包含胎盘滞留、粘连、植入、残留软产道损伤：如宫颈3、9点处；阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等产后出血专题培训材料第11页剖宫产术中大出血

宫缩乏力前置胎盘胎盘植入胎盘早剥切口撕裂DIC产后出血专题培训材料第12页晚期产后出血原因

胎盘胎膜残留胎盘附着部位复旧不全剖宫产术后子宫切口裂开其它产后出血专题培训材料第13页四、临床表现及诊疗

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)准确评定产后出血诊疗步骤临床表现及诊疗产后出血专题培训材料第14页（一）产后出血量测量方法目测法容积法面积法称重法比色法羊水红细胞压积测定法产后出血专题培训材料第15页测量方法

目测法：实际出血量≈目测量×2面积法：10cm2≈10ml出血量称重法：（应用后重-应用前重）÷1.05=出血毫升数羊水红细胞压积测定法：羊水中血量=总羊水和血混合液量×羊水中HCT×100%产前血HCT产后出血专题培训材料第16页

（二）诊疗步骤胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血产后出血专题培训材料第17页1.胎盘娩出前出血胎儿娩出后马上出血血鲜红—软产道裂伤胎儿娩出后稍迟出血血暗红、间歇排出—胎盘部分剥离应采取宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘产后出血专题培训材料第18页2.胎盘娩出后出血

检验有没有胎盘残留或副胎盘检验子宫收缩情况注意有没有软产道损伤了解有没有凝血功效障碍产后出血专题培训材料第19页副胎盘手取胎盘产后出血专题培训材料第20页（三）临床表现及诊疗子宫收缩乏力

症状：间歇性阴道流血

体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清

诊疗：症状，体征，搜集阴道出血产后出血专题培训材料第21页

胎盘原因：

症状：胎盘娩出前阴道多量流血，多伴有宫缩乏力。

诊疗：检验娩出胎盘胎膜。（三）临床表现及诊疗产后出血专题培训材料第22页软产道裂伤

症状：胎儿娩出后血连续不停，血色鲜红能自凝

诊疗：检验软产道，会阴裂伤分四度：Ⅰ度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂Ⅱ度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜Ⅲ度：肛门外括约肌已断裂。Ⅳ度：阴道直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。产后出血专题培训材料第23页（三）临床表现及诊疗凝血功效障碍

症状：在孕前或妊娠期已经有易于出血倾向，表现为全身不一样部位出血，最多见子宫大量出血或少许连续不停出血。血不凝不易止血。

诊疗：病史，试验室检验产后出血专题培训材料第24页五、预测（prognosticate）病史：屡次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：子宫底过高、子宫张力过大辅助检验：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高产程情况：产程延长、手术助产产后出血专题培训材料第25页产后出血预测表产后出血专题培训材料第26页NO及NOS与产后出血关系NO可经过自分泌或旁分泌形式扩散到细胞外，作用于临近平滑肌细胞，激活细胞膜上鸟苷酸环化酶，引发血管及内脏平滑肌舒张。NO及NOS高值与子宫收缩弛缓呈正相关。剖宫产术前测定NO及NOS可筛查宫缩乏力性产后出血发生。产后出血专题培训材料第27页

六、预防（prevention）产前预防：

做好孕前及孕期保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠主动治疗妊娠合并症产时预防：

第一产程亲密观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，防止软产道裂伤正确处理第三产程，准确测量产后出血量，应用宫缩剂、按摩乳头产后预防：检验胎盘、胎膜、软产道严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房最少观察2小时产后出血专题培训材料第28页惯用预防方法不一样路径给缩宫素（Oxytocin)麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素联合应用前列腺素（Prostaglandin)应用早吸吮和乳头刺激补充钙剂一氧化氮合酶（NOS）抑制剂产后出血专题培训材料第29页1.不一样路径给缩宫素（Oxytocin)肌注Oxytocin：当胎儿前肩娩出后，马上给产妇臀部肌注Oxytocin10U~20U。静脉推注Oxytocin：用Oxytocin10U在胎儿娩出后静推。静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10UOxytocin加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin10U加入生理盐水10~20ml中，向脐静脉推注。宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后，马上经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。产后出血专题培训材料第30页1994.1~1995.12n=50产后出血专题培训材料第31页产后出血专题培训材料第32页2.麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素联合应用

