冠心病的介绍

冠心病的介绍第1页/共84页2动脉硬化病因多因素、易患因素年龄、性别40岁以上中、老年人及男性多见，女性于绝经期后发病迅速增多。高脂血症氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白↑血压吸烟糖尿病和糖耐量异常第2页/共84页3发病机制有多种学说脂质浸润学说血小板聚集和血栓形成学说单克隆学说损伤反应学说

第3页/共84页4动脉粥样硬化发病机理AS的确切机制尚未完全阐明，近年来认为多种危险因素↓

内皮功能紊乱(炎症的启动因子)↓

OX-LDL浸润→形成泡沫细胞(关键环节)↓

细胞因子、炎性介质、生物酶及平滑肌细胞增值迁移↓导致动脉壁炎症第4页/共84页5正常的动脉血管内皮动脉壁的结构单核细胞内皮细胞内膜内膜基底巨噬细胞平滑肌细胞第5页/共84页6动脉粥样硬化斑块的结构IntimaLumenFibrouscapLipidcoreMediaTlymphocyteMacrophagefoamcell(tissuefactor+)“Activated”intimalSMCNormalmedialSMC第6页/共84页7病理大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维斑块、复合病变3类变化第7页/共84页8分期和分类无症状期或称隐匿期缺血期坏死期纤维化期第8页/共84页9治疗一般防治治疗合理饮食，适当体力活动药物治疗扩血管药物调整血脂药物抗血小板药物溶血栓和抗凝药物介入和外科手术治疗第9页/共84页10冠心病概念

冠状动脉固定性（动脉粥样化硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，发生冠状循环障碍，引起心肌氧供销需之间失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病CHD的主要原因为冠状动脉粥样硬化第10页/共84页11冠心病的临床分型

无症状性心肌缺血无症状；ECG、静/动态：缺血性改变(ST段压低,T波减低、变平、倒置)

心绞痛发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血心肌梗死缺血性心肌病型心力衰竭+各种心律失常猝死型原发心脏聚停而死亡第11页/共84页12冠状动脉解剖第12页/共84页13心绞痛(AnginaPectoris)

稳定型心绞痛发病机制氧供与需求失衡，从而导致心肌暂时性缺血缺氧，即产生心绞痛心肌氧耗心肌张力、心肌收缩强度、心率心率×收缩压第13页/共84页14发病机理冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良)心肌血供需失衡心肌急剧短暂缺血缺氧心肌内代谢产物增多刺激心脏神经经脊髓传至大脑心前区和相关脊神经分布区域剧痛第14页/共84页15临床表现症状胸痛部位--胸骨中上段性质--压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感诱发因素--体力活动.情绪激动当时持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周缓解方式--停止活动.含服硝酸甘油放散--左肩.左臂内侧.颈肩.下颌第15页/共84页16体征