因为缩宫素和麦角新碱对子宫作用时间和部位不一样，缩宫素作用于子宫体部、起效快、作用时间短；麦角新碱作用于全子宫尤其是子宫下段及宫颈、起效慢、作用连续时间长。所以临床上常联合应用二种药品。Ergometrine静脉注射后0.5~1分钟即可生效，肌肉注射后2~4分钟亦可出现作用。Ergometrine惯用剂量为0.1~0.2mg，因为可使血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。产后出血专题培训材料第33页3.前列腺素（Prostaglandin)应用

PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，快速引发子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。PGE：能够使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。

PGF：除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。产后出血专题培训材料第34页

（1）PGE应用米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1类似物，用400~600μg在胎儿娩出后马上口服。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成PGE2，用500μg在胎儿娩出后肌注。PGE2阴道栓剂产后出血专题培训材料第35页

（2）PGF应用Carboprost：是人工合成PGF2α类似物。在胎儿娩出后，用250μg肌肉注射，必要时还可在90分钟后重复注射。15-甲基PGF2α：125μg在胎儿娩出后肌肉注射，能够降低产后出血，并能治疗严重产后大出血。卡前列腺甲酯栓（卡孕栓、PG05）：是前列腺素F2α衍生物，它生物活性比天然PG强20倍左右，克服了许多天然PG副作用；对子宫平滑肌有较强收缩作用。用1mgPG05在第三产程阴道或直肠给药。卡前列腺甲酯含片：当胎儿娩出后，产妇舌下含服。产后出血专题培训材料第36页组别例数第3产程时间(min)产后2小时出血量(ml)试验组阴道给药组1307.7±3.4146.4±66.0直肠给药组1308.4±3.3134.2±43.7对照组肌内注射组5012.5±3.4267.9±69.6静脉注射组509.8±3.9210.6±61.3卡孕栓第3产程时间及产后2小时出血量（x±s）1994.6-1995.9产后出血专题培训材料第37页各组第三产程时间及产后2小时出血量（x±s）组别例数第三产程时间（min）产后2小时出血量（ml）口含片组（1）307.5±1.9107.3±27.6直肠栓剂组（2）307.7±2.0121.1±26.5缩宫素组（3）3012.1±3.8209.1±54.0（1）与（2）相比，P>0.05（1）与（3）相比，P<0.01（2）与（3）相比，P<0.01

1999.1~1999.12产后出血专题培训材料第38页

4.早吸吮和乳头刺激胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头30分钟当哺乳或刺激乳头时候，这种强效刺激原因，可反射性兴奋下丘脑神经核而促使垂体后叶Oxytocin释放；从而缩短第三产程、降低产后出血量及产后出血发生率；Oxytocin又能使乳腺肌上皮细胞收缩而促进乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。产后出血专题培训材料第39页4.早吸吮和乳头刺激

据对1992年8月至1992年12月在辽宁省彰武县正常分娩、非高危妊娠300例产妇进行产后出血前瞻性研究。其中200例为试验组，当胎儿前肩娩出后刺激双侧乳头以增强子宫收缩；另选条件相同100例产妇为对照，不作任何干预，对比第三产程时间及产后2小时和产后24小时出血量结果证实：胎儿前肩娩出后刺激乳头能降低产后出血发生率，对照组产后出血发生率为20%，刺激乳头组产后出血率仅为10.51%，二组差异显著，P<0.05。产后出血专题培训材料第40页5.补充钙剂机理：子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它由钙激活，从而造成肌凝蛋白和肌纤蛋白结合。方法：在使用宫缩剂同时可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。产后出血专题培训材料第41页6.一氧化氮合酶（NOS）抑制剂

机理：

NO是血管舒张因子，NO和NOS增高与子宫平滑肌收缩弛缓呈正相关方法：

地塞米松10mgiv产后出血专题培训材料第42页七、处理（

management

）治疗标准：1.补充血容量及纠正休克2.阻止出血3.预防感染治疗方法：产后出血专题培训材料第43页（一）补充血容量及纠正休克保持静脉通路补充新鲜血补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐依据中心静脉压进行补液应用调整血管担心度药品：多巴胺纠正酸中毒产后出血专题培训材料第44页（二）阻止出血方法

针对出血原因：1.子宫收缩乏力：

2.胎盘原因：3.软产道损伤：4.凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：产后出血专题培训材料第45页1.子宫收缩乏力

手法按摩子宫

应用宫缩剂

宫腔填塞纱布血管结扎术

纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞

子宫切除产后出血专题培训材料第46页（1）手法按摩子宫产后出血专题培训材料第47页（2）宫缩剂不一样路径给缩宫素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宫体im麦角新碱和缩宫素联合应用：宫体im前列腺素应用：PG05（肛塞、阴道、口含米索前列醇产后出血专题培训材料第48页

宫腔纱布填塞术（3）产后出血专题培训材料第49页（4）血管结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术髂内动脉结扎术产后出血专题培训材料第50页

盆腔血管结扎术

产后出血专题培训材料第51页

子宫动脉上行支缝扎术

产后出血专题培训材料第52页

髂内动脉结扎术产后出血专题培训材料第53页（5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物蛋白胶）机理：模拟人体本身凝血反应最终阶段而起作用一个当代生物产品，当各成份混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在ⅩⅢ因子、Ca2+作用下聚集形成稳定纤维蛋白多聚体作用：生物止血、封闭组织创面方法：快速喷注入宫腔，并将喷有FG湿纱布快速填塞宫腔产后出血专题培训材料第54页（6）选择性血管造影栓塞术

选择性血管造影栓塞术为介入治疗高新技术，代替了传统开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），能够防止开腹手术创伤保留再生育能力丧失，保留了生育功效及子宫内分泌功效，还能降低孕产妇因为输血所造成经济负担，同时还含有微创、快速、安全、高效和并发症少等优点是近年来治疗产后大出血一个较为理想新方法。产后出血专题培训材料第55页定义应用导管等器材在血管内实施一系列治疗办法，如药品灌注、血管栓塞等从而对疾病进行治疗一个方法。Seldinger于1953年所创建经皮血管穿刺技术是当代血管性介入诊疗技术基石。产后出血专题培训材料第56页

适应证各种原因致子宫出血经保守治疗无效者各种原因引发难治性产后出血妇科恶性肿瘤所致出血及放疗后并发出血宫颈妊娠所致妊娠病灶出血妇科手术后出血、外伤出血产后出血专题培训材料第57页禁忌证

穿刺部位感染严重凝血机制异常妇科急、慢性炎症未能控制心、肝、肾等主要器官严重功效障碍恶性肿瘤全身转移等产后出血专题培训材料第58页术式经皮双髂内动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术经皮双子宫动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术经皮双卵巢动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术产后出血专题培训材料第59页栓塞剂种类短效栓塞剂：在48小时内吸收，如自体凝血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。中效栓塞剂：在48小时-1个月内吸收，如明胶海绵等。长期有效栓塞剂：在1个月以上吸收，如聚乙烯醇、不锈钢圈、碘油乳剂等。产后出血专题培训材料第60页经皮子宫动脉造影产后出血专题培训材料第61页经皮双子宫动脉动脉栓塞产后出血专题培训材料第62页经皮双子宫动脉动脉栓塞产后出血专题培训材料第63页产后出血专题培训材料第64页（7）子宫切除

子宫次全切除子宫全切除子宫次切子宫全切产后出血专题培训材料第65页2.胎盘原因

若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带帮助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘胎盘胎膜残留，清宫胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘胎盘植入，切除子宫产后出血专题培训材料第66页3.软产道损伤及时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤产后出血专题培训材料第67页4.凝血机制障碍妊娠早期：人工流产妊娠中、晚期：主动治疗祛除病因分娩期：1.针对病因治疗：成份输血2.补充凝血因子：输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原3.主动止血：宫缩剂介入子宫切除

产后出血专题培训材料第68页5.剖宫产术中大出血处理按摩子宫宫缩剂子宫局部缝扎止血纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）宫腔填塞纱布血管结扎子宫切除产后出血专题培训材料第69页（1）子宫局部缝扎止血子宫浆肌层缝合术子宫粘肌层缝合术