平时无异常体征发作时心率快.血压高.焦虑不安.皮肤冷.出汗心尖部收缩期杂音奔马律交替脉

第16页/共84页17辅助检查心脏X线检查

多无异常发现或有心脏增大第17页/共84页18心电图检查

静息心电图:多为正常,或有陈旧心梗.室内阻止和ST-T异常第18页/共84页19心电图检查发作时心电图:ST段压低>0.1毫伏，T波倒置或直立(平时倒置)第19页/共84页20心电图检查负荷心电图平板、二阶梯运动试验出现ST改变为阳性动态心电图纪录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化第20页/共84页21冠状动脉造影第21页/共84页22左前降支狭窄 左前降支正常第22页/共84页23诊断与鉴别诊断冠心病易患因素典型胸痛表现心电图改变冠状动脉造影第23页/共84页24鉴别诊断急性心梗胸痛更剧烈,时间长(数小时),伴休克.心律失常ST抬高及异常Q波,酶学改变肋间神经痛及肋软骨炎持续性刺痛,体位变动加剧,局部压痛心脏神经官能症左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛,喜深呼吸,可活动,硝酸甘油见效时间长非冠心病心绞痛主狭、主闭、肥厚型心肌病等心外疾病反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病第24页/共84页25预后病变程度,部位,侧枝循环,心功能,心律失常,治疗方法选择缓解--单支轻型病变,治疗及时得当,侧枝循环建立持续--多支病变或单支严重病变,治疗不当,发展快,侧枝循环建立差加重--多支严重病变或主支严重病变,治疗不当,多发展为心梗平均寿命约为10年,年死亡率高达30%第25页/共84页26治疗治疗原则改善冠脉供血减轻心肌耗氧治疗动脉硬化发作时的治疗休息药物:硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;1-2分起效消心痛5-10毫克舌下含服,2-5分起效亚硝酸异戊酯:0.2毫升吸入第26页/共84页27缓解期的治疗休息,避免诱因药物:硝酸酯类--消心痛

-阻滞剂甘油--心得安.美托洛尔.阿替洛尔钙阻滞剂--异搏定.心痛定冠脉扩张剂--双嘧达莫,安茶碱,ATP其他治疗:中药.低右静滴.高压氧第27页/共84页28外科冠脉搭桥(CABG)第28页/共84页29经皮腔内冠脉成型术(PTCA)

PTCA术前 PTCA PTCA术后第29页/共84页30经皮腔内冠脉支架术(Stent)

术前 PTCA预扩张 支架置入术后第30页/共84页31不稳定型心绞痛发病机制不稳定粥样斑块继发病理改变斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性心绞痛第31页/共84页32CharacteristicsofUnstableandStablePlaqueThin

fibrouscapInflammatory

cellsFew

SMCsEroded

endotheliumActivated

macrophagesThick

fibrouscapLackof

inflammatory

cellsFoamcellsIntact

endotheliumMore

SMCsUnstableStable第32页/共84页33临床表现原为稳定型心绞痛，在1个月内发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。UA与NSTEMI均属非ST段抬高的ACS，两者主要根据血中心肌坏死标记物区别第33页/共84页34UA危险度分层组别心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1mm＜20min正常中危险组A：1月内出现的静息心绞痛，48h内无发作B：梗死后心绞痛＞1mm＜20min正常或轻度升高高危险组A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛＞1mm＞20min升高第34页/共84页35UA近、远期预后影响因素心室功能最强独立危险因素冠状动脉病变部位和范围年龄合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、脑血管病或恶性肿瘤等第35页/共84页36UA药物治疗一般内科治疗急性期卧床休息1-3天、吸O2、持续心电监护药物治疗抗血小板急性期阿司匹林150-300mg/d，3天后

50-150mg/d；或氯吡格雷替代抗凝血酶治疗中危、高危肝素或低分子肝素硝酸酯口服→静脉β-B钙拮抗剂变异性心绞痛溶栓治疗不主张介入和外科手术治疗

第36页/共84页37重点心绞痛胸痛的临床特点心绞痛发作时的心电图表现心绞痛的分型心绞痛治疗方法(发作时.缓解期)第37页/共84页38急性心肌梗塞(AcuteMyocardialInfarction)第38页/共84页39发病机制冠脉粥样硬化管腔内血栓形成.斑块破溃.内膜下出血.持续痉挛冠脉供血急剧减少或中断心肌严重持续缺血(>1小时)心肌缺血性坏死心前区剧痛、心律失常、心衰、休克心电图演变、心肌酶升高诱因第39页/共84页40病理冠状动脉病变病变血管多为1支,也可为2-4支.管腔狭窄至少75%闭塞血管与梗塞部位关系:

左前降支--前壁.前间壁

左回旋支--高侧壁.下壁(左优势}

右冠脉--下壁(右优势).右室

左主干--广泛前壁第40页/共84页41病理心肌病变冠脉闭塞--相关区域少数坏死(20-30min)--多数坏死(1-2h)--肌溶灶--肉芽组织形成--纤维化(1-2w)--瘢痕愈合(6-8w)心室壁全层坏死:透壁性心梗--心电图Q波心室壁内层或局灶性坏死:非透壁性心梗.心内膜下心梗--心电图无Q波坏死心肌局限性向外膨出:室壁瘤--ST持续抬高第41页/共84页42

前间壁透壁性心梗后壁透壁性心梗第42页/共84页43病理生理左室收缩舒张功能障碍

收缩力和顺应性下降.收缩不协调舒张末压.收缩和舒张末期容量增加心排血量下降.心率增快.心脏扩大心力衰竭(泵衰竭).心源性休克第43页/共84页44泵衰竭的Killip分级

I级无明显心衰

II级左心衰

III级肺水肿

IV心源性休克

第44页/共84页45临床表现梗塞先兆乏力.胸闷.气急.烦躁初发性心绞痛.恶化型心绞痛.变异性心绞痛原有心绞痛加重:频繁.剧烈.持久伴恶心.呕吐.心率失常.血压变化

第45页/共84页46临床表现症状疼痛:重--伴烦躁.出汗.濒死感;长--数小时至数天;不缓解全身症状:发热.心动过速.WBC增高.血沉增快胃肠道症状:恶心.呕吐.腹胀心律失常(75-95%):室早.室速.室颤.传导阻滞低血压和休克(20%):低血压(<80mmHg)+外周循环不良=休克(数小时至1周)心衰(30-50%):急性左心衰或右心衰第46页/共84页47体征心脏大心率快或慢心音弱奔马律摩擦音血压低

第47页/共84页48辅助检查心电图特征性改变:坏死--病理Q波.损伤--ST抬高.缺血--T波倒置第48页/共84页49心电图特征性改变:坏死--病理Q波.损伤--ST抬高.缺血--T波倒置第49页/共84页50心电图特征性改变:坏死--病理Q波.损伤--ST抬高.缺血--T波倒置第50页/共84页51心电图动态性改变与分期:超急性期--T波高尖(数十分至数小时)急性期--ST抬高呈单项曲线(数小时).病理Q波.R波降低(1-2天)亚急性期--ST回降.T波平坦或倒置(数日至两周)慢性期--T波对称倒置,多永久存在

第51页/共84页52心电图动态性改变第52页/共84页53心电图动态性改变超急性期(T波高尖)急性期(ST抬高.病理Q波)亚急性期(ST回降.T波倒置)

4h6h9h20h4d第53页/共84页54心电图心梗的定位 IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8前间壁 +++前壁

+++前侧壁

+++广泛前壁

++++下壁 -++-+下间壁 -++-++++下侧壁 -++-+ +++高侧壁 +--+-正后壁 ++第54页/共84页55心梗的定位

前间壁侧壁 前侧壁 间隔穿透性心内膜下

心外膜下下壁下侧壁 前壁正后壁第55页/共84页56心电图心梗的定位急性下壁心梗急性广泛前壁心梗第56页/共84页57冠状动脉造影右冠脉完全闭塞左旋支完全闭塞第57页/共84页58实验室检查

白细胞,血沉:白细胞24-48小时后升高,可达1-2万;血沉增快 酶 开始升高时间高峰时间 持续时间敏感度

CPK 5-8小时24小时 3-4天97% GOT 8-12小时24-48小时3-6天 96% LDH 8-10小时48-72小时1-2周 86%*CPK-MB和LDH1诊断特异性最高第58页/共84页59实验室检查AMI的血清心肌标记物及其检测时间-----------------------------------------------------------------

项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST*cTnlcTnT-----------------------------------------------------------------------------出现时间(h)1～22～42～463～46～12100%敏感4～88～128～128～12时间(h)峰值时间(h)4～810～2410～242410～2434～48持续时间(h)0.5～15～105～143～42～43～5-----------------------------------------------------------------

注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST，ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。第59页/共84页60诊断与鉴别诊断必须具备以下三条中的两条缺血性胸痛临床病史心电图动态的演变过程心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变第60页/共84页61鉴别诊断心绞痛第61页/共84页62鉴别诊断急性心包炎症状:疼痛+发热+心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛心电图:ST提高但弓背向下;除aVR其余导联均抬高;无异常Q波酶学:无酶学改变第62页/共84页63鉴别诊断急性肺动脉拴塞症状:疼痛+咯血+呼吸困难+体循环淤血表现心电图:可有下壁和前间壁心梗表现,但I导深S和QIII、TIII现象酶学:GOT可轻度升高第63页/共84页64鉴别诊断夹层主动脉瘤症状:疼痛剧烈+腹部背部放散痛+上肢血压差别+偏瘫心电图:多无明显改变酶学:可升高,但不符合酶峰曲线超声心动图、CT、核磁共振:有诊断价值第64页/共84页65并发症乳头肌功能失调或断裂:发生率50%.二尖瓣功能失调或断裂心脏破裂:多1周内出现.游离壁--心包填塞.死亡;室间隔--SM.心衰休克血管拴塞:发生率1-6%.左室血栓脱落--体循环;右室..下肢血栓--肺循环室壁瘤:发生率5-20%.ST持续抬高不降;X线.心动图局部膨出梗塞后综合症:发生率10%.数周至数月.心包炎.胸膜炎.肺炎--发热胸痛第65页/共84页66治疗原则保护和维持心功能挽救濒死心肌缩小缺血范围及时处理心率失常.和泵衰防治猝死和并发症第66页/共84页67治疗一.一般治疗休息:安静.镇静.卧床一周吸氧:间断或持续严密监护:心电.血压.呼吸.血液动力学周到护理:饮食.排便.康复疗法第67页/共84页68二.解除疼痛度冷丁50-100mg肌注;吗啡5-10mg皮下注射含服硝酸脂类,或持续静滴心肌再灌注疗法第68页/共84页69三.再灌注疗法溶拴适应证两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv)或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析)起病时间＜12h年龄＜75岁(ACC/AHA指南列为I类适应证)前壁心肌梗死、低血压(收缩压＜100mmHg)或心率增快＞100次/分）患者治疗意义更大第69页/共84页70禁忌证及注意事项既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（2-4周）活动性内脏出血(月经除外)可疑主动脉夹层入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史近期（2-4周）创伤史、外科手术史、不能压迫部位大血管穿刺、曾使用链激酶或对其过敏的患者妊娠活动性消化性溃疡正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比率INR2-3]，已知的出血倾向第70页/共84页71尿激酶150万U左右于30分钟内静脉滴注，肝素皮下注射7500–10000u，q12h，或低分子量肝素皮下注射，BID链激酶或重组链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶拴后冠脉血流再通指标胸痛迅速缓解(2小时内)ST段迅速回降(2小时内>50%)再灌注心律失常(2小时内.室早.室速)CPK酶峰提前(14小时内)第71页/共84页72经皮腔内冠脉成型术(PTCA)

急性前壁心梗前降支中段完全闭塞PTCA后30%残余狭窄第72页/共84页73PTCA急性正后壁心梗左旋支中段完全闭塞PTCA后30%残余狭窄第73页/共84页74四.抗心律失常室早或室速--利多卡因

室颤--非同步直流电去颤(300瓦)

缓慢心律失常--阿托品.异丙肾.起搏器(临时)

室上性快速心律失常--洋地黄.易搏定.电复律五.控制休克

扩容

升压

扩血管

纠酸第74页/共84页75六.治疗心衰减轻心脏负荷扩容:利尿剂(右心梗塞慎用)非洋地黄来正性肌力药物,慎用洋地黄扩血管:硝酸甘油,硝普钠第75页/共84页76七.其他疗法

阻滞剂早期